頦下島狀皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損13例效果觀察

韓蔚蔚 馮德斐 任妮娜

河南焦作市第二人民醫(yī)院口腔科 焦作 454001

2005 －08—2012 －08 間，我們應(yīng)用頦下島狀皮瓣修復(fù)口腔癌切除后軟組織缺損13例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例患者，其中男9例，女4例;年齡32～59歲，平均50.40歲。舌癌3例，頰癌7例，口底癌3例。臨床分期:T1N0M0 5例，T2N0M0 8例。全部病例均病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌。

1.2 治療方法 所有患者在腫瘤邊緣1.5～2.0 cm 行病灶擴(kuò)大切除術(shù)。術(shù)中冰凍病例證實(shí)切緣安全，頸部行肩胛舌骨上淋巴清掃術(shù)。病灶切除后組織缺損用頦下島狀皮瓣即刻修復(fù)，皮瓣最大5.0 cm×7.0 cm，最小4.0 cm×5.0 cm。T2 病例術(shù)后接受放療。

1.3 皮瓣設(shè)計(jì)、制取方法 根據(jù)缺損大小，在同側(cè)頦下設(shè)計(jì)以頦下動(dòng)脈及面動(dòng)脈近心端為蒂的皮瓣。上界切口與頸淋巴清掃切口相同距下頜骨下緣1.0 cm 左右，下界及大小根據(jù)缺損大小決定，注意蒂部長(zhǎng)度要足夠，即皮瓣遠(yuǎn)端至蒂跟部的距離要略大于缺損最遠(yuǎn)處到蒂跟部的距離。同時(shí)，術(shù)前指捏試驗(yàn)測(cè)定皮下松緊度，皮下松弛的術(shù)中可直接拉攏縫合供區(qū)，皮下較緊的術(shù)中需做附加切口，鄰近瓣轉(zhuǎn)移關(guān)閉供區(qū)。先切開(kāi)皮瓣上界，沿頸闊肌深面分離，在咬肌前緣下頜骨下緣處鈍性分離筋膜，解剖面神經(jīng)下頜緣支及面動(dòng)、靜脈，加以保護(hù)。于皮瓣上界下頜骨二腹肌窩處切斷二腹肌前腹，沿下頜舌骨肌表面分離，顯露頦下動(dòng)脈，切斷結(jié)扎其至舌下腺、頦及下頜下腺分支。沿皮瓣下界及側(cè)緣劃線切開(kāi)，在頸闊肌深面分離，將皮瓣逐步翻起，注意尋找皮瓣的回流靜脈，沿回流靜脈周圍解剖達(dá)其匯入頸外或頸內(nèi)靜脈處，切斷二腹肌中間腱，將二腹肌包含入皮瓣，在面動(dòng)脈發(fā)出頦下動(dòng)脈處的遠(yuǎn)心端切斷結(jié)扎面動(dòng)、靜脈，形成以頦下動(dòng)脈為蒂的島狀皮瓣。皮瓣制作完畢后進(jìn)行頸淋巴清掃。將制作好的帶蒂皮瓣經(jīng)下頜骨外側(cè)或內(nèi)側(cè)送至缺損部位，修復(fù)缺損。

2 結(jié)果

13例頦下島狀皮瓣全部成活，2例患者術(shù)后第2 天皮瓣遠(yuǎn)端小部分呈現(xiàn)色澤灰暗，局部淤血，雖經(jīng)解痙、抗凝治療，但無(wú)好轉(zhuǎn)，后皮瓣遠(yuǎn)端少部分壞死，經(jīng)局部清創(chuàng)、換藥，肉芽組織生長(zhǎng)，上皮逐漸爬行覆蓋。全部病例隨訪6～18個(gè)月，平均13.4個(gè)月，均無(wú)瘤生存。所有患者吞咽功能、語(yǔ)音功能、開(kāi)口度及面部外形均恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。供區(qū)皮瓣均Ⅰ期愈合。術(shù)后8例接受放療，皮瓣無(wú)1例壞死。口內(nèi)皮瓣在術(shù)后6個(gè)月左右表面角化層明顯變薄，胡須脫落，色澤轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，為黏膜化傾向。

3 討論

頦下島狀皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用最早于1993年由Martin 首次進(jìn)行了詳細(xì)報(bào)告。國(guó)內(nèi)近年開(kāi)始將頦下島狀皮瓣這一新的修復(fù)組織瓣應(yīng)用于頭頸外科修復(fù)，顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［1－2］。我們體會(huì)該皮瓣具有以下獨(dú)特優(yōu)點(diǎn):(1)皮瓣血管解剖恒定，血供可靠，血管蒂較長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移后成活率高，安全可靠。本組皮瓣全部成活，8例行術(shù)后放療，無(wú)1例壞死，良好的血供是皮瓣存活的重要因素。(2)頦下島狀瓣皮膚質(zhì)地細(xì)膩，柔軟，彈性好，肌肉厚度適中，皮下脂肪少，易于塑形［3］。本組病例所修復(fù)舌體和頰部缺損后，組織形態(tài)良好，無(wú)臃腫現(xiàn)象。(3)供瓣區(qū)與原發(fā)灶距離近，與頸淋巴清掃術(shù)在同一術(shù)野，無(wú)需改變體位，操作方便，減少手術(shù)時(shí)間。(4)供區(qū)部位隱蔽，切取后對(duì)供區(qū)形態(tài)不會(huì)造成明顯影響，頦下缺損可直接拉攏縫合而不需植皮修復(fù)，尤其頸淋巴結(jié)清掃后或老年供區(qū)皮膚松弛，這一優(yōu)點(diǎn)更為突出。(5)修復(fù)口腔缺損不受胡須影響。本組男患者術(shù)后6個(gè)月，胡須脫落，表面角化層明顯變薄，色澤轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，可能與唾液浸泡有關(guān)。

在皮瓣應(yīng)用中應(yīng)注意:(1)在皮瓣制備過(guò)程中，應(yīng)輕柔操作，當(dāng)切開(kāi)皮瓣邊緣后，應(yīng)將皮膚與深處的肌層縫合固定，防止皮膚與肌層分離，血管受損，影響皮瓣血供。本組中有2例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端小部分壞死，考慮即為此原因。(2)游離血管蒂時(shí)，應(yīng)保留一些皮下組織，而不必將頦下血管完全游離出來(lái)，以免損傷或翻轉(zhuǎn)時(shí)壓迫血管蒂而造成皮瓣缺血或回流障礙［4］。(3)頦下供瓣區(qū)直接縫合若張力過(guò)大，可考慮用臨近瓣轉(zhuǎn)移或游離皮片移植關(guān)閉切口，防止術(shù)后瘢痕攣縮導(dǎo)致仰頭受限或曲頸。本組中有3例采用了臨近瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)供瓣區(qū)，術(shù)后患者仰頭均不受限。

頦下島狀皮瓣制備簡(jiǎn)單，成活率高，臨床應(yīng)用具有廣闊的前景，但是一定要掌握好適應(yīng)證:(1)頦下島狀皮瓣的面積有限，適合口腔、頜面部、咽腔腫瘤切除后中小面積組織缺損的修復(fù)，而不適合大面積缺損。(2)由于放療可以損傷血管內(nèi)膜而導(dǎo)致血栓形成，因此，術(shù)前接受放療的患者應(yīng)放棄該皮瓣的使用，而術(shù)后常規(guī)放療對(duì)皮瓣影響較小。本組病例均無(wú)術(shù)前放療，術(shù)后8例接受放療，無(wú)1例皮瓣壞死。(3)頦下島狀皮瓣的應(yīng)用可能會(huì)影響頸淋巴結(jié)清掃的徹底性［5－6］，因此，頦下或頜下有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)放棄該瓣。本組病例全部選擇N0 病例，即為考慮到頸淋巴清掃的徹底性而所選擇。

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