新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償研究

中國(guó)水利水電第十三工程局醫(yī)院 劉陽(yáng)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是由政府部門組織進(jìn)行，農(nóng)村居民自愿加入，通過個(gè)人、集體與政府的多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。近年來，隨著新農(nóng)合制度的進(jìn)一步完善，全國(guó)各地從大病統(tǒng)籌出發(fā)，探索并實(shí)施重大疾病補(bǔ)償措施，以幫助參合人減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償政策作為我國(guó)的一項(xiàng)惠民政策，不僅可以有效幫助農(nóng)民解決看病難、看病貴的問題，而且有助于維護(hù)社會(huì)和諧安定。但是現(xiàn)階段的新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償政策在實(shí)施中還存在諸多問題，為此，我國(guó)新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償還需要在實(shí)踐中進(jìn)一步完善。

一、新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償存在的問題

(一)新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償政策全國(guó)不統(tǒng)一

由于我國(guó)的新農(nóng)合政策市以縣級(jí)統(tǒng)籌為主的，所以不同地區(qū)的新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償政策存在較大差別?？h級(jí)統(tǒng)籌模式增加了我國(guó)新農(nóng)合基金的監(jiān)管難度，使得醫(yī)療基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力更差，而且也影響了參合農(nóng)民的就醫(yī)效率。比如，不同地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異使得其縣級(jí)財(cái)政與農(nóng)民收入水平的差異，進(jìn)而導(dǎo)致各地農(nóng)村的患病率不同，進(jìn)而導(dǎo)致有些地區(qū)的新農(nóng)合基金年年有剩余，而另外一些地區(qū)的新農(nóng)合基金則年年虧空，形成了新農(nóng)合基金“貧富不均衡”的現(xiàn)象。為此，各地在制定統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)新農(nóng)合補(bǔ)償政策或者重大疾病補(bǔ)償政策時(shí)就會(huì)受到新農(nóng)合基金結(jié)余或者虧空的影響，最終造成補(bǔ)償政策的不一致。

(二)新農(nóng)合與商業(yè)保險(xiǎn)合作具有風(fēng)險(xiǎn)性

由于商業(yè)保險(xiǎn)是以營(yíng)利為目的，使得新農(nóng)合基金安全存在較大風(fēng)險(xiǎn)性。首先，目前全國(guó)各地區(qū)都根據(jù)自身的實(shí)際情況不斷探索和完善與商業(yè)保險(xiǎn)的合作模式，但是，無論哪種合作形式，由于缺乏相關(guān)的制度保護(hù)，商業(yè)保險(xiǎn)工作不僅作為受托方與政府部門簽訂了委托協(xié)議，而且與參合農(nóng)民建立合同關(guān)系，三者之間模糊的法律關(guān)系，在很大程度上增加了商業(yè)保險(xiǎn)參與的風(fēng)險(xiǎn)性，而且，在我國(guó)保險(xiǎn)公司與新農(nóng)合的合作還沒有得到法律、稅收等政策法規(guī)的支持。

其次，由于宣傳和溝通不到位，部分地區(qū)的政府和農(nóng)民片面地認(rèn)為保險(xiǎn)公司是單純以營(yíng)利為目的，為此，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司與新農(nóng)合的合作存在較大的爭(zhēng)議，加之，很多地區(qū)的政府希望商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)大部分的工作與經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，或者完全由保險(xiǎn)公司承擔(dān)醫(yī)療基金的虧損風(fēng)險(xiǎn)；這些因素最終導(dǎo)致新農(nóng)合與商業(yè)保險(xiǎn)的合作可行性和合作模式方面的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一。

二、完善新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償?shù)膶?duì)策

為了進(jìn)一步完善新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償政策，筆者從以下幾方面進(jìn)行簡(jiǎn)要論述。

(一)明確重大疾病補(bǔ)償范圍

重大疾病補(bǔ)償政策的目的是為了幫助農(nóng)民解決由于重大疾病帶來的高額醫(yī)療費(fèi)用，為此，我國(guó)必須首先對(duì)重大疾病的補(bǔ)償范圍進(jìn)行明確規(guī)定，盡量減少常見、多發(fā)且醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較少的病種，將確有需要的重大疾病納入其中，充分體現(xiàn)重大疾病補(bǔ)償原則，提高參合農(nóng)民的實(shí)際收益率。與此同時(shí)，我國(guó)還必須為重大疾病患者提供多重保障，以不斷減輕農(nóng)民的看病壓力，比如，新農(nóng)合可以與國(guó)家慈善部門相互溝通和協(xié)調(diào)，并通過提供患者病例信息等途徑為參合農(nóng)民爭(zhēng)取更多的補(bǔ)償資金，緩解參合農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

(二)提高新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償效率

為了提高新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償效率，我國(guó)必須簡(jiǎn)化重大疾病的報(bào)銷手續(xù)，以節(jié)約報(bào)銷成本。為此，新農(nóng)合相關(guān)管理部門必須與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間建立良好的合作、溝通關(guān)系，借助互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)信息資源共享，對(duì)參合農(nóng)民已經(jīng)遞交的認(rèn)證材料不再要求其遞交雙份。新農(nóng)合管理部門可以保存一定的紙質(zhì)檔案并給予商業(yè)保險(xiǎn)公司查閱的權(quán)利，相對(duì)應(yīng)的，商業(yè)保險(xiǎn)公司也必須與新農(nóng)合管理部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資源共享，以不斷減少信息資源的管理成本，并且盡量實(shí)現(xiàn)重大疾病的現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算報(bào)銷，讓重大疾病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技能實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司與新農(nóng)合的雙重報(bào)銷，提高報(bào)銷效率，也提高老百姓對(duì)新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償?shù)臐M意度。

(三)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理

新農(nóng)合基金的安全關(guān)系到民生問題，為此相關(guān)部門必須加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合資金的監(jiān)督管理工作，不斷探索與商業(yè)保險(xiǎn)合作的新模式。對(duì)新農(nóng)合管理部門來說，必須建立專項(xiàng)檢查制度，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)督管理，并且通過承辦服務(wù)推出制度和服務(wù)質(zhì)量考核制度等定期對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)行檢查和公示，以確保新農(nóng)合基金的公開性和安全性。比如，保險(xiǎn)監(jiān)管部門要做好商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的從業(yè)資格審核，對(duì)其重大疾病補(bǔ)償能力進(jìn)行監(jiān)督；審計(jì)部門要對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的內(nèi)部財(cái)務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)等等。

三、結(jié)束語(yǔ)

新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償制度的實(shí)施正處于探索階段，在病種范圍確定、補(bǔ)償效率、基金安全等方面都存在一定的問題，為此，我們?cè)诔浞终J(rèn)識(shí)到新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償制度社會(huì)價(jià)值的基礎(chǔ)上，必須不斷完善相應(yīng)的規(guī)章制度，進(jìn)一步明確重大疾病的補(bǔ)償范圍，加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合基金的監(jiān)督管理工作，以充分發(fā)揮新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償政策的社會(huì)公益性，減輕參合人沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)社會(huì)大眾對(duì)新農(nóng)合政策的支持。

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