醫(yī)學床邊教學模式改革探索——以南京中醫(yī)藥大學為例

□王 亮

醫(yī)學教育區(qū)別于其他教育的主要特點在于臨床實踐，醫(yī)學生要通過長期的臨床實踐，才能成為一名合格的臨床醫(yī)生［1］。隨著社會的發(fā)展以及醫(yī)改的深入，現(xiàn)行的床邊班模式出現(xiàn)了新問題。因此，構(gòu)建一種新的床邊教學模式勢在必行。

一、床邊教學工作中存在的主要問題

(一)社會環(huán)境影響廣泛，壓力與挑戰(zhàn)并存。一是醫(yī)院各科室的各項工作都與經(jīng)濟效益掛鉤，優(yōu)良的帶教傳統(tǒng)逐步喪失;二是隨著社會的發(fā)展，患者整體素質(zhì)顯著提高，自我保護意識明顯加強，床邊教學工作開展受到約束。

(二)學校及醫(yī)院激勵措施缺乏，臨床教師教學意識淡薄。床邊教學費時、費力、責任大，但對其醫(yī)療職稱晉升無幫助，因此，臨床教師對床邊教學采取逃避、敷衍、應(yīng)付的態(tài)度，忽視醫(yī)學生臨床技能的培養(yǎng)。

(三)主觀能動性不高。床邊教學中醫(yī)學生對于臨床常見疾病診療參與的少，自行診斷的機會更少。一是因為患者的法律意識日益增強，臨床老師給予的機會變少。二是醫(yī)學生主觀認為參與臨床多少工作影響不大，實踐能力可以在工作中積累，轉(zhuǎn)而學生將大部分精力放在考研與找工作之中，加上部分醫(yī)院管理缺失，導(dǎo)致床邊教學效果差。

(四)床邊教學質(zhì)控管理不足，評估體系仍需完善。學校對于床邊教學已制定出部分規(guī)章制度，對各床邊教學點也有相應(yīng)要求，但是各種細則仍不夠完善，對于各床邊教學點的評估體系缺乏嚴格的把控。對于老師的教學和學生的學習也只是通過期末考試成績進行反饋，缺失其他的有效反饋途徑，不能很好地通過反饋再運用到床邊教學的改革當中去。

(五)醫(yī)德醫(yī)風教育尚待加強，法制、道德倫理方面問題嚴峻。學校一直重視學生醫(yī)德醫(yī)風的教育，對此開設(shè)了專門的課程。但是床邊教學學生到了臨床，在接觸到醫(yī)院與社會這個現(xiàn)實時，由于身邊實際接觸到的案例，會使學生全心全意為患者服務(wù)的理念受到動搖［2］，這對醫(yī)學生的成長將產(chǎn)生巨大的負面影響。另外，法律規(guī)定醫(yī)療行為必須是有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)師才能進行，這就將醫(yī)學生們進行臨床醫(yī)療操作的機會完全剝奪了，如果帶教老師私下給予學生醫(yī)療操作的機會，學生出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，則帶教老師需要承擔相應(yīng)責任。

二、床邊教學模式改革的對策

床邊教學是一個長期而艱巨的任務(wù)，只有學校、醫(yī)院、國家醫(yī)學管理部門共同參與，才能使得倡導(dǎo)的“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”醫(yī)學教育理念，得到落實，才能初步解決當前床邊教學存在的問題［3］。

(一)教學方面。

1.建立床邊教學目標責任制。強化臨床教師的床邊教學意識，當前醫(yī)院都以醫(yī)療為第一要務(wù)，教學工作重要性則排在最后，要改變現(xiàn)狀可以把床邊教學工作作為績效考核重要指標，與經(jīng)濟以及職稱掛鉤，以激勵臨床教師實現(xiàn)床邊教學目標［4］。

2.重視醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)。醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)不應(yīng)當是純理論的探討，它必須根植于床邊教學實踐。通過多年的臨床帶教工作的總結(jié)，學生中醫(yī)臨床思維普遍缺失，對于這種情況，一定要使學生理論聯(lián)系臨床，理論學習與臨床相結(jié)合，使學生能夠在看書的同時也能看病。

(二)學習方面。

1.嚴格遵守學校及醫(yī)院的規(guī)章制度。現(xiàn)階段，醫(yī)學生所面臨的就業(yè)壓力很大，考研、工作、臨床學習成了學生的主要任務(wù)，很多學生不能處理好其中的關(guān)系。對此，醫(yī)學生在床邊教學期間一定要全身心投入床邊學習，遵守各項規(guī)章制度，只有這樣才能提升自己的臨床能力，無論在考研或找工作中，都將獲益匪淺。

2.注重崗位技能的培訓。醫(yī)院要積極建設(shè)基本臨床技能培訓平臺、?？婆R床技能培訓平臺、臨床思維能力技能培訓平臺、研究創(chuàng)新能力技能培訓平臺，提供給醫(yī)學生進行專項訓練;另外，也需要注重醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)。

3.重視醫(yī)德養(yǎng)成。作為一名醫(yī)生，就必須具備醫(yī)德，在學校通過理論、案例對學生進行醫(yī)德教育，到了床邊可以通過醫(yī)德高尚的帶教老師的言傳身教，讓學生自行感到醫(yī)生這個職業(yè)的偉大崇高。

(三)管理方面。

1.加強醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視程度和教學的組織機構(gòu)建設(shè)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當重視床邊教學工作，可以通過切身的行動(課堂教學、床邊帶教)等作示范帶頭作用。應(yīng)建立分管院長-科主任-教學秘書-帶教老師的教學體系，定期由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對床邊教學工作進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。

2 加強臨床教研室的建設(shè)。在醫(yī)院，按照臨床科室成立各科臨床教研室。由熱衷教學、業(yè)務(wù)能力強、學術(shù)水平高的臨床醫(yī)生擔任教研室主任，同時，建立一支以熱衷教學的中青年醫(yī)師為主的教學秘書團隊，協(xié)助教研室、教研室主任做好床邊教學工作。

3.建立床邊教學激勵競爭機制。將床邊教學的工作量，作為臨床醫(yī)生晉升職務(wù)職稱的重要指標，同時將帶教學生所寫病案質(zhì)量、學生學習效果等情況等作為臨床帶教老師的績效考核標準，使帶教老師責任感加強的同時，出臺相關(guān)獎勵政策，對于優(yōu)秀的臨床教師，給予物質(zhì)或精神獎勵，提高其主觀能動性。

4.全面推行本科生臨床導(dǎo)師負責制。學校對于部分畢業(yè)實習的醫(yī)學生實行了臨床導(dǎo)師制，并取得了滿意效果。對于床邊教學班學生，實行臨床導(dǎo)師負責制，既可以提高帶教老師的責任感，也能提升學生學習的積極性。

(四)督導(dǎo)、評價方面。建立健全教學督導(dǎo)委員會和章程。床邊教學課程由督導(dǎo)專家、床邊班學生填寫相關(guān)反饋表，由專家填寫評語，并及時對帶教老師進行反饋，及時解決發(fā)現(xiàn)的問題。定期組織督導(dǎo)專家們參加臨床教師的試講、說課、教學查房、教學競賽等教學活動，并及時給予示范，以提高臨床帶教老師的理論講課水平和臨床帶教能力，達到床邊教學質(zhì)量督導(dǎo)的目的。

三、結(jié)語

現(xiàn)今醫(yī)學模式正悄然轉(zhuǎn)變，床邊教學的模式也必然需要改變來適應(yīng)新的形勢。在堅持倡導(dǎo)并實施“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”醫(yī)學教育理念下，通過學校、醫(yī)院等多方共同努力，提高教師教學、學生學習主觀能動性，可使床邊教學在醫(yī)學生臨床能力提高中發(fā)揮重要作用。

［1］黃華興，沈歷宗，凌立君等.“形成性評價”在外科學實踐教學中的應(yīng)用與研究［J］.南京醫(yī)科大學學報(社會科學版)，2010，11(2):170 ～173

［2］李金清，李躍軍，李學擁.形成性評價在醫(yī)學本科實習教學中的應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學教育，2011，19(2):402 ～404

［3］張艷，孫梯業(yè)，王秀薇.我院五年制醫(yī)學生臨床實踐能力培養(yǎng)探討［J］.西南國防醫(yī)藥，2005，15(2):197 ～199

［4］楊海燕.醫(yī)學生臨床實踐能力培養(yǎng)的探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(4):139 ～140