經鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術并發(fā)癥的預防及護理

蔣宏林

（河北省邢臺醫(yī)專第一附屬醫(yī)院，河北 邢臺054001）

經鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管（CVP）多用于危重病人的搶救，隨著穿刺技術的提高，臨床經驗的積累及器械的改進，目前這項技術已廣泛應用于臨床各科解決長期輸液和全胃腸外營養(yǎng)的需要，特別對晚期惡性腫瘤、慢性衰竭、胃腸道不能進食、長期輸入刺激性藥物的病人，建立一條理想的靜脈通路更有其實用價值。我院實施鎖骨下靜脈穿刺置管4 200 例，現將鎖骨下靜脈穿刺置管的臨床應用及并發(fā)癥的預防及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4 200例患者實施CVP置管均選擇美國Arrow 公司生產的一次性中心靜脈導管。其中，男2 250例，女1 950例；年齡4～90歲；腫瘤化療患者2 800例，腸外營養(yǎng)患者1 400例；右側CVP 置管4 020例，左側CVP 置管180例。置管成功率為99.95%（失敗2 例），一次成功率為95.7%（右鎖骨下穿刺改左鎖骨下穿刺180例），誤穿動脈42例，氣胸6例，感染8例，心律失常1例，導管堵塞5例。

2 置管并發(fā)癥的護理

2.1 氣胸 鎖骨下靜脈置管可發(fā)生氣胸、血胸。氣胸多限于肺尖部，尤以瘦弱營養(yǎng)不良者較易發(fā)生，因皮膚穿刺點與胸膜頂距離僅1cm 左右，在置管時病人體位不當及穿刺方向不對可能刺破肺臟而發(fā)生氣胸。少量氣胸可在幾天內自行吸收，不必特殊處理。對于穿刺難度大經反復穿刺見有氣體抽出，即判斷出針刺入肺組織。病人一般在30min后開始出現呼吸時患側胸痛，聽診患側呼吸音低，拍胸片示氣體量多或張力性氣胸應行閉式引流，觀察48～72h肺再張情況，然后閉管24h，再拍胸片決定是否拔除胸腔引流管。造成氣胸原因主要是進針角度或進針方向向肺尖偏移所致，對于肺部疾患，如肺氣腫、胸腔積液、縱隔移位患者一般進針角度不宜超過40°，穿刺時，最好在病人呼氣時進針。對年齡較大、體質極度衰竭者，應嚴格掌握進針角度，以免給病人帶來不必要的痛苦。

2.2 感染 穿刺點處皮下感染，表現為導管周圍皮膚紅、腫、痛，嚴重者有膿液溢出，本組出現6例，該情況多由于導管留置時間較長，局部觀察處理不嚴密所致。為預防感染，穿刺點局部每周換藥2次，或使用無菌透氣膜局部封閉穿刺點，每周更換1～2次，便于隨時觀察穿刺點有無紅腫，同時也可起固定導管作用。中心靜脈導管留置期間病人有突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱，在排除其它原因的情況下，可考慮為導管感染。本組共發(fā)生2例，其原因可能為，皮膚表面的致病菌通過導管和表皮組織間的間隙進入血液循環(huán)引起菌血癥。

2.3 淋巴管損傷 穿刺過程中偶有發(fā)生刺入淋巴導管，可見有混濁白色液吸出，這時要重新調整進針角度及方向，避開淋巴導管，也有少數置管成功后局部較多無色或淡黃液漏出，考慮為淋巴液漏出，要及時更換局部敷料，加壓固定；如漏出液較多，應拔除導管避免造成感染。對于上腔靜脈綜合征的患者，由于腔靜脈壓高，淋巴回流受限，造成淋巴管擴張，反復穿刺時易損傷。因此，穿刺部位最好選擇右側，對于肝癌腹水或上腔靜脈綜合征患者，穿刺時要盡量靠靜脈角外側。

2.4 誤入鎖骨下動脈 鎖骨下動脈位于靜脈后上方，一般為進針過深所致，當抽出血液鮮紅，及針栓有回頂現象，即判斷誤入鎖骨下動脈，立即拔針準確按壓穿刺部位5～15min進行止血，因穿刺針外徑較小，不易造成血腫或滲血，可重新更換角度，再行穿刺，不要在一個點反復穿刺，以免血管撕裂，造成出血，發(fā)生皮下血腫，給再次穿刺帶來困難。偶有個體差異同側反復穿刺仍為動脈這種情況應改為對側穿刺，局部血腫處理可給予冷敷，一般24h后可自行吸收。

2.5 空氣栓塞 本組未見發(fā)生，一旦發(fā)生空氣栓塞，后果十分嚴重，如20mL空氣進入，可使病人發(fā)生嚴重后果，死亡率可達50%［1］。操作者在操作時，囑病人要平靜呼吸，操作時各環(huán)節(jié)銜接要嚴密，防止空氣進入，導管護理時，要防止接頭脫開，輸液時嚴禁液體走空，長期置管病人，空氣可經導管與皮膚形成的組織間隙在拔管時進入，故拔管后穿刺點處密封24h。

2.6 心律失常 本組發(fā)生1例，可能是導管置入過深所致，因此操作時嚴格掌握置管深度，一般以15cm 為宜，導管置入時注意導絲固定，不要隨導管置入而移動，這樣容易導致心律異常，心前區(qū)不適，心跳加速，心律不齊，早搏或過緩，這種情況多為導管置入過深達右心房所致，可將導管拔出部分觀察病人癥狀，一般不需特別處理，可自行緩解，但偶有病人癥狀不緩解，最好將管拔除，選用其它途徑。

3 小結

CVP技術具有操作簡便、置管時間長、創(chuàng)傷小、痛苦小、合并癥少等優(yōu)點，適用于長期靜脈輸液、腫瘤化療，腸外營養(yǎng)以及還可用于ICU 的病人。可減少患者因反復穿刺和輸注高濃度液體、化療藥物對血管刺激帶來的痛苦。目前已廣泛應用于臨床，而對CVP并發(fā)癥的預防和護理，是延長導管使用壽命的關鍵所在，臨床護士應熟悉和正確掌握，以便CVP導管能被更好地應用于臨床中。

［1］ 楊屹珺.中心靜脈導管相關性感染危害因素及臨床護理進展［J］.中華護理雜志，2010，45（2）：175-176.