李順民
河南安陽市第二人民醫(yī)院 安陽 455000
隨著我國人口逐漸老年化,老年急性膽囊炎的發(fā)病率亦逐年上升,其中約30%的患為急性壞疽性膽囊炎[1]。因病情重,進展快,合并癥多、手術(shù)耐受力差等,預(yù)后欠佳。2009 -01—2014 -06,我院共收治58例老年急性壞疽性膽囊炎患者,現(xiàn)對其的臨床治療資料進行回顧性分析,報告如下。
1.1 一般資料 本組58例患者中,男26例,女32例;年齡60~81歲,平均71.82歲。均有不同程度右上腹疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)燒、白細胞及中性粒細胞升高。發(fā)病至就診時間:10~84 h,其中<24 h 20例。經(jīng)彩超或CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診,其中伴膽囊結(jié)石51例(其中同時有膽總管結(jié)石8例),非結(jié)石性膽囊炎7例。并發(fā)局限性腹膜炎9例,彌漫性腹膜炎3例,黃疸、急性化膿性膽管炎3例(均發(fā)生于有膽總管結(jié)石者)。肝功能異常者(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶不同程度升高)10例。合并內(nèi)科疾病37例,其中高血壓病、冠心病14例,糖尿病12例,慢性阻塞性肺部疾病8例,肝硬化、胰腺炎、胃潰瘍各1例。術(shù)后病理檢查診斷為急性壞疽性膽囊炎。
1.2 治療方法 (1)術(shù)前準備:術(shù)前完善各項常規(guī)檢查,給予抗感染及維持水、電解質(zhì)平衡治療。腹痛劇烈者輔以解痙治療。對合并高血壓、冠心病、糖尿病等患者,術(shù)前積極改善心功能,穩(wěn)定血壓、血糖。對休克、貧血等患者給予抗休克、糾正貧血治療。(2)手術(shù)方式:本組58例中行膽囊切除術(shù)48例(其中同時行膽總管探查T 管引流術(shù)8例),膽囊大部切除術(shù)8例,膽囊造瘺術(shù)2例。
58例中治愈53例(91.38%),死亡5例(8.62%)。死亡原因:3例腹腔感染、敗血癥、感染性休克,均為膽囊穿孔并彌漫性腹膜炎患者。1例死于肺部感染,1例死于心肌梗塞。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例(13.80%),其中腹腔膿腫3例,切口感染裂開3例,粘連性腸梗阻2例,均經(jīng)對癥處理后痊愈。
3.1 老年急性壞疽性膽囊炎的特點 (1)臨床表現(xiàn)不典型:患者器官功能減退、應(yīng)激反應(yīng)遲鈍而臨床癥狀不典型。如寒戰(zhàn)、高燒、劇烈腹痛癥狀不明顯,部分患者由于腹肌萎縮,腹壁肌力弱、皮下脂肪多,出現(xiàn)腹膜炎時反應(yīng)性腹肌強直等體征輕,臨床表現(xiàn)比實際病理變化輕微,可致誤診漏診。(2)穿孔發(fā)生率高:膽囊的血供來源于肝右動脈的分支膽囊動脈,無其他側(cè)支循環(huán)及交通支。膽囊發(fā)生炎癥和腫大,導(dǎo)致膽囊壁的張力增高和動脈管壁受壓,使膽囊缺血壞疽、穿孔[2]。老年性的動脈硬化性改變亦可以累及膽囊血管,局部組織的供血較差,加之急性膽囊炎時,膽囊小動脈均有不同程度梗塞,影響膽囊血供,膽囊易出現(xiàn)壞疽、穿孔。因此,老年急性膽囊炎出現(xiàn)下列情況應(yīng)高度懷疑為壞疽性膽囊炎或已穿孔:①右上腹持續(xù)性疼痛>6 h 不能緩解,或疼痛突然減輕,但很快出現(xiàn)全腹疼痛者。②右上腹可觸及腫大膽囊或包塊及腹膜刺激征明顯者。③白細胞>20 ×109/L,體溫>39 ℃,較早出現(xiàn)彌漫性腹膜炎或感染性休克者。④自覺臨床表現(xiàn)輕,但全身中毒癥狀嚴重者。⑤彩超檢查提示膽囊急性炎癥伴腹腔積液者。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)一項或多項,應(yīng)迅速明確診斷并積極手術(shù)治療。(3)病情重、變化快,并存內(nèi)科病多:老年患者大多并存心血管疾病和糖尿病,更易引起壞疽性膽囊炎[3]。本組有內(nèi)科并存病者37例(63.79%),且5例死亡病例均為有并發(fā)癥的患者。(4)手術(shù)難度大:急性壞疽性膽囊炎往往其肝門部、膽囊三角、肝十二指腸韌帶充血、水腫、滲出、化膿,粘連廣泛,手術(shù)時極易造成醫(yī)源性損傷。
3.2 手術(shù)治療方式 根據(jù)老年人免疫功能低下、機體反應(yīng)差、臨床表現(xiàn)輕、病理改變重等特點,對確診為急性膽囊炎的老年患者,不論病程早晚,應(yīng)爭取早期手術(shù),以防止膽囊穿孔。即便是已出現(xiàn)感染性休克也不是手術(shù)的禁忌,反而切除壞疽或做膽囊造瘺術(shù)后可使病情緩解。并遵循力求“簡單、安全、快速、有效”的原則。(1)膽囊切除術(shù):為常用手術(shù)方式,對全身情況較好,局部解剖較清的患者,盡量行膽囊切除術(shù),如有膽總管結(jié)石應(yīng)探查膽總管并T 形管引流。(2)膽囊大部切除術(shù):當膽囊壺腹部嚴重粘連而不易分離時,建議行膽囊大部切除術(shù),保留壺腹部而切除或燒灼黏膜層[4]。如膽囊腫大明顯影響手術(shù)視野和操作,可于膽囊底部切口,吸凈膽汁,取出結(jié)石,如已穿孔,暫時關(guān)閉穿孔,以防止膽漏持續(xù)腹腔污染[5]。同時應(yīng)避免遺留壞疽膽囊組織,并妥善處理膽囊管殘端及膽囊壺腹部,以免引起術(shù)后腹腔感染及膽漏。本組8例采用該術(shù)式,無并發(fā)癥發(fā)生。(3)膽囊造瘺術(shù):如患者全身情況差、病情危重,不易行較徹底的手術(shù)方式,可在緊急情況下行該術(shù)式,挽救患者生命,待患者病情穩(wěn)定后,擇期行Ⅱ期手術(shù)。
[1]及崇德,李穎,劉慶良,等.老年急性壞疽性膽囊炎4例手術(shù)治療時機[J].中國老年學(xué)雜志,2011,31(4):692 -693.
[2]劉 偉,王永興.急性壞疽性膽囊炎40例臨床分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2012,24(5):30 -31.
[3]錢賢中,羅建生.急性膽囊炎膽囊壞疽相關(guān)因素分析[J].肝膽外科雜志,2004,4(5):269.
[4]張延齡.“保膽”余“切膽”的爭議應(yīng)根據(jù)循征醫(yī)學(xué)原則[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(5):359.
[5]秦華東,王興華,張東偉.43例急性無結(jié)石性壞疽性膽囊炎臨床診治體會[J]. 中華肝膽外科雜志,2010,12(12):806 -808.