加長(zhǎng)柄髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的體會(huì)

黃民贊

廣西貴港市第二人民醫(yī)院 貴港 537132

股骨粗隆間骨折是老年人群常見的損傷。因高齡患者體質(zhì)偏弱，且合并有骨質(zhì)疏松癥、糖尿病等基礎(chǔ)病變，保守治療的病死率遠(yuǎn)高于手術(shù)治療的患者［1］，故臨床常選擇人工股骨頭置換手術(shù)治療［2］。2012 －12—2013 －12 間，我院對(duì)收治的30例高齡股骨粗隆間患者，應(yīng)用加長(zhǎng)柄髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，骨折愈合良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者中男18例，女12例;年齡58～76歲，平均66.82歲。左髖17例、右髖13例。Evans 分型:Ⅱ型15例、Ⅲ型9例、Ⅳ型6例。合并疾病:高血壓8例、冠心病2例、糖尿病6例、心肌缺血3例、腦梗死后遺癥2例、膽囊炎1例、慢性支氣管炎2例。

1.2 手術(shù)方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備:檢查肺功能，吸氧和心電監(jiān)測(cè)，改善心肌缺血及微循環(huán)。請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診控制內(nèi)科合并疾病。皮膚牽引固定，下肢疼痛者及肌肉發(fā)達(dá)者給予骨牽引固定。在確定患者具備手術(shù)指征及手術(shù)耐受性后，擇期進(jìn)行手術(shù)治療。(2)手術(shù)操作:30例患者中，12例選擇生物型髖，18例選擇骨水泥型髖。選擇第三代骨水泥技術(shù)，沖洗髓腔、加壓填塞骨水泥，遠(yuǎn)端給予栓子阻擋。30例患者都選擇后外側(cè)弧形切口，將筋膜、外旋肌群切開，保留臀中肌，讓骨折局部區(qū)域清楚顯露，實(shí)施解剖結(jié)構(gòu)重建和標(biāo)準(zhǔn)截骨，安裝人工雙極股骨頭。先以克氏針固定，再穿入鋼絲對(duì)骨塊環(huán)扎固定。安裝操作完成后將后側(cè)關(guān)節(jié)囊、外旋肌群縫合至原位。局部骨質(zhì)剔除而不能縫合的患者，以克氏針轉(zhuǎn)子鉆孔后縫合，關(guān)閉切口。(3)藥物治療:術(shù)前30 min 給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后給予兩聯(lián)抗生素療，以心肌極化液來改善心肌功能，以低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液2 000 mL，術(shù)后2 h 檢查血生化及血常規(guī)，血紅蛋白＜70 g/L 者輸血。同時(shí)，糾正電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)正常飲食。(4)支具治療:術(shù)后1～2 d 應(yīng)用彈力繃帶包扎，第3 天換藥時(shí)拔除引流管及彈力繃帶，指導(dǎo)患者鍛煉膝踝關(guān)節(jié)屈伸。(5)術(shù)后康復(fù):術(shù)后第3 天開始指導(dǎo)患者嘗試訓(xùn)練股四頭肌，疼痛緩解后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。骨水泥型關(guān)節(jié)置換者術(shù)后2 周可嘗試下地活動(dòng)，可在有助行器的室內(nèi)嘗試步行鍛煉。生物型關(guān)節(jié)置換者術(shù)后下地時(shí)間需延長(zhǎng)到3 周以后。

2 結(jié)果

30例患者均獲隨訪12個(gè)月，切口均愈合良好，術(shù)后2 周拆線。住院時(shí)間(19.50 ±2.82)d。術(shù)后2例肺部感染、2例心力衰竭。均經(jīng)保守治療后治愈或明顯緩解。隨訪末期3例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)或大腿疼痛(其中1例下肢長(zhǎng)度不等)、1例下肢長(zhǎng)度不等需扶拐步行，其他26例患者都能生活自理，骨折愈合良好。以Harris評(píng)分量表評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，得分90～100 分者為優(yōu)，得分80～89 分者為良，得分70～79 分者為可，得分低于70 分者為差。本組評(píng)價(jià)結(jié)果為:優(yōu)16例、良10例、可3例、差1例，優(yōu)良率86.67%。

3 討論

高齡股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)已經(jīng)成熟，但部分醫(yī)生仍傾向于選擇內(nèi)固定術(shù)［3］。但患者本身多存在骨質(zhì)疏松癥，多為粉碎性骨折，內(nèi)固定手術(shù)中難以解剖復(fù)位，而簡(jiǎn)單復(fù)位又不能形成力學(xué)傳導(dǎo)軸線，容易發(fā)生髖內(nèi)翻、螺釘移位或股骨頭螺釘切割等不良情況［4］。且內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷大、剝離范圍廣、出血多。而關(guān)節(jié)置換術(shù)可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間、降低出血量，更有利于恢復(fù)其生活自理能力，醫(yī)患雙方都更愿意接受［5］。在關(guān)節(jié)置換術(shù)中常規(guī)關(guān)節(jié)柄長(zhǎng)度127～150 mm，加長(zhǎng)柄長(zhǎng)約180 mm，還可根據(jù)骨折程度及類型定制其長(zhǎng)度，從而滿足需求［6］。股骨粗隆間骨折時(shí)，股骨柄近端髓腔開口后卡壓作用減弱或消失，為穩(wěn)定假體，需遠(yuǎn)端股骨柄插入髓腔的深度能有效穩(wěn)定股骨干。關(guān)節(jié)置換術(shù)后髓腔內(nèi)假體柄穩(wěn)定作用距離＞70 mm，而常規(guī)假體柄長(zhǎng)度不夠而難以發(fā)揮穩(wěn)定作用，容易引起內(nèi)翻或股骨干應(yīng)力集中［7］。術(shù)中操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)規(guī)范且輕柔，并盡量縮短手術(shù)時(shí)間，并以鋼絲環(huán)扎固定骨折塊解剖復(fù)位，此外還應(yīng)注意假體安裝角度準(zhǔn)確。簡(jiǎn)單類骨折復(fù)位可在其顯露過程中直接復(fù)位，復(fù)雜類骨折或解剖關(guān)系不清晰時(shí)可在植入假體后再?gòu)?fù)位。術(shù)后常見的并發(fā)癥有雙下肢不等長(zhǎng)、股骨柄松動(dòng)、跛行等。本組30例患者經(jīng)過加長(zhǎng)柄關(guān)節(jié)置換術(shù)后，整體骨折愈合良好，Harris 評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率86.67%。效果肯定。

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