謝杰偉 楊文斌
廣東省中醫(yī)院 廣州510120
隨著人口老齡化,老年髖部骨折發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì),股骨粗隆間骨折約占股骨近端骨折的55%[1]。近年來治療粗隆間骨折的各種髓內(nèi)、髓外內(nèi)固定器械應(yīng)運(yùn)而生。然而老年人骨質(zhì)疏松,骨折多呈粉碎性和不穩(wěn)定,尤其是外側(cè)壁破裂型患者,內(nèi)固定失敗率高。因此,如何提高外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性,降低內(nèi)固定失敗幾率,目前仍然是有待解決的重要課題。2011 -12—2012 -08,我科對(duì)25例外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折患者,采用側(cè)臥位牽引,股骨近端外側(cè)入路切開復(fù)位,重建大粗隆外側(cè)壁,并根據(jù)具體骨折情況,分別選擇DHS 或DCS、股骨近端解剖鎖定鋼板等髓外固定系統(tǒng)治療,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 本組25例患者,男11例,女14例;年齡65~87歲,平均75.5歲。均為摔倒受傷,屬于低能量損傷。均符合股骨粗隆間骨折診斷,其中Evans1 型20例、Ⅱ型5例,均合并股骨粗隆外側(cè)壁骨折,骨折端不穩(wěn)定。
1.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉?;颊邆?cè)臥位,牽引床牽引復(fù)位,C 臂X 光機(jī)下透視,恢復(fù)股骨頸干角、前傾角和下肢長度,粗隆外側(cè)壁骨折往往通過牽引仍無法滿意復(fù)位,留待切開復(fù)位。側(cè)臥位下取股骨近端外側(cè)入路,切開皮膚、皮下組織和闊筋膜張肌,將股外側(cè)肌在大粗隆止點(diǎn)后1/2 剝離,從股外側(cè)肌后緣肌間隙進(jìn)入,自動(dòng)牽開啟牽開,顯露股骨近端外側(cè)。先予外側(cè)結(jié)構(gòu)解剖復(fù)位,克氏針或復(fù)位鉗臨時(shí)固定,并用多枚螺釘固定骨塊。如大粗隆撕脫骨折,復(fù)位后用克氏針鋼絲張力帶固定。根據(jù)需要,可聯(lián)合使用張力帶和螺釘固定,重建外側(cè)結(jié)構(gòu)的完整。Evans Ⅰ型采用使用螺釘+DHS 6例,張力帶+DHS 3例,Evans Ⅱ型5例則選擇螺釘+DCS,對(duì)于外側(cè)壁嚴(yán)重粉碎11例患者,選用螺釘+股骨近端解剖鎖定鋼板。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素24 h。術(shù)后6 h 開始行踝泵功能鍛煉。術(shù)后第2 天開始坐床邊,第3 天開始助行器協(xié)助下,患肢不負(fù)重行走。X 線片提示骨痂生長即可逐漸部分負(fù)重,3個(gè)月完全負(fù)重行走。術(shù)后隨訪時(shí)3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)查X 線片。
1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,術(shù)后早期有否切口感染、不愈合、血腫。術(shù)后3、6、12個(gè)月攝髖關(guān)節(jié)X線了解骨折愈合情況。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià),包括疼痛、日?;顒?dòng)、行走輔助器、活動(dòng)范圍、步態(tài)、畸形和行走距離等方面,總分為100 分,90~100 分為優(yōu),80~89 分為良,70~79 分為中,<70 分為差。若隨訪期間發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定物股骨頭頸內(nèi)切割或繼發(fā)性骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)直接判為療效差。
25例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間6~54個(gè)月,平均37.50個(gè)月?;颊呔切杂希蠒r(shí)間3~12個(gè)月,平均6.3個(gè)月。無1例發(fā)生切口感染或血腫、內(nèi)固定失效以及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。據(jù)Harris 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)17例,良5例,可3例,優(yōu)良率88.00%。
隨著技術(shù)的進(jìn)步和器械的發(fā)展,目前手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折已經(jīng)成為一種安全有效的手段,有助于減少并發(fā)癥、降低病死率并提高患者生存質(zhì)量。手術(shù)的目的是獲得良好的復(fù)位和可靠的固定,使患者早期活動(dòng),減少臥床時(shí)間,迅速恢復(fù)功能。對(duì)于簡(jiǎn)單股骨粗隆間骨折,內(nèi)固定的方法較多,如動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端防旋型髓內(nèi)釘(PFNA)、解剖型鋼板、LISS 鋼板倒置等,均獲得了可靠的臨床療效。而當(dāng)嚴(yán)重粉碎骨折,且骨折累及股外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)(即大粗隆外側(cè)壁)時(shí),無論采用哪種內(nèi)固定方式,若忽略對(duì)大粗隆外側(cè)壁的復(fù)位和固定,都將影響手術(shù)療效。
自上世紀(jì)80年代以來,以Jensen 為代表的學(xué)者認(rèn)為穩(wěn)定的粗隆前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)相互接觸可有效降低骨折端繼發(fā)移位,故而重視粗隆內(nèi)側(cè)壁的重建[2]。從上世紀(jì)90年代開始,更多的創(chuàng)傷科醫(yī)生重視頂尖距,主要代表有Baumgaertner,他提出尖頂距(tip-apex distance,TAD)概念,認(rèn)為拉力螺釘在正側(cè)位均位于正中并打入得最深才安全可靠[3]。隨著臨床實(shí)踐的積累和手術(shù)技巧的進(jìn)步,越來越多的學(xué)者開始注意到大粗隆外側(cè)壁對(duì)維持股骨粗隆間骨折術(shù)后穩(wěn)定性有著重要的意義,到2004年Gotfried[4]提出外側(cè)壁對(duì)股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性起著關(guān)鍵作用。馬卓等[5]也認(rèn)為完整的外側(cè)壁能夠支撐股骨頭頸骨塊,對(duì)抗股骨干內(nèi)移和頭頸骨塊旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻,防止螺釘后退切出,對(duì)股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性十分重要。我們認(rèn)為,完整的股骨外側(cè)壁對(duì)股骨粗隆間骨折的穩(wěn)定性主要體現(xiàn)在:(1)支撐作用:外側(cè)壁對(duì)近側(cè)的股骨頭頸骨塊有支撐作用。(2)阻擋作用:阻擋頭頸骨塊沿股骨頸方向向外側(cè)滑動(dòng)。(3)抗旋轉(zhuǎn)作用:當(dāng)骨塊相互嵌壓坐實(shí)之后,外側(cè)壁能幫助對(duì)抗股骨頭頸骨塊的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻傾向。
由于大粗隆外側(cè)壁對(duì)維持穩(wěn)定具有重要的生物力學(xué)意義,故如何對(duì)伴有大粗隆外側(cè)壁骨折的患者進(jìn)行有效復(fù)位并重建穩(wěn)定性亦具有重要的臨床意義。目前沒有一種內(nèi)固定器械,可以完全滿足外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折的固定,因此導(dǎo)致該類型骨折在臨床上手術(shù)失敗率較高。而無論使用哪種固定系統(tǒng),重建股骨粗隆外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,將是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。股骨粗隆間骨折傳統(tǒng)的手術(shù)體位為仰臥位,其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)前擺體位及術(shù)中C 臂X 光機(jī)透視方便,可節(jié)約時(shí)間。但仰臥下由于肌肉阻擋,視野不清晰,對(duì)外側(cè)壁骨折移位的判斷、復(fù)位以及復(fù)位后的固定造成困難,DHS、PFNA 或者解剖鋼板都難以完成對(duì)大粗隆外側(cè)壁的復(fù)位和固定。而側(cè)臥位下,同樣是股骨近端外側(cè)入路,我們通過將股外側(cè)肌在大粗隆止點(diǎn)后方1/2 剝離,將股外側(cè)肌往前方拉開,而非常規(guī)縱向劈開股骨外側(cè)肌進(jìn)入的方式,更好保護(hù)了軟組織并大大減少了手術(shù)出血量。自動(dòng)牽開器牽開軟組組后,術(shù)者可直視下對(duì)外側(cè)壁骨塊復(fù)位和固定,操作方便快捷,縮短手術(shù)時(shí)間。另外,側(cè)臥位下,改變了仰臥位斷端間的剪力為壓應(yīng)力,減少復(fù)位后遠(yuǎn)端因重力作用或手術(shù)操作而向后移位的可能,有利于骨折復(fù)位后的穩(wěn)定。外側(cè)壁骨折固定后,加上鋼板在股骨外側(cè)壁的阻擋作用,外側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性得到有效重建,起到了對(duì)近側(cè)的股骨頭頸骨塊支撐作用,阻擋頭頸骨塊沿股骨頸方向向外側(cè)滑動(dòng)及抵抗頭頸抗旋轉(zhuǎn)作用。大大增加外側(cè)壁破裂型股對(duì)骨粗隆間骨折的穩(wěn)定性,減少內(nèi)固定失敗的發(fā)生。本組Harris 評(píng)分優(yōu)良率理想,患者滿意度高,且25例患者均獲得骨性愈合,無延遲愈合、不愈合或者內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。說明側(cè)臥位重建粗隆外側(cè)結(jié)構(gòu)治療合并外側(cè)壁破裂型復(fù)雜股骨粗隆間骨折是一種治療外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折的安全有效的手術(shù)方式。
[1]危杰,劉潘,吳新寶,等譯. AO Principles of Fracture Management(請(qǐng)查并補(bǔ)上中文書名)[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,2010:560 -571.
[2]Jensen JS CIassification of trochanteric fractures[J].Acta Ortbop Seand,1980,51(5):8O3 -810.
[3]Baumgaertner MR,Curtin SL,Lindskog DM,et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J]. J Bone Joint surg Am,1995,77(7):1 058 -1 064.
[4]Gotfried Y. The lateral trochanteric wall:a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures[J].CIin Orthop Relat Res,2O04,425:82 -86.
[5]馬卓,張世民.股骨粗隆外側(cè)壁研究進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志,2012,33(4):221 -224.