帶植入腓腸神經(jīng)的游離骨間背皮瓣修復指腹皮膚缺損

胡湘元 李宏輝 郭俊光 劉源 羅壬滿 劉世豪 黃文華

廣東東莞市塘廈醫(yī)院整形外科 東莞 523721

帶植入腓腸神經(jīng)的游離骨間背皮瓣修復指腹皮膚缺損

胡湘元 李宏輝 郭俊光 劉源 羅壬滿 劉世豪 黃文華

廣東東莞市塘廈醫(yī)院整形外科 東莞 523721

目的 探討帶植入腓腸神經(jīng)的骨間背游離皮瓣修復指腹皮膚缺損，同時吻接植入神經(jīng)重建指腹感覺功能的可行性。 方法 對11例(11指)指腹創(chuàng)面在未能帶有前臂后側皮神經(jīng)的游離骨間背皮瓣皮下植入腓腸神經(jīng)，然后移植修復指腹創(chuàng)面，同時吻接植入神經(jīng)重建指腹感覺功能。結果 11例(11指)指腹創(chuàng)面均修復中皮瓣切取面積最小2 cm×1 cm，最大4 cm×3.8 cm。術后隨訪12～24個月，11例皮瓣均成活，感覺功能得到較好修復。結論 帶有植入腓腸神經(jīng)的游離骨間背皮瓣既能修復指腹創(chuàng)面，同時吻接植入神經(jīng)能重建指腹感覺功能，效果滿意。

神經(jīng)植入；感覺功能；游離皮瓣；指腹

手外傷中指腹側皮膚缺損非常常見。患者往往要求患指創(chuàng)面修復后不僅要美觀，而且要恢復良好的感覺功能。骨間背皮瓣質(zhì)地、厚薄與指腹相近，是修復指腹皮膚缺損的理想皮瓣，但由于切取的皮瓣面積小，是一種微型皮瓣，切取時為要兼顧切取皮瓣皮支血管，前臂后側皮神經(jīng)往往未能同時切取，此時帶腓腸神經(jīng)植入的骨間背皮瓣是一種選擇。2010-10—2012-10，我院應用帶腓腸神經(jīng)植入的骨間背皮瓣修復11例(11指)指腹皮膚缺損并重建感覺功能，均獲成功，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例(11指)指腹皮膚缺損患者中男7例，女4例；年齡17～38歲，平均25歲。5例合并末節(jié)指骨骨折。創(chuàng)面1.8 cm×0.8 cm～3.7 cm×3.3 cm。手術切取皮瓣時均未能同時切取前臂后側皮神經(jīng)，遂應用帶腓腸神經(jīng)植入的骨間背皮瓣修復術。均為外傷入院后急診Ⅰ期手術修復。

1.2 手術方法 (1)受區(qū)準備：徹底清創(chuàng)，充分止血。末節(jié)指骨骨折者先行克氏針內(nèi)固定。在創(chuàng)面近端尋找指固有動脈、指掌側皮下靜脈及指固有神經(jīng)并予標記。判斷血管質(zhì)量，修剪血管吻合端。測量指腹皮膚缺損面積。(2)皮瓣設計與切?。簩⑼瑐惹氨圩鳛槠ぐ旯﹨^(qū)，以肱骨外上髁至尺骨小頭橈側緣的連線為皮瓣的軸心線，軸心線中下1/3平面為皮瓣供區(qū)。用多普勒血管探測儀探測軸心線附近的骨間背動脈皮支穿出點，選擇探測儀提示血流較大的作為皮瓣供血管，并以此皮支淺出點按指腹創(chuàng)面大小設計皮瓣。先作皮瓣橈側切口，在深筋膜下向尺側掀起皮瓣，在小指伸肌與尺側腕伸肌間隙尋找骨間背動脈皮支。切開肌間隙，循皮支血管向肌間隙深面解剖，仔細尋找位于肌間隙內(nèi)的骨間背動脈，按受區(qū)需血管長度游離血管蒂。神經(jīng)植入皮瓣：本組11例在切取皮瓣時均未能同時切取前臂后側皮神經(jīng)。遂選擇在皮瓣皮下行腓腸神經(jīng)植入。在小腿腓腸神經(jīng)體表投影處“S”切開，游離皮下組織后，暴露腓腸神經(jīng)。按指腹創(chuàng)面長度，一般切取長度4 cm即可，將神經(jīng)遠端分成2～3束，呈傘狀，經(jīng)皮下隧道植入于皮瓣皮下，神經(jīng)遠端作適當固定。(3)皮瓣移植：將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，以骨間背動脈與指固有動脈吻合，伴行靜脈、皮下靜脈與手指掌側或背側靜脈吻合，植入神經(jīng)與指固有神經(jīng)縫合。(4)供區(qū)處理：由于切取的皮瓣面積小，所有病例的前臂皮瓣供區(qū)均能直接拉攏縫合。

2 結果

本組11例11指，術后皮瓣全部成活，隨訪12～24個月，平均18個月。術后1～4個月出現(xiàn)感覺過敏,表現(xiàn)為患指麻、痛、冷或異樣感，6個月后癥狀逐漸緩解,少數(shù)病例可達10個月以上。術后3周，皮瓣觸、壓覺首先恢復，7～8個月感覺閾值可達≤0.1 g。痛覺恢復繼觸覺之后，但從開始恢復到恢復較完善所需時間較短，多為術后2～4個月。術后半年兩點分辨覺可達4～6 mm，12個月后能達2～3 mm。溫冷覺可在5個月后基本恢復，出汗于術后2個月開始恢復，3～4個月逐漸明顯。移植皮瓣顏色、質(zhì)地好，外觀與患指皮膚色澤相近，患指功能恢復良好，患者滿意。

典型病例：患者19歲、男性，右拇指電鋸傷，診斷為右拇指指腹皮膚缺損，急診行帶腓腸神經(jīng)植入的游離骨間背皮瓣移植修復右拇指指腹。皮瓣大小2 cm×3.5 cm。皮瓣動脈與右拇指尺側指固有動脈吻合，伴行靜脈與指掌側皮下靜脈吻合，植入神經(jīng)與尺側指固有神經(jīng)縫合。術后傷口Ⅰ期愈合。半年后隨訪，皮瓣色澤、質(zhì)地好，患指外觀滿意，兩點辨別覺6 mm。

3 討論

手是人類勞動的重要器官，具有靈敏的感覺功能，其中指腹的感覺頗為重要，沒有感覺重建的皮瓣修復，勞動時皮瓣容易出現(xiàn)潰破、感染等情況，所以在指腹皮膚缺損的創(chuàng)面修復同時，感覺重建同樣重要。骨間背皮瓣厚薄適中，不臃腫，質(zhì)地、色澤與手部相似，是修復指腹皮膚缺損的理想選擇，前臂供區(qū)可直接拉攏縫合，手術可在一次臂叢麻醉下完成。但作為修復指腹皮膚缺損的皮瓣時，由于皮瓣切取面積不大，是一種微型游離皮瓣，切取皮瓣時為了保證骨間背皮支血管的切取，經(jīng)常出現(xiàn)未能同時切取前臂后側皮神經(jīng)的情況，本文的帶腓腸神經(jīng)植入的骨間背游離皮瓣能很好的解決這種問題。是皮瓣游離移植同時進行感覺神經(jīng)移植的新方法。

3.1 皮瓣切取 由于皮瓣切取面積不大，術前應用多普勒血管探測儀探測軸心線附近的骨間背動脈皮支穿出點，選擇探測儀提示血流較大的作為皮瓣供血管，并以此皮支淺出點按指腹創(chuàng)面大小設計皮瓣,皮瓣應大于創(chuàng)面2～5 mm。骨間背血管為一動兩靜，靜脈應盡量吻合，有條件可吻合皮瓣的皮下靜脈，以增加皮瓣靜脈回流，減少術后皮瓣腫脹。

3.2 神經(jīng)移植 神經(jīng)植入術后感覺功能的重建機制是再生軸芽長入潰變的神經(jīng)內(nèi)膜管，與終器建立聯(lián)系，使之獲得神經(jīng)再支配。植入神經(jīng)不僅能再生正常形態(tài)結構具有觸、壓、痛、溫、冷感覺功能的游離末梢，而且能再生觸覺小體、環(huán)形小體、麥克爾細胞-軸突復合體及Ruffini和Kraues5種感覺小體，其中觸覺小體最多，6個月再生率可達70%，12個月可達90%。本組病例中我們也觀察到這種現(xiàn)象，證明神經(jīng)植入皮瓣是重建皮瓣感覺功能的確實可行的方法。神經(jīng)移植時束的粗細以及外膜與束膜的比例和成活密切相關。發(fā)現(xiàn)外膜少具有較多小束的神經(jīng)重建血運較快，只有2～3個束的神經(jīng)，中央容易及時建立血供，所以植入神經(jīng)分成傘狀時，每支2～3束即可，并應在顯微鏡下分離，避免造成對神經(jīng)束的再次損傷。為增加軸突發(fā)芽的機會，植入的神經(jīng)可以采用曲折分布的方式，以增加神經(jīng)支配面積。為促進感覺功能重建，應盡量將神經(jīng)全段植入皮瓣真皮層與皮下之間，神經(jīng)的再生軸芽容易長入真皮層，可較快建立皮膚感覺。

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(收稿 2014-11-11)

Implanted free bone dorsal flap with sural nerve to repair finger pulp skin defect

HuXiangyuan,LiHonghui,GuoJunguang,LiuYuan,LuoRenman,LiuShihao,HuangWenhua.

DepartmentofPlasticsurgery,TangxiaHospitalofDongguanCity,Dongguan523721,China

Objective To study implantation of the sural nerve interosseous dorsal flap in repairing finger skin defect, at the same time kissing implanted nerve reconstruction feasibility of finger pulp sensory function. Methods The posterior cutaneous nerve of forearm free bone dorsal flap implantation of sural nerve for the repair of finger pulp, while kissing implanted nerve for reconstruction of finger pulp sensory function.Results From January 2008 to March 2013 in our hospital 11 cases application of the above method to repair the 11 finger pulp wound and flap cut of minimum area of 2 cm×1 cm, the maximum 4 cm×3.8 cm. Patients were followed up for 1 year to 2 years, 11 cases of skin flaps survived, sensory function repaired.Conclusion Implantation of free bone sural nerve dorsal flap can repair finger pulp wound, also anastomosis implantation nerve can rebuild the sensation, effect is satisfactary.

Nerve implantation; Sensory function; Free flap; Finger

R622

B

1077-8991(2015)01-0010-03