規(guī)范的影像診斷報告在防范醫(yī)療糾紛中的應(yīng)用體會

?

規(guī)范的影像診斷報告在防范醫(yī)療糾紛中的應(yīng)用體會

樂建保1，王薇2

(1.咸寧市衛(wèi)生學校附屬醫(yī)院，湖北 咸寧 437100；2.咸寧市婦幼醫(yī)院)

關(guān)鍵詞：規(guī)范；影像診斷報告；醫(yī)療糾紛

在目前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)患雙方關(guān)系變得越來越緊張。由于個別人對醫(yī)生的醫(yī)療行為不信任，或偶有媒體的夸張報導，由醫(yī)療糾紛帶來的醫(yī)療官司越來越多。特別是“舉證倒置”后，醫(yī)生書寫的醫(yī)療文書則成為爭論的重點，影像科作為醫(yī)院醫(yī)療文書書寫的重要科室，如何規(guī)范書寫影像診斷結(jié)果呢？

影像學檢查的診斷結(jié)果有以下三種情況：①肯定性診斷?？隙思膊〈嬖?，并說明了病變部位及其病變性質(zhì)，如右上葉大葉性肺炎。②否定性診斷。即經(jīng)過檢查，排除了臨床所懷疑的病變，如雙肺未見明顯異常改變。③可能性診斷，即經(jīng)過影像檢查，發(fā)現(xiàn)了異常改變，但難以明確病變的性質(zhì)，此時診斷可以提出幾種可能性，如右下葉占位性病變(肺癌可能？)。在此情況下，可以根據(jù)需要，建議行其它的影像學檢查、實驗室檢查或復(fù)查。

但在現(xiàn)實工作中，仍然存在錯報、漏報問題，那如何書寫既能完整說明檢查結(jié)果，又能避免醫(yī)療糾紛的報告呢？筆者結(jié)合多年來的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將影像學報告的規(guī)范書寫方法總結(jié)如下。

1患者基本情況要正確真實地書寫

報告單上的首頁首行為患者的基本情況，包括姓名、性別、年齡、科室、床號、檢查部位、臨床診斷等，這些基本情況絕對不能出錯。但在現(xiàn)實工作中不但有人會將患者檢查部位的左、右弄錯，姓名，年齡，連性別都會出錯。造成此種錯誤的原因除了筆誤外，最大的原因可能是用他人的醫(yī)保卡進行檢查交費。如果萬一有診斷不明，出現(xiàn)醫(yī)療差錯，則會有醫(yī)生不作為、知錯不改，亂開檢查單的責任。

2標點符號的正確應(yīng)用

肯定性診斷的結(jié)論應(yīng)用句號結(jié)束，如“右下肺肺癌”。如為“右下肺肺癌”？則是可能性診斷。如果此患者為可能性診斷而用句號結(jié)束，則變?yōu)榱丝隙ㄐ栽\斷。如“肝右葉血管瘤”。如肝葉低密度影，在沒有增強掃描的情況下，考慮的問題很多，結(jié)論為“肝癌？”和“肝癌?！钡囊饬x大不一樣。如果把可能性診斷因符號的亂用而變成肯定性診斷，那么在醫(yī)療糾紛中會很尷尬，處于很被動的局面。

3對可能性診斷及否定性診斷的建議

有些疾病，由于種種原因，有時不能馬上肯定診斷，需要結(jié)合臨床其它檢查才能確診，那么在影像報告中，需要如實書寫，如：①右下肺占位性病變(右下肺肺癌？)建議：胸部CT掃描，明確診斷。此報告結(jié)果說明右下肺病變可能是肺癌所致的，需要結(jié)合CT掃描才能作出最準確的診斷。②右踝關(guān)節(jié)未見明顯骨折征象。建議：一周內(nèi)復(fù)查。這說明踝關(guān)節(jié)暫未發(fā)現(xiàn)明顯的骨折，但不包括不明顯的細微骨折，并明確說明了復(fù)查時間是一周內(nèi)?？梢允褂谩翱紤]”、“多為”、“符合”等詞。不要怕建議多，萬一處于醫(yī)療糾紛中，那么這些“建議”均可使自己變被動為主動，避免了紕漏發(fā)生。

4對年輕醫(yī)生報告簽字問題的處理方法

按影像科復(fù)核審簽報告制度規(guī)定，所有的影像診斷報告，均需由副主任醫(yī)師職稱以上的質(zhì)量控制人員審簽后才能發(fā)出。但現(xiàn)階段的醫(yī)院科室人員均處于“要不是老，要不就是小，青黃不接”的問題，中年醫(yī)生嚴重斷檔，審簽制度有時難以落實。如值夜班時，大多數(shù)為年輕醫(yī)生，在急診中，一些診斷問題有時是拿不準的，如果簽寫報告，應(yīng)加上“臨時報告”四字，并留下患者家屬電話，等第二天科室閱片后拿正確的診斷意見換回原報告，或電話通知家屬，避免醫(yī)療差錯的發(fā)生。有的年輕醫(yī)生沒有報告權(quán)，為書寫方便，便直接模仿上級醫(yī)生簽字，甚至有的老醫(yī)生還會先簽好多張報告單，讓年輕醫(yī)生值夜班時直接書寫報告，這種敷衍塞責的處理方法是極不可取的。如果年輕醫(yī)生出現(xiàn)看片不仔細，漏診，誤診，出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療差錯，那么當事醫(yī)生均會承擔相應(yīng)的法律后果。

5影像報告的“結(jié)論”問題

征象描寫要用醫(yī)學術(shù)語，力求全面、準確。“結(jié)論”一定要結(jié)合臨床，前后呼應(yīng)，特別是特殊的診斷結(jié)論(如涉及醫(yī)療官司的報告)，一定要慎之又慎，盡可能由多人閱片，如實報告。現(xiàn)影像結(jié)果往往是依靠電腦里的內(nèi)存疾病報告模板照打。有的報告甚至是直接復(fù)制后粘貼?？蓤蟾婺０搴芏嗯c此疾病的征象不完全符合，需及時更改，如有的模板計算病灶大小是以cm為單位，如5cm，但實際中病灶大小可能很小，以mm計算，如不及時更改，那么病灶會被放大10倍，使患者引起恐慌和不良的醫(yī)學后果。

6“善意”的虛假報告一定要上報醫(yī)務(wù)科備案

在醫(yī)療實踐中，經(jīng)常會出現(xiàn)晚期惡性腫瘤的患者，因照顧患者的情緒，家屬常會要求醫(yī)生書寫“良性病變”的報告。找工作的年輕人因為結(jié)核或其它病變，要求醫(yī)生出具正常的體檢報告，甚至會有賄賂醫(yī)務(wù)人員的可能，這些情況會經(jīng)常發(fā)生，但作為醫(yī)務(wù)工作者一定要堅持原則，實事求是，不出具虛假報告，如確有特殊情況，我們出具的“虛假”報告，應(yīng)該在醫(yī)務(wù)科備案，醫(yī)患雙方簽字，以防后患。

總之，在目前的醫(yī)療環(huán)境下，影像科書寫的檢查報告更應(yīng)該規(guī)范、嚴謹、滴水不漏。筆者總結(jié)的幾點經(jīng)驗可完善報告單的書寫，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，供同道們參考。在現(xiàn)實工作中，影像科醫(yī)生應(yīng)該加強業(yè)務(wù)學習，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和自身的業(yè)務(wù)水平，與臨床科室加強聯(lián)系，嚴格執(zhí)行有關(guān)的法律、法規(guī)，做到盡善盡美，才能使患者滿意，真正意義上杜絕醫(yī)患糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系。并努力提高診療水平，更好的為廣大患者服務(wù)。

(收稿日期：2015-01-05)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2015.06.0510

中圖分類號：R445

文獻標識碼：B

文章編號：2095-4646(2015)06-0510-02