馮三剛
河南汝州市第四人民醫(yī)院骨科 汝州 467500
肱骨髁間骨折指內(nèi)外髁部及內(nèi)外髁上2 cm 骨折[1],是累及肘關(guān)節(jié)的嚴(yán)重創(chuàng)傷,多為直接暴力所致,加之肱骨髁解剖的復(fù)雜性,難以達(dá)到解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定的目的,尤其是合并骨質(zhì)疏松者,又不能進(jìn)行早期功能鍛煉,故常影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù),是為數(shù)不多的較難處理的骨折類型之一。2010 -01—2014 -01,我科對(duì)38例肱骨髁間骨折患者實(shí)施經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)治療,效果滿意,報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組38例患者,男,28例,女10例;年齡21~66歲。致傷原因:跌倒摔傷26例,交通事故傷7例,墜落傷5例。所有患者均在受傷后1~7 d 入院,經(jīng)X 線攝片確診為閉合性肱骨髁間骨折,左側(cè)20例,右側(cè)18例,無血管神經(jīng)損傷。合并顱腦損傷4例,閉合性腹部損傷5例。
1.2 手術(shù)方法 簡(jiǎn)單復(fù)位,用石膏托臨時(shí)固定。請(qǐng)有關(guān)專業(yè)對(duì)合并癥進(jìn)行相應(yīng)治療。傷后4~8 d,待病情穩(wěn)定后在氣管插管全麻或臂叢麻醉下施術(shù)。(1)取仰臥位,患肢近端放置充氣止血帶,屈肘置于胸前,常規(guī)消毒鋪巾。取肱骨中下段至尺骨鷹嘴下肘后正中切口長約5~8 cm。切開皮膚、皮下組織及深筋膜,向兩側(cè)游離皮瓣,由肱三頭肌內(nèi)外側(cè)間隙進(jìn)入。(2)在尺神經(jīng)溝處解剖游離出尺神經(jīng),用橡皮膜牽向內(nèi)側(cè),直視下予以保護(hù)。(3)不同角度屈曲肘關(guān)節(jié),將肱三頭肌牽開,顯露肱骨遠(yuǎn)端及滑車關(guān)節(jié)。把骨折處的積血及不利于復(fù)位的碎骨片清除干凈。(4)將髁間骨折塊整復(fù)后,根據(jù)骨塊大小及其對(duì)應(yīng)關(guān)系選擇內(nèi)固定物。一般以直徑3.5 mm 拉力螺釘或空心螺釘自滑車中心貫穿并適度加壓;若骨折塊過小,可用克式針或全螺紋螺釘固定,將滑車關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,把髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦酆髲?fù)位。用2 克氏針從內(nèi)外髁部向?qū)?cè)近端交叉將肱骨髁上復(fù)位并臨時(shí)固定。選擇合適的Y 形鋼板,使之緊貼肱骨背面,鉆孔擰入合適螺釘;若為粉碎骨折,可選兩側(cè)鎖定解剖鋼板或AO 重建鋼板、管型鋼板調(diào)整其形狀,分別置于外側(cè)柱后方,內(nèi)側(cè)柱骨棘上,選用合適螺釘固定。術(shù)中盡量保留附著在骨塊上的軟組織。最后將尺神經(jīng)前置。沖洗創(chuàng)面,徹底止血,放置引流,關(guān)閉切口。
1.3 術(shù)后處理 屈肘90°用前臂托帶懸吊固定患肢。24 h 后拔除引流。1~2 d 后開始行腕部及肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲鍛煉。每天加大肘關(guān)節(jié)活動(dòng)角度,直至肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查X 線片,了解骨折愈合情況,酌情增加肘關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練。
本組38例患者均獲6~18個(gè)月隨訪,骨性愈合良好。依據(jù)Cassebaum 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定肘關(guān)節(jié)功能[2],本組38例患者中,優(yōu)28例,良7例,可2例,差1例。優(yōu)良率92.11%。
肱骨髁間骨折是涉及肘關(guān)節(jié)的嚴(yán)重?fù)p傷,多由直接暴力所致。由于具有不規(guī)則解剖結(jié)構(gòu)、骨折遠(yuǎn)端骨量少的特點(diǎn),加之多為粉碎性骨折且骨折端有移位,易并發(fā)肘關(guān)節(jié)僵硬,因此,成為臨床較難治療的骨折之一。恢復(fù)骨折對(duì)位和關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、牢固有效內(nèi)固定,可保證早期進(jìn)行患肢功能鍛煉,是恢復(fù)肢體功能的關(guān)鍵[3]。我們采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路的方法,并根據(jù)骨折的具體情況,分別行雙鋼板、螺釘或Y 型板內(nèi)固定治療,經(jīng)6~18個(gè)月隨訪,獲得滿意效果。
3.1 手術(shù)入路 正確選擇手術(shù)入路是手術(shù)成功及恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的重要保障[4]。臨床常用肱三頭肌兩側(cè)入路、肱三頭肌劈開及肘后側(cè)入路三種方法[5]。肱三頭肌劈開入路法,易導(dǎo)致肌肉斷面大面積腫脹、滲出、纖維化攣縮及周圍粘連,且術(shù)后石膏外固定時(shí)間較長,容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。肘后側(cè)入路法便于手術(shù)操作、顯露肱骨髁間并可避免肱三頭肌損傷,利于早期進(jìn)行鍛煉。但需尺骨鷹嘴截骨,不易為患者所接受,且術(shù)后可能發(fā)生骨折不愈合、內(nèi)固定物脫出及骨性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)。經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路法是通過肌肉間隙和伸屈肘關(guān)節(jié)進(jìn)行手術(shù)操作。肘關(guān)節(jié)屈曲15°~30°,可便于髁上骨折處理,屈曲30°~45°時(shí),可充分顯露滑車,能完全滿足髁間骨折復(fù)位和牢固固定的要求[6]。我們采用該入路法進(jìn)行內(nèi)固定術(shù),手術(shù)野暴露滿意、出血相對(duì)較少、創(chuàng)傷小,可以早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。
3.2 內(nèi)固定選材及方式 應(yīng)根據(jù)不同骨折類型,合理選擇內(nèi)固定材料和方法,有助于獲得滿意效果。鎖定鋼板角穩(wěn)定功能相對(duì)較好,把持力好,固定牢靠,患者可進(jìn)行早期功能鍛煉,較好防止術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬。鋼板設(shè)計(jì)符合肱骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài),無需進(jìn)行塑形。操作簡(jiǎn)單、方便,術(shù)中無需廣泛剝離軟組織,有利于骨折的愈合[7]?!癥”型鎖定鋼板,符合肱骨遠(yuǎn)端的解剖學(xué)特點(diǎn),不需塑形,且鎖定螺釘能在多個(gè)角度穿釘,抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng),具有角穩(wěn)定作用,尤其適于骨質(zhì)疏松的患者。但分叉角度會(huì)影響鋼板及螺釘放置,術(shù)中選擇合適的Y 型分叉角度及塑形,以使鋼板與內(nèi)外側(cè)柱緊密貼服。雙鋼板固定能夠提供牢固的穩(wěn)定,內(nèi)側(cè)柱用5~7 孔半管型鋼板,后外側(cè)柱用3.5 mm 5~7 孔系列重建鋼板,在兩個(gè)平面上呈垂直交叉固定,其剛度和抗疲勞作用最好,特別適用于粉碎骨折和不能獲得折塊加壓的患者。對(duì)于髁間骨塊的處理,需要配合應(yīng)用空心螺釘、拉力螺釘或鋼針。若管型、重建鋼板塑性不理想或固定牢固性有限,尤其是骨質(zhì)疏松明顯時(shí),應(yīng)選擇鎖定解剖鋼板[8]。對(duì)于碎骨塊較小的骨疏松患者,克氏針張力帶內(nèi)固定可將碎骨塊牢固的固定在一起,恢復(fù)骨折間的解剖關(guān)系[9]。
總之,對(duì)肱骨髁間骨折患者采用肱三頭肌兩側(cè)入路,酌情行肱骨髁雙鋼板、螺釘或Y 型鋼板內(nèi)固定治療,能達(dá)內(nèi)固定穩(wěn)定、早期進(jìn)行功能鍛煉及促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的,是治療肱骨髁間骨折較理想的方法。
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