成功救治新生兒Rh溶血1例報道

?

成功救治新生兒Rh溶血1例報道

王萍，趙琳

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000)

關鍵詞：新生兒；Rh溶血；Rh血型不合

新生兒Rh溶血病是指由于母親與患兒Rh血型不合，母親為Rh陰性，妊娠時體內存在Rh陽性患兒抗原刺激而產生抗體，此抗體通過胎盤到達胎兒體內，從而引起抗原抗體反應而發(fā)生溶血。人群中Rh血型抗原陰性較少，漢族人群中Rh陰性比例約為0.34%，故Rh溶血病的發(fā)生率并不高。我院于2014年5月收治1例Rh母子溶血，患兒于生后第3d方才明確診斷，第4d經過換血治療救治成功，痊愈出院。

1臨床資料

患兒，男，生后20h，因“發(fā)現皮膚黃染14h”入院。患兒系足月、第2胎，出生體重3410g，順產，生后無窒息及搶救史。患兒于生后6h發(fā)現皮膚黃染，當時皮測膽紅素最高為19.7mg/dl，家屬拒絕治療。黃染繼續(xù)加重，8h后經皮測膽紅素最高達20.3mg/dl。由產科轉入新生兒科治療。家屬訴患兒母親血型為A型，Rh血型不詳。入院時查體：T 36℃，HR 130次/min，R 35次/min，W3.48Kg，一般情況尚可，反應可。全身皮膚重度黃染，前囟平軟，張力不高，心肺腹查體無異常。給予光療退黃治療，并輸注2g白蛋白與堿性液，經治療6h后患兒皮膚黃染較前減輕，皮測膽紅素降至15.5mg/dl，無嗜睡、反應低下等膽紅素腦病早期表現，檢查血細胞分析示WBC 11.53×109/L，N73%，L16%，Ret 158.4‰，Hb 82g/L，RBC 2.36×1012/L，PLT 279×109/L；血生化示TP 44.8g/L，ALB 31.8g/L，TBIL 462.7μmol/L，DBIL 40.6μmol/L，IBIL 422.1μmol/L，AST 33/L，ALT 9U/L，GGT 89U/L，LDH 499U/L，CK 328U/L，CK-MB25U/L；CRP 3.93mg/L；PCT≥2。血型為A型，Rh(D)陽性?？紤]溶血，但不支持ABO溶血，故完善G-6-PD酶檢查2.01(正常范圍1~2.3)。再次追問病史，并查閱患兒母親產前檢查報告得知患兒母親血型為A型，Rh陰性，此時入院已48h。當即完善溶血全套檢查提示直接抗人球蛋白試驗、抗體放散試驗和血清游離抗體試驗均為陽性。確診Rh溶血。且復查血細胞分析示Hb80g/L；TBIL 595.0μmol/L，DBIL 56.4μmol/L，IBIL 538.6μmol/L。光療效果不佳，只得緊急換血。此時患兒生后已第4d。采用外周動靜脈同步換血療法，換血量達180ml/kg，換血時采用A型Rh陰性冰凍解凍去甘油紅細胞2.5U及A型Rh陽性新鮮冰凍血漿150ml，換血過程順利。換血后肝功能：TBIL 255.4μmol/L，DBIL 34.1μmol/L，IBIL 221.3μmol/L，血清總膽紅素下降57%。換血后繼續(xù)給予持續(xù)光療，同時輸注大劑量人免疫球蛋白抑制抗原抗體結合，阻斷溶血。但換血后仍有貧血，Hb降至30g/L，再次給予輸血2次，量約20ml/kg。入院第10d，血清TBIL 133.4μmol/L，DBIL 52.9μmol/L，IBIL 80.5μmol/L，Hb 145g/L，Ret 20.3‰。

2討論

同族免疫性溶血是新生兒黃疸常見病因。以ABO血型不合溶血最常見，Rh血型不合次之。其中Rh系統(tǒng)溶血最為嚴重。Rh溶血的臨床癥狀輕重與溶血程度基本一致，表現為黃疸、貧血及肝脾腫大；新生兒娩出后黃疸出現早、且進行性加重，有母子血型不合，改良coombd實驗或抗體釋放試驗中有一項陽性者即可確診。近年來，隨著產科廣泛篩查孕婦Rh血型、檢出高危人群，并監(jiān)測血清抗體的效價，必要時給予抗Rh免疫球蛋白等產前治療，減少、減輕了新生兒Rh溶血的發(fā)生。本案例患兒母親產前檢查已查出血型為A型Rh陰性，但家屬并未知曉其意義，未予重視，未對產科及新生兒科醫(yī)師告知該病史，臨床醫(yī)師在排除新生兒ABO溶血后給予常規(guī)治療，未再詳細追問病史，造成確診時間延后。提示臨床醫(yī)師應詳細詢問病史，并注意拓寬思路，不能被常見溶血癥所局限。近年，隨著持續(xù)光療、輸注白蛋白及大劑量免疫球蛋白的應用，大部分ABO溶血及輕癥Rh溶血的患兒可避免換血。但重癥Rh母子溶血，換血是唯一搶救方式。

換血療法是降低高膽紅素血癥最迅速、有效的方法，也是治療新生兒溶血病的主要方法，可及時換出抗體和致敏紅細胞、減輕溶血；降低血清膽紅素濃度，防止膽紅素腦病，同時糾正貧血，防治心力衰竭。過去認為對確診Rh溶血的患兒為了避免大量膽紅素通過血腦屏障形成核黃疸，必須緊急換血，換血治療宜早不宜晚。但近年提出換血治療需綜合換血指征及換血前有無膽紅素腦損傷及其程度，在預測換血有效性同時充分估計換血風險，需在不換血發(fā)生膽紅素腦損傷的風險超過換血風險，才考慮換血。該患兒經常規(guī)治療后皮測膽紅素下降，無膽紅素腦病早期表現，但血清總膽紅素增加，貧血進行性加重，考慮仍在溶血，貧血難以糾正，且持續(xù)光療已達4d，TBIL已達595.0μmol/L，必須換血。該患兒雖然生后第4d才換血，換血時間有延遲，但換血后黃疸消退明顯，血清膽紅素的清除率達57%，換血后黃疸無反跳，輸血后貧血得以糾正，無膽紅素腦病的發(fā)生，估計與入院時采取的內科保守治療及患兒血腦屏障發(fā)育較成熟有關。

綜上所述，對Rh溶血一定要做到早發(fā)現、早診斷、早治療。加強Rh溶血知識宣教，詳細詢問病史，綜合、全面的選擇治療方案，換血可不作為首選治療，但光療失敗、貧血加重則應及時換血。

參考文獻：

[1]鄭玉瓊，談建民，鄭群英.Rh陰性母親與分娩新生兒發(fā)生Rh溶血病情況分析[J].中國婦幼保健，2009,24(10):1369

[2]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕．實用新生兒學[M]．第4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:273

[3]中華醫(yī)學會中華兒科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組．全國新生兒黃疸與感染學術研討會紀要(附新生兒黃疸干預推薦方案)[J]．中華兒科雜志，2001，39(3):184

(收稿日期：2015-04-21)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2015.06.0545

中圖分類號：R722.18

文獻標識碼：B

文章編號：2095-4646(2015)06-0545-02