微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石257例分析

孫志祥，徐永干

(興化市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 興化 225700)

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微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石257例分析

孫志祥，徐永干

(興化市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 興化 225700)

摘要：目的 探討微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的方法和療效。方法對我院2011年12月至2014年6月收治的行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光碎石術(shù)的257例上尿路結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組資料257例，一期清除結(jié)石187例，二期清除結(jié)石42例，結(jié)石殘留28例，結(jié)石清除率89.1%。平均手術(shù)時間100min,平均住院時間10d。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、療效滿意。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)；上尿路結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；鈥激光

隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展經(jīng)皮腎鏡已成為治療腎結(jié)石的首要方法，但傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)通道粗、創(chuàng)傷大，容易引起術(shù)中和術(shù)后出血、術(shù)后漏尿及腎周血腫等并發(fā)癥。經(jīng)過不斷的改進(jìn)，經(jīng)皮腎通道的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光碎石術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)代治療上尿結(jié)石的主要方法。

1資料和方法

1.1一般資料我院2011年12月至2014年6月共收治行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光碎石術(shù)257例上尿路結(jié)石患者，其中男161例，女96例；年齡19～74歲，平均46歲；腎結(jié)石193例，輸尿管上段結(jié)石64例，結(jié)石大小1.7cm×1.1cm～4.1×3.7cm。合并不同程度腎積水214例，合并腎功能不全61例。既往行腎盂切開取石術(shù)2例，體外沖擊波碎石術(shù)73例。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)行超聲、尿路平片及靜脈泌尿系造影、腎臟CT掃描、血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、血凝常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏實驗等檢查，預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前常規(guī)備血2U。積極治療高血壓、糖尿病，停用抗凝藥物，嚴(yán)重貧血者可給予輸血支持，尿路感染者先控制感染，嚴(yán)重腎功能不全者先行腎造瘺引流，待患腎功能改善后再行手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法采用連續(xù)硬膜外麻，取截石位經(jīng)膀胱鏡向患側(cè)輸尿管插入5F輸尿管導(dǎo)管，注入生理鹽水建立人工“腎積水”。改俯臥位，選擇第11肋間或第12肋下腋后線至肩胛下線之間的范圍作為穿刺點，在超聲引導(dǎo)下以18G穿刺針由后組腎盞向目標(biāo)腎盞穿刺，穿刺成功后可見尿液流出。沿穿刺針鞘置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲依次用10F、12F、14F、16F筋膜擴張器逐步擴張穿刺通道，留置16F Peel-away外鞘建立經(jīng)皮腎鏡操作通道，置入輸尿管鏡，觀察腎盞及結(jié)石位置，順輸尿管鏡置入鈥激光光纖碎石，并將碎石由通道沖出或鉗夾排出，手術(shù)完畢，拔除輸尿管導(dǎo)管，順行置入5F雙J管，留置14F腎造瘺管。

1.2.3術(shù)后處理患者常規(guī)臥床休息，監(jiān)測生命體征，給予輸液抗炎、止血等對癥處理，保持引流通暢，觀察小便顏色，平均術(shù)后5d拔除腎造瘺管，7d出院，1個月拔除雙J管。

2結(jié)果

本組資料257例，平均手術(shù)時間100min,平均住院時間10d。其中一期清除結(jié)石187例，二期清除結(jié)石42例，28例結(jié)石殘留，結(jié)石清除率89.1%。明顯出血共9例，其中術(shù)中2例經(jīng)終止手術(shù)，留置腎造瘺管壓迫后好轉(zhuǎn)，行二期碎石處理；術(shù)后出血7例，6例經(jīng)夾閉腎造瘺管、補液、止血藥物等保守治療后出血停止，1例保守治療無效行介入栓塞止血，需輸血者共2例，無1例需開放腎切除。術(shù)后高熱5例，保持引流通暢，加強抗感染治療后緩解；2例術(shù)后出現(xiàn)尿外滲，經(jīng)調(diào)整腎造瘺管位置后治愈；1例術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液行閉式引流后好轉(zhuǎn)。術(shù)后復(fù)查尿路平片，結(jié)石殘留28例，7例殘留結(jié)石0.6～1.0cm者行體外沖擊波碎石(ESWL)，21例殘余結(jié)石直徑小于0.6cm行保守治療。隨訪3～12個月，結(jié)石復(fù)發(fā)16例，28例結(jié)石殘留患者中，結(jié)石增大4例，結(jié)石無明顯變化13例，結(jié)石消失11例。214例腎積水患者中，積水消失67例，131例積水減少，16例積水無明顯變化。腎功能不全61例患者中，47例腎功能改善，13例無明顯改善，1例腎功能惡化行透析治療。

3討論

和傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相比，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥低、適應(yīng)證多、恢復(fù)快等特點。鈥激光作為一種高能脈沖式固體激光，具有對正常組織損傷小，瞬間峰值能量大，結(jié)石崩解快速，配合內(nèi)鏡手術(shù)過程清晰，大大縮短了手術(shù)時間。目前建立腎穿刺通道的方法包括超聲或X線引導(dǎo)，相比X線定位，超聲方便、無創(chuàng)，可提供三維成像信息，可反映皮膚至腎盞的距離，引導(dǎo)定位優(yōu)勢明顯。

術(shù)中、術(shù)后出血是經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在穿刺、通道擴張，術(shù)中碎石和術(shù)后恢復(fù)過程中都可能引起出血。其主要原因是建立腎穿刺通道時或碎石過程中鏡鞘過度擺動撕破腎實質(zhì)、腎盞，損傷腎臟血管所致。術(shù)中出血可留置腎造瘺管壓迫1h,觀察出血情況，如壓迫無效，應(yīng)果斷行介入栓塞止血。如出血好轉(zhuǎn)，且拔除造瘺管后無明顯出血，可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)；如壓迫有效，但拔除造瘺管后出血仍明顯則應(yīng)終止手術(shù)，留置腎造瘺管壓迫止血，行2期碎石術(shù)。本組資料2例患者術(shù)中大出血，經(jīng)上述處理后，終止手術(shù)，待患者恢復(fù)后行2期碎石。術(shù)后出血多見于術(shù)后l周內(nèi)，多發(fā)生于腎臟假性動脈瘤、動靜脈瘺的形成。對于術(shù)后出血患者首選保守治療，一般效果較好，本組術(shù)后出血7例，6例經(jīng)夾閉腎造瘺管、補液、止血藥物等保守治療后出血停止，僅有1例保守治療無效后行介入栓塞止血。

術(shù)后感染是又一常見并發(fā)癥，多數(shù)上尿路結(jié)石常合并感染，術(shù)中細(xì)菌隨沖洗液吸收進(jìn)入血液并引發(fā)菌血癥或膿毒血癥，文獻(xiàn)報道25.8%～37.0%的患者可出現(xiàn)發(fā)熱，而高熱的發(fā)生率約為0.8%～10.5%，感染性休克為0.25%。術(shù)前常規(guī)尿培養(yǎng)、藥敏實驗，選用敏感抗生素積極控制尿路感染，對于沒有菌尿的患者也應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗生素，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少感染性并發(fā)癥的風(fēng)險。術(shù)中如穿刺出膿液，應(yīng)推遲手術(shù)，應(yīng)先行腎盂造瘺引流，將患者尿液進(jìn)行培養(yǎng)選擇抗生素抗感染治療好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。術(shù)中應(yīng)盡量縮短碎石時間，降低腎盂灌注壓力，減少灌注液返流吸收；術(shù)后保持引流通暢，使用抗生素預(yù)防感染。本組資料中術(shù)后感染、高熱5例，通過保持引流通暢，加強抗感染治療后緩解。

術(shù)中可發(fā)生腎實質(zhì)、腎孟及輸尿管損傷，應(yīng)避免穿刺過深、鏡鞘的過度擺動、鈥激光灼傷腎盂及輸尿管。本組2例患者因術(shù)中損傷腎盂，術(shù)后出現(xiàn)尿外滲，經(jīng)調(diào)整腎造瘺管位置，保持引流通暢后治愈。同時應(yīng)避免穿刺損傷胸膜、肝臟、脾臟、結(jié)腸等鄰近器官。由于11肋間穿刺通道易損傷胸膜，術(shù)中術(shù)后應(yīng)密切觀察患者呼吸情況。本組1例患者11肋間穿刺時位置過高，損傷胸膜，術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，呼吸困難，給予胸腔閉式引流后恢復(fù)。

結(jié)石殘留也是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的常見并發(fā)癥之一，結(jié)石殘留率約為9%～15%之間。術(shù)后結(jié)石殘留與結(jié)石位置隱蔽、結(jié)石所在盞頸小、腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、患者不能耐受較長手術(shù)時間及術(shù)中出血致視野不清等多因素有關(guān)。術(shù)后根據(jù)結(jié)石大小情況采取ESWL或保守治療觀察。本組患者結(jié)石殘留28例，7例殘留結(jié)石0.6～1.0cm者行體外沖擊波碎石ESWL，21例殘余結(jié)石直徑小于0.6cm行保守治療。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石，具有療效好、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高，恢復(fù)快的優(yōu)點，是治療上尿路結(jié)石的理想方法，值得臨床推廣。

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(收稿日期：2015-03-10)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2015.06.0489

中圖分類號：R691.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：2095-4646(2015)06-0489-03