脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展

王晨曦，雷 艷，冷明英，謝 韜

（成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610083）

脊髓損傷（SpinalCordInjury，SCI）是由于各種不同致病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷平面以下的脊髓功能障礙。脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷[1]。SCI可部分或完全阻斷大腦與身體其他器官的聯(lián)系，往往造成患者不同程度的截癱，嚴(yán)重影響患者生活自理能力和參與社會(huì)活動(dòng)能力[2]。因此，對(duì)其功能的康復(fù)訓(xùn)練尤為重要，現(xiàn)對(duì)脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理研究現(xiàn)狀做以下綜述。

1 早期護(hù)理

脊髓損傷后1～2個(gè)月之內(nèi)是預(yù)防各種并發(fā)癥和開展早期康復(fù)護(hù)理的關(guān)鍵時(shí)期，對(duì)患者的康復(fù)治療效果有重大影響[3]。早期康復(fù)護(hù)理可創(chuàng)造損傷神經(jīng)修復(fù)或代償?shù)臈l件，使遭到破壞的運(yùn)動(dòng)反射弧在良好的條件刺激下重新建立起來[4]。郝又國等[5]發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)護(hù)理在心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系等方面優(yōu)于晚期康復(fù)患者（P＜0.05），因此，應(yīng)盡早對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。

2 心理護(hù)理

脊髓損傷患者以青壯年為主，年齡（31.80±11.65）歲[6]。多為突然遭受意外傷害，并殘留肢體功能障礙，造成長期病痛纏身、行動(dòng)不便、生活難以自理，必然會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的社會(huì)心理問題[7]。脊髓損傷患者在受傷后7天內(nèi)焦慮和抑郁情況最為嚴(yán)重，在此階段應(yīng)加強(qiáng)其心理護(hù)理，受傷后1個(gè)月至3個(gè)月，患者的焦慮及抑郁情緒逐漸減輕，患者能慢慢接受截癱的現(xiàn)實(shí)[6]。盧桂霞[1]對(duì)72例脊髓損傷患者的研究顯示，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理能幫助患者走出陰影，激起他們對(duì)生活的信心及希望，減少并發(fā)癥的發(fā)生。汪雪蓉等[8]研究顯示，心理護(hù)理干預(yù)能顯著提高脊髓損傷患者生活自理能力和改善其精神狀態(tài)。因此，心理護(hù)理對(duì)脊髓損傷患者的康復(fù)具有重要作用。

3 營養(yǎng)護(hù)理

加強(qiáng)營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)及維生素?cái)z入，以保證康復(fù)所需，避免肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松[9]。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、富含纖維素的清淡、易消化的食物，同時(shí)增加鈣質(zhì)的攝入量，防止并發(fā)癥的發(fā)生[10]，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力和組織的修復(fù)能力[11]。

4 功能訓(xùn)練

如果患者失去了主動(dòng)活動(dòng)功能，關(guān)節(jié)就易發(fā)生僵直或畸形、肌肉萎縮。因此，護(hù)理人員應(yīng)讓患者了解主動(dòng)功能鍛煉的重要性，積極配合康復(fù)訓(xùn)練[1]。

4.1 體位變換及訓(xùn)練

體位變換是脊髓損傷患者護(hù)理的一個(gè)重要問題：（1）患者應(yīng)臥硬板床禁臥軟床。（2）每2～4小時(shí)患者平衡翻身1次。術(shù)后1周開始床頭抬高訓(xùn)練，逐漸抬高床頭 15°、30°、45°至 60°，直至患者在床上坐起[3]。盛幼珍[12]研究顯示，保持正確體位，不僅能夠保持骨折部位的正常解剖結(jié)構(gòu)，而且對(duì)于預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮及痙攣的發(fā)生都有非常重要的作用。在床上保持正確體位，避免造成關(guān)節(jié)攣縮、變形或肢體廢用，必要時(shí)可應(yīng)用護(hù)理技術(shù)給予支持和固定[13]。

4.2 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

根據(jù)患者病情進(jìn)展調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)屈曲與伸展幅度，應(yīng)用下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療儀（CPM機(jī)）進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，做上、下肢的全關(guān)節(jié)活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)的靈活性，避免內(nèi)收、內(nèi)旋畸形[9]。從近端大關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)全范圍被動(dòng)活動(dòng)患肢關(guān)節(jié)，并由小到大進(jìn)行數(shù)次各關(guān)節(jié)的屈伸或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以達(dá)到最大生理活動(dòng)范圍[14]。傷后早期開始每日一次被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，能防止下肢浮腫的發(fā)生或使浮腫迅速消散[12]。四肢癱患者肩關(guān)節(jié)的保護(hù)尤為重要，防止肩關(guān)節(jié)下垂和外翻，可減少后期發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮和疼痛[15]。下肢髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)同時(shí)外展，不得超過45°。膝關(guān)節(jié)伸展要緩慢，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋要在髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)進(jìn)行。如患者下段胸椎或腰椎骨折，做屈膝屈髖動(dòng)作時(shí)，勿使腰椎活動(dòng)[16]。

4.3 肌肉運(yùn)動(dòng)

運(yùn)用吊索、滑輪等器械幫助患者鍛煉[13]?；颊卟荒茏约和瓿申P(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)時(shí)，可施加外力輔助完成。肌力在Ⅲ級(jí)以上的患者，采用正確的體位和肢體位置，以肌肉主動(dòng)收縮的形式完成動(dòng)作，不施外力和阻力。肌力變?nèi)?，但檢查在Ⅲ級(jí)以上者，在肌肉收縮過程中，除抗重力外，還需克服外加阻力，完成全范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)[17]。電針治療、雙下肢肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)、四肢肌肉的向心性按摩，能促進(jìn)血液循環(huán)、增加肌力、防止肌肉萎縮[9]。對(duì)胸腰段脊髓損傷患者，上肢以主動(dòng)鍛煉為主，提高上肢及軀干肌力，以帶動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng)。教會(huì)患者床上翻身方法，并進(jìn)行起坐訓(xùn)練，根據(jù)患者具體情況，給予助力運(yùn)動(dòng)或抗阻訓(xùn)練，隨著肌力的增強(qiáng)，注意加強(qiáng)患者的耐力訓(xùn)練[18]。電刺激帶動(dòng)肌肉跳動(dòng)，對(duì)維持和增加肌力有一定作用[19-20]。葉超群等[21]研究顯示，聯(lián)合水中步行及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練較單純常規(guī)康復(fù)療法能更好地增強(qiáng)脊髓損傷患者的肌力、步行能力及機(jī)體耐力，并緩解其痙攣（P＜0.05）。

4.4 平衡運(yùn)動(dòng)

首先鍛煉患者在坐位時(shí)保持平衡，然后鍛煉取物、左右擺動(dòng)等簡單動(dòng)作，以達(dá)到平衡的目的[13]?？刹捎闷鹱胶庥?xùn)練護(hù)理，讓患者用雙手在身體兩側(cè)支撐訓(xùn)練椅進(jìn)行自我支撐坐位訓(xùn)練，盡可能保持身體直立，然后逐步訓(xùn)練患者抬起一側(cè)上肢，只用一側(cè)支撐，直到能抬起雙上肢不需支撐為止[14]。

4.5 呼吸功能訓(xùn)練

包括胸式呼吸和腹式呼吸、體位排痰訓(xùn)練等。采用吹氣球和吹氣泡訓(xùn)練來增加肺活量，同時(shí)指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰來保持呼吸道通暢[3，22]。

4.6 日?；顒?dòng)訓(xùn)練

除了損傷部位極高者之外，所有傷者都應(yīng)學(xué)習(xí)穿衣動(dòng)作，而四肢癱者還必須學(xué)習(xí)進(jìn)食、飲水、梳頭、刷牙、洗臉和剃須等日常生活自理動(dòng)作。如頸椎C4損傷者學(xué)習(xí)翻書、打字、畫畫等，頸椎C5損傷者進(jìn)行進(jìn)食、打字、翻書等練習(xí)，頸椎C6損傷者學(xué)習(xí)進(jìn)食動(dòng)作。鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動(dòng)、技巧性運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，加強(qiáng)患者的自我保護(hù)意識(shí)，防止跌倒等意外事件發(fā)生[9]。

4.7 墊上運(yùn)動(dòng)

墊上功能性動(dòng)作包括墊上支撐，利用吊環(huán)進(jìn)行坐起和躺下訓(xùn)練。這些訓(xùn)練對(duì)提高傷者的日常生活運(yùn)動(dòng)能力十分重要[17]。

4.8 坐位訓(xùn)練

緩慢抬高床頭使患者坐起，完成訓(xùn)練[12]。在進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練時(shí)，首先要防止患者在訓(xùn)練中發(fā)生跌倒等意外事件，注意檢查患者受壓部位的皮膚；其次是訓(xùn)練方法的選擇要由易到難，并根據(jù)每位患者的不同情況，有針對(duì)性地對(duì)訓(xùn)練方法加以調(diào)整[23]。

4.9 輪椅訓(xùn)練

除少數(shù)低位截癱者外，輪椅將是大多數(shù)脊髓損傷者的代步工具，且多數(shù)人需終身坐輪椅，因此對(duì)截癱者進(jìn)行輪椅訓(xùn)練是十分必要的[17]。患者術(shù)后兩周開始輪椅推行訓(xùn)練，第四周開始輪椅技巧訓(xùn)練，第六周可實(shí)現(xiàn)獨(dú)立乘坐輪椅[3]。金寧等[24]研究顯示，輪椅籃球訓(xùn)練中快速驅(qū)動(dòng)輪椅跑動(dòng)對(duì)上肢和軀干的力量增長起到了很大的促進(jìn)作用，正確使用輪椅可以使患者獨(dú)立進(jìn)行日?；顒?dòng)，能降低患者對(duì)臥床的恐懼[15]。

4.10 站立訓(xùn)練

站立和步行是截癱者最大的愿望，站立訓(xùn)練宜在傷后或術(shù)后1個(gè)月左右開始[16]。此階段的站立可使用平行杠進(jìn)行，雙手抓住平行杠，身體向上伸展，雙腳承重后伸[17]。四肢癱患者可由治療師幫助進(jìn)行，首先在輪椅上支撐移動(dòng)，雙臂抱住治療師的頸部，下頜搭在治療師的肩部以保持穩(wěn)定，同時(shí)進(jìn)行站立平衡訓(xùn)練，為步行訓(xùn)練打下基礎(chǔ)[14]。盛幼珍[12]研究認(rèn)為，可在斜板上進(jìn)行直立訓(xùn)練。站立訓(xùn)練宜在傷后或術(shù)后3周開始，下肢應(yīng)穿彈力長襪以預(yù)防水腫，在不站立時(shí)應(yīng)抬高下肢并按摩[13]。

4.11 步行訓(xùn)練

站立步行可以防止下肢關(guān)節(jié)攣縮，減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生，促進(jìn)血液循環(huán)。頸椎C2～C4損傷是不能步行的，C5～C7損傷只能利用平行杠站立，而頸椎C8至胸椎T5損傷可扶平行杠步行，胸椎T6～T9損傷可用拐杖步行，胸椎T10及以下?lián)p傷具有功能性步行能力。根據(jù)截癱水平的不同，選擇合適的支具固定各關(guān)節(jié)，利用平行杠進(jìn)行四點(diǎn)步法訓(xùn)練，待患者的平衡和控制能力得到改善后，再進(jìn)行扶拐步行訓(xùn)練，以后逐漸增加訓(xùn)練難度，如上下樓梯、臥倒起立等動(dòng)作。在訓(xùn)練過程中注意安全，防止跌倒、碰傷[14]。功能性步行可通過訓(xùn)練達(dá)到行走功能，如不全癱患者可借助輔助工具訓(xùn)練，最大限度地恢復(fù)行走功能[3]。

5 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)更加強(qiáng)調(diào)整體性、個(gè)性化的服務(wù)模式，強(qiáng)調(diào)使患者在生理、心理上盡可能達(dá)到最佳狀態(tài)，以提高患者對(duì)治療、護(hù)理的主動(dòng)性和積極性，并保持一種健康樂觀的心態(tài)，以此使身體盡快恢復(fù)健康，減少術(shù)后并發(fā)癥。陳桃麗[25]對(duì)40例脊髓損傷住院患者研究表明，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)能減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于脊髓損傷患者在發(fā)病后不僅要承受生理上的痛苦，而且由于患者運(yùn)動(dòng)、生活能力受到限制，所以往往要承受心理上的痛苦。術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在使患者感受到舒適的同時(shí)還可緩解心理緊張，樹立應(yīng)對(duì)困難的信心，促進(jìn)了患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練。

脊髓的康復(fù)護(hù)理是一個(gè)漫長的過程，需要心理、營養(yǎng)及功能訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行，其中護(hù)理人員的護(hù)理起著重要的作用，患者身體和心理的康復(fù)都需要護(hù)理人員精心護(hù)理以及患者積極配合。因此，護(hù)理訓(xùn)練方法尤為重要，一個(gè)正確合理的訓(xùn)練方法有助于患者減少并發(fā)癥的發(fā)生并早日康復(fù)。

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