李志民
河南西平縣人民醫(yī)院普外科 西平 463900
粘連性腸梗阻是腹腔手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,對于廣泛粘連、腸梗阻反復(fù)發(fā)作,尤其是經(jīng)多次手術(shù)治療的完全性腸梗阻(重癥粘連性腸梗阻),Baker 手術(shù)(小腸內(nèi)置管排列術(shù)),是一種有效的治療兼預(yù)防術(shù)式[1]。2011 -06—2013 -06,我們對16例重癥粘連性腸梗阻患者采用小腸內(nèi)置管排列術(shù)治療,效果滿意,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 本組16例患者中,男10例,女6例;年齡28~62歲。所有患者均有腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便排氣等腸臨床表現(xiàn),腹部立位X 線攝片提示多發(fā)氣液平。符合機械性腸梗阻的診斷標(biāo)準[2]。首次手術(shù)方式:闌尾切除術(shù)9例,小腸破裂修補術(shù)4例,十二指腸球部潰瘍穿孔修補術(shù)2例,根治性左半結(jié)腸切除術(shù)1例。首次發(fā)生粘連性腸梗阻時間:術(shù)后3~6個月。發(fā)作頻率:1 次/1~2月。發(fā)病經(jīng)過:每次發(fā)作持續(xù)3~6 d,均需住院經(jīng)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓及支持治療癥狀暫時緩解。其中6例患者有1 次、2例患者有2 次粘連性腸梗阻腸粘連松解手術(shù)史。
1.2 治療方法:
1.2.1 術(shù)前準備 完善各項常規(guī)檢查;禁飲食、持續(xù)胃腸減壓及支持治療。維持生命體征的穩(wěn)定,提高患者對手術(shù)的耐受能力。
1.2.2 手術(shù)方法 (1)氣管插管全身麻醉,平臥位,常規(guī)消毒鋪巾。(2)若原切口為麥氏切口,此次取靠近原切口的右腹直肌外緣切口。其他均經(jīng)原切口入腹:切除瘢痕組織,在超過原切口2~3 cm 的上(下)端小心進入腹腔。(3)用中彎鉗提起切口兩側(cè)的腹膜,在左手食指的引導(dǎo)和鈍性分離下,直視將粘連在切口腹膜上的小腸腸管和大網(wǎng)膜分離下來,將切口全部打開。(4)如梗阻近端的小腸高度擴張影響操作,可先行小腸減壓,盡量排空小腸腸內(nèi)容。(5)從Treitz 韌帶處開始,采用鈍性加銳性方法,依次將小腸腸管之間,小腸腸管與腹膜、大網(wǎng)膜及腸系膜間的粘連分離開來,直至回盲部。(6)分離時若發(fā)現(xiàn)腸漿肌層撕脫應(yīng)及時修補,以免遺漏。若一組腸袢密切粘連成團難以分離,或一組腸袢有多處損傷(腸壁或系膜血管),在保證小腸腸管長度至少100cm 以上的前提下予以切除吻合。(7)在Treitz 韌帶下15 cm處空腸的對系膜腸壁上預(yù)置荷包縫線并戳一小口,插入小腸排列管(M-A 管,長200 cm)。通過排列管尾部的導(dǎo)管將其首端的氣囊充氣后,緩慢將小腸排列管拖至回腸末端。在小腸排列管的支撐下,整個小腸腸管自然折疊呈鈍角排列,通過排列管尾部的導(dǎo)管抽去氣囊內(nèi)的氣體。(8)束緊腸壁上的荷包縫線,并做一4 cm 的隧道,將戳口處的小腸排列管包埋,由左上腹壁戳口引出固定。在腹腔內(nèi)將小腸排列管周圍的腸壁與戳口周圍的壁層腹膜縫合固定三針。
1.2.3 術(shù)后處理 繼續(xù)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓。應(yīng)用抗生素防治感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。盡早下床活動,促進胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后2 周開始分次拔出小腸排列管,每天緩緩拔出40~50 cm,分3~5 d 將小腸排列管全部拔除。
本組手術(shù)均順利完成,術(shù)后2~3 周逐漸分段拔除小腸排列管,住院期間未發(fā)生腸瘺等并發(fā)癥,康復(fù)出院。全部患者均獲經(jīng)1~4 a 隨訪,無腸梗阻復(fù)發(fā)病例。
腹腔手術(shù)后均會引起腸粘連,單純順位腸粘連一般不會引腸起梗阻。一旦發(fā)生腸袢粘連成團、腹壁粘著扭折、系膜粘著扭折、粘連系帶壓迫、粘連內(nèi)疝、粘連成角或扭轉(zhuǎn),便發(fā)生粘連性腸梗阻,其發(fā)生率占腸梗阻的40%~60%,主要發(fā)生在小腸而結(jié)腸者少見梗阻[2]。根據(jù)腹腔手術(shù)史、反復(fù)發(fā)作的腸梗阻癥狀和體征、X 線腹部攝片提示多發(fā)氣液平,對該病的診斷并不困難。其中重癥粘連性腸梗阻(腸袢粘連成團形成廣泛性、完全性腸梗阻)因長期反復(fù)發(fā)作,極大影響患者的正常生活和工作,嚴重的還會危及到患者的生命安全。故應(yīng)根據(jù)病情行即期或擇期手術(shù)治療,以減輕患者的痛苦,并提高其生活質(zhì)量[3]。由于腹腔二次手術(shù)的難度和風(fēng)險較大,術(shù)后仍可再次發(fā)生腸梗阻。因此,必須嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證和選擇合理的手術(shù)方式[4]。
3.1 手術(shù)適應(yīng)證 (1)腸梗阻癥狀長期頻繁反復(fù)發(fā)作,發(fā)作期間均需住院進行禁飲食、持續(xù)胃腸減壓及支持治療,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。(2)因粘連性腸梗阻已接受過1 次以上腸粘連松解術(shù),腸梗阻癥狀再次反復(fù)發(fā)作。(3)經(jīng)過1~2 周正規(guī)非手術(shù)治療,梗阻癥狀持續(xù)存在,甚至有加重趨勢。(3)根據(jù)患者的癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果,懷疑或確診為絞窄性腸梗阻。
3.2 手術(shù)方式 對于粘連帶和小片粘連形成的腸管粘著扭折成角、粘連系帶壓迫、粘連內(nèi)疝等,可施行簡單的切斷和粘連松解術(shù),關(guān)腹前在腹腔內(nèi)涂布放粘連劑即可。對于頻繁發(fā)作的重癥粘連性腸梗阻,小腸排列術(shù)是目前最佳的手術(shù)方式,不僅可解除梗阻的病因還可主動使小腸呈鈍角粘連排列,從而有效避免再次發(fā)生腸梗阻[5]。臨床上有小腸外縫合固定排列術(shù)和小腸內(nèi)置M -A 管排列術(shù)兩種方法。前者是將小腸呈鈍角順序折疊排列后用縫線將其固定(外排列術(shù))。后者是將小腸排列管經(jīng)高位空腸造口插入至回腸末端(內(nèi)排列術(shù)),利用小腸排列管的支撐作用,使整個小腸腸管呈鈍角自然排列粘連,以維持小腸腸管的通暢。與外排列術(shù)比較,內(nèi)排列術(shù)操作相對簡單、省時,且可有效降低腸梗阻的復(fù)發(fā)率。我們對16例重癥粘連性腸梗阻患者內(nèi)排列術(shù),均順利完成手術(shù),住院期間未發(fā)生腸瘺等并發(fā)癥,康復(fù)出院。全部患者均獲經(jīng)1~4 a 隨訪,無腸梗阻復(fù)發(fā)病例。表明只要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證,規(guī)范進行手術(shù)操作及精心的術(shù)后處理,小腸內(nèi)置管排列術(shù)方法簡單、并發(fā)癥少、療效確切,遠期效果好,是重癥粘連性腸梗阻的有效治療和預(yù)防術(shù)式。
[1]邵華,孫威,蔣本春,等. 改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)在廣泛粘連性腸梗阻治療中的應(yīng)用[J]. 山東醫(yī)藥,2011,51(18):99 -100.
[2]陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:377.
[3]秦西平. 小腸內(nèi)排列固定術(shù)治療廣泛性粘連性腸梗阻探討[J]. 河北醫(yī)藥,2010,69(07):96 -97.
[4]崔思平.小腸插管內(nèi)固定排列術(shù)治療廣泛性粘連性完全性腸梗阻[J].河南外科學(xué)雜志2014,20(4):30.
[5]嚴志文.小腸內(nèi)置M-A 管排列術(shù)治療完全性粘連性腸梗阻臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志2014,35(5):135 -136.