食管癌術(shù)后乳糜胸的診斷與防治

汪景鋒

河南許昌市中醫(yī)院 許昌 461000

乳糜胸是食管癌手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如不及時(shí)正確處理，可危及患者生命。2006 －06—2014 －10 我院發(fā)生食管癌術(shù)后乳糜胸15例，現(xiàn)對(duì)患者的臨床診治資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男10例，女5例;年齡46～75歲，平均58歲。其中頸部吻合6例，胸腔吻合9例(胸頂吻合4例、弓后上2例、弓下吻合3例)。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)標(biāo)準(zhǔn)［1］均為T4N1M0 期以下的患者。

1.2 治療

1.2.1 非手術(shù)治療 本組8例，首先穩(wěn)定生命體征和水電解質(zhì)及酸堿平衡。禁食水，TPN 支持，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素和質(zhì)子泵抑制劑。3 d 后進(jìn)含中鏈甘油三酯流質(zhì)飲食。對(duì)引流量持續(xù)在500 mL 左右者，保持引流管通暢，持續(xù)低壓吸引(－10.0 cm H2O)，鼓勵(lì)或刺激患者咳嗽，充分張肺，促使臟壁胸膜粘連，封閉胸膜腔?？捎没刍蛩沫h(huán)素交替胸管注入夾閉1～2 h 后開(kāi)放。

1.2.2 手術(shù)治療 本組7例。(1)手術(shù)適應(yīng)證:胸管引流量達(dá)1 500 mL/d持續(xù)2 d，或1 000 mL / d，持續(xù)3 d，或500 mL / d 持續(xù)7 d。(2)手術(shù)方法:術(shù)前2 h 經(jīng)胃管注入橄欖油200 mL。經(jīng)原切口進(jìn)胸，術(shù)中能找到瘺口則在其上下方縫扎，若找不到瘺口則在膈肌上低位縫扎胸導(dǎo)管，此外可加胸膜機(jī)械閉鎖或胸膜切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組15 病例經(jīng)保守或手術(shù)治療后均痊愈順利出院。

3 討論

乳糜胸是指胸導(dǎo)管及其屬支破裂后乳糜液(淋巴液)漏入胸腔內(nèi)積聚形成。其富含酯類、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和淋巴細(xì)胞等，具有抗菌性。24 h 胸導(dǎo)管流量1 440～2 400 mL，壓力10～28 cm H2O，因此胸導(dǎo)管一旦破裂，胸腔大量積聚乳糜液壓迫肺組織導(dǎo)致呼吸困難，免疫低下，凝血障礙，營(yíng)養(yǎng)不良，循環(huán)衰竭等危及生命。近年來(lái)隨食管癌手術(shù)量增加，乳糜胸發(fā)生率也隨之逐年上升，危害極大［2］，應(yīng)引起足夠重視。乳糜胸尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們認(rèn)為食管癌術(shù)后3 d 胸腔引流液(淡紅色、淡黃色或清亮)量不減少，反而增加，尤其是飲食后引流量迅速增加伴有呼吸困難、表情淡漠、體差、乏力、尿少、口渴、饑餓、皮膚干燥、眼窩凹陷、心率快、血壓低等全身衰竭者應(yīng)考慮此病。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)不升，血紅蛋白下降。胸腔引流液經(jīng)靜置后分三層，上層油樣，中層透明，下層組織細(xì)胞殘?jiān)鼧痈淖?。三酰甘油?00 mg/100 mL，膽固醇/三酰甘油＜1。蘇丹Ⅲ染色或橘紅色可確立診斷［3］。

因胸導(dǎo)管解剖變異大，第8 胸椎以上為雙根或多根，全長(zhǎng)36～45 cm，直徑2～4 mm，始于乳糜池經(jīng)右胸轉(zhuǎn)至左胸終于鎖骨上，跨度長(zhǎng)，與食管的關(guān)系密切，極少數(shù)呈網(wǎng)狀包繞食管后壁，故食管癌手術(shù)時(shí)容易損傷胸導(dǎo)管。尤其是癌腫外侵明顯，胸導(dǎo)管受侵時(shí)更易損傷胸導(dǎo)管。同時(shí)因開(kāi)胸術(shù)后胸腔負(fù)壓消失，胸導(dǎo)管虹吸作用消失，而乳糜液又為無(wú)色透明液體，故手術(shù)中損傷胸導(dǎo)管不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此食管癌手術(shù)中可疑有胸導(dǎo)管損傷破裂者，提倡預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管，預(yù)防性術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后任何不良后果［3］。只要食管癌手術(shù)中足夠重視，乳糜胸是可以預(yù)防的。預(yù)防的關(guān)鍵是手術(shù)醫(yī)師具備豐富的解剖基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)及三維立體概念，辨清楚胸導(dǎo)管聯(lián)屬關(guān)系，熟悉胸導(dǎo)管走行路線，仔細(xì)輕柔操作，盡量多用電刀分離，慎解剖單純胸導(dǎo)管。因胸導(dǎo)管不像血管，其壁纖薄而脆弱，透明而萎縮。所以結(jié)扎胸導(dǎo)管也不要解剖游離胸導(dǎo)管，尤其是不要剪開(kāi)覆蓋其上的胸膜。我們體會(huì)是用10絲線在膈肌上至第8 胸椎水平位(第8 胸椎水平位以下胸導(dǎo)管多為單根)與膈裂孔之間用小彎分離鉗緊貼胸椎體前緣，將胸主動(dòng)脈與奇靜脈間的胸導(dǎo)管及其周圍所有組織分離集束結(jié)扎，松緊適度，切勿過(guò)度牽拉，以免撕裂胸導(dǎo)管。同時(shí)本病一經(jīng)確診，需積極治療。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:291.

［2］杜賈軍. 胸外科并發(fā)癥學(xué)［M］. 北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2003:226.

［3］胡盛壽. 心胸外科學(xué)高級(jí)教程［M］. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:313 －314.