微創(chuàng)治療外傷性硬膜外血腫效果觀察

陳東甫

河南長(zhǎng)垣縣人民醫(yī)院外三科 長(zhǎng)垣 453400

硬膜外血腫是指位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，常因頭部受過(guò)外力直接打擊，產(chǎn)生著力點(diǎn)處的顱骨變形或骨折，而傷及血管所致［1］，是神經(jīng)外科常見(jiàn)的顱腦損傷疾病之一。2012 －08—2014 －05，我們采用微創(chuàng)治療外傷性硬膜外血腫32例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者中男23例，女9例;年齡19～44歲，平均38.24歲。致傷原因:車(chē)禍傷19例，暴力斗毆傷8例，高處墜落5例。受傷至手術(shù)時(shí)間:＜6 h 者24例，6～12 h 者8例。頭顱CT 提示血腫位置:顳頂部10例，顳部6例，頂部7例，額部6例，枕部3例。多田氏方法計(jì)算血腫量20～40 mL 17例，41～60 mL 8例。均存在不同程度頭痛、頭暈等癥狀，伴有或不伴有嘔吐。患者均符合手術(shù)適應(yīng)證:格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)＞9分，并排除深昏迷或瞳孔已散大者及合并嚴(yán)重腦內(nèi)、胸腹部外傷而生命體征不穩(wěn)定等患者。

1.2 手術(shù)方法 局部浸潤(rùn)麻醉，在CT 顯示血腫最厚處實(shí)施鉆孔。避開(kāi)腦膜、血管以及大腦主要功能區(qū)。根據(jù)病情選擇長(zhǎng)度合適的YL－1 型穿刺針，注意合理掌握進(jìn)針深度。穿刺針刺入血腫腔后，拔出針芯，加密封帽，連接側(cè)管，引流出黑色粘稠血液。剩余血腫量較多患者插入針型血腫粉碎器將血凝塊粉碎，用沖洗液反復(fù)沖洗。然后用生理鹽水3 mL +尿激酶4U 溶在的生理鹽水中注入血腫腔內(nèi)，夾閉4 h 后實(shí)施放開(kāi)引流，2～3 次/d。如抽吸流出新鮮血液應(yīng)予血腫腔內(nèi)注入立止血和凝血酶等止血?jiǎng)?。術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭部CT，密切觀察患者瞳孔、意識(shí)、呼吸等生命體征變化。根據(jù)血腫情況，決定注入尿激酶的數(shù)量和次數(shù)，直至血腫內(nèi)積血基本清除。根據(jù)CT 檢查結(jié)果拔除引流管。如出現(xiàn)血腫明顯擴(kuò)大及癥狀體征加重，需立即行小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)止血、預(yù)防感染、活血化瘀等對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

本組患者住院時(shí)間5～14 d。術(shù)后撥管前復(fù)查CT:30例血腫完全消失，2例仍殘余少量血腫(＜10 mL)，患者腦室受壓解除及中線(xiàn)結(jié)構(gòu)均恢復(fù)良好。隨訪6個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

既往對(duì)于對(duì)于神志清、病情穩(wěn)定、血腫量＜15～30 mL 者可采取保守療法。而對(duì)于＞30 mL 者多選擇骨窗開(kāi)顱或骨瓣開(kāi)顱術(shù)等方式徹底清除血腫，以緩解顱內(nèi)高壓［2］。但開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，失血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后有明顯的水腫期，可導(dǎo)致部分患者加重病情［3］。我們?cè)缙诰致橄聭?yīng)用微創(chuàng)鉆孔引流治療外傷硬膜外血腫，患者意識(shí)清楚、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后無(wú)需修補(bǔ)顱骨、痛苦小、安全性和有效率高，且費(fèi)用低廉。但須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證:(1)患者無(wú)明顯的神經(jīng)功能損害癥狀，如昏迷、瞳孔改變、明顯的偏癱等。(2)血腫相對(duì)穩(wěn)定。(3)單純硬膜外血腫不合并其他顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷。(4)CT 提示中線(xiàn)移位＜1 cm。而對(duì)已有腦疝形成或伴有明顯神經(jīng)功能癥狀的患者則應(yīng)盡快行傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)［4］。實(shí)施中應(yīng)注意:(1)在血腫最厚處鉆孔。由于顱骨內(nèi)膜與硬腦膜融為一體，與顱骨連接緊密，故血腫范圍局限，且形成雙凸透鏡形，其最厚點(diǎn)應(yīng)為出血中心和出血源。(2)引流過(guò)程中密切觀察引流液的顏色和患者的意識(shí)變化。如果引流液顏色變紅或者患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，需及時(shí)復(fù)查CT，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否轉(zhuǎn)開(kāi)顱手術(shù)。(3)因特急性、急性硬膜外血腫是較硬的血凝塊，僅在血腫中央部位鉆孔或錐孔，能吸出的血腫量相當(dāng)有限，無(wú)法快速緩解顱內(nèi)壓，解除腦疝。特別是血腫量較大(＞100 mL)者，即使術(shù)后多次注入尿激酶持續(xù)引流，也需長(zhǎng)時(shí)間才能引流完血腫。無(wú)法快速消除血腫對(duì)腦組織壓迫，不利患者神經(jīng)功能恢復(fù)［5］。

［1］張忠普.早期微創(chuàng)治療硬膜外血腫的臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，11(21):45 －46.

［2］王忠誠(chéng). 神經(jīng)外科學(xué)［M］. 湖北:湖北科技出版社，2005:389 －438.

［3］鄧友壽.經(jīng)針穿刺清治療硬膜外血腫20例臨床體會(huì)［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4(3):257.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊(cè)［M］. 北京:人民 衛(wèi)生出版社，2007:13 －14.

［5］羅慈偉，卓雄. 微創(chuàng)術(shù)用于顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝開(kāi)顱術(shù)前的急救意義［J］. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(1):81 －82.