A型肉毒毒素治療痙攣性斜頸患者的療效觀察及護理

錢曉芳 陳艷

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200025)

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A型肉毒毒素治療痙攣性斜頸患者的療效觀察及護理

錢曉芳 陳艷

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200025)

目的 總結(jié)A型肉毒毒素肌肉注射用于治療痙攣性斜頸患者的療效觀察及護理要點。方法 選取2012年1月-2013年5月我科收治的38例痙攣性斜頸的患者，在肌電圖引導下采用A型肉毒毒素進行局部多點注射，于治療前、治療后分別采用Tsui量表進行療效觀察，注射前、中、后分別對癥護理。結(jié)果 本研究中38例患者經(jīng)A型肉毒毒素注射后，癥狀基本緩解19例，明顯緩解16例，部分緩解3例，無效0例，有效率為92.11%；少數(shù)患者局部不良反應輕微、短暫，無并發(fā)癥，護理效果良好。結(jié)論 A型肉毒毒素肌肉注射用于治療痙攣性斜頸患者的療效顯著，同時應加強護理，最大限度的發(fā)揮療效。

A型肉毒毒素；痙攣性斜頸；護理

Type A Botulinum toxin; Spasmodic torticollis; Nursing

痙攣性斜頸(torticolis，ST)，又稱頸部肌張力障礙(cervicaldvstonia，CD)，是由于頸部肌群不自主收縮引起頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)、偏斜、后仰等姿勢異常，屬于局限性肌張力障礙的一種[1]。臨床表現(xiàn)為頭、頸、肩姿勢異常，不自主頸部側(cè)屈、頭旋轉(zhuǎn)、仰頭、聳肩動作，伴有頸肩部疼痛、寒冷、失眠、情緒激動，精神緊張時痙攣可加重。該病嚴重影響患者功能活動和外貌形像，致使生活質(zhì)量下降。以往臨床多采用口服藥物及針灸、理療等手段來治療此病，但效果不夠理想。近年來，A型肉毒毒素被廣泛運用，且效果顯著，國外諸多研究也表明，相對于其他治療手段，A型肉毒毒素肌肉注射用于治療痙攣性斜頸是首選方法。本研究中選取了于2012年1月-2013年5月在我科應用A型肉毒毒素治療痙攣性斜頸的患者38例，現(xiàn)對其療效和護理進行總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組痙攣性斜頸患者38例，其中男20例，女18例；年齡19～58歲，平均(38.08±10.58)歲；病程最短1個月，最長5年。痙攣性斜頸根據(jù)其臨床表現(xiàn)的不同可分為扭轉(zhuǎn)型、側(cè)傾型、前屈型、后仰型和混合型。本文納入研究的38例患者中扭轉(zhuǎn)型24例，側(cè)傾型6例，后仰型1例，混合型7例。所有患者均采用過長期藥物治療，比如口服安坦、卡馬西平、甲鈷胺、氯硝安定、氟哌啶醇等，少數(shù)患者結(jié)合針灸、理療等中醫(yī)治療方法，但病情未能得到有效控制。納入標準：(1)臨床診斷為痙攣性斜頸，頭顱及頸椎CT、MRI檢查未見明顯異常。(2)年齡≥18歲。排除標準：(1)由藥物、神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病誘發(fā)運動障礙。(2)先天性斜頸。(3)頸部其他疾病，如外傷、腫瘤、頸椎病等導致的斜頸。(4)合并有心腦血管、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病。所有研究對象均知悉本研究目的，并自愿參與本研究。

1.2 治療方法 治療采用美國葛蘭素史克藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的A型肉毒毒素(商品名為“保妥適”或BOTOX?，100 IU/支)，治療前用0.9%氯化鈉溶液稀釋至3 mL。本研究在BOTOX?注射前采用肌電檢查確定受累肌肉范圍及程度，注射時用記號筆標明注射部位，記錄進針深度及注射劑量。采用2 mL注射器針頭進行注射，由醫(yī)生注射。每100 IU 藥物以2 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋到終濃度為5 IU/0.1 mL，每點注射10～30 IU不等。初次注射一般采用200～300 IU，注射2～3周后一般不進行補充劑量注射。注射肌肉靶點根據(jù)痙攣類型及肌電圖的結(jié)果決定，胸鎖乳突肌、斜方肌、頸夾肌、頭夾肌、斜角肌、肩胛提肌是較常選擇的注射靶肌肉。一般胸鎖乳突肌注射3～4點，斜方肌注射4～5點，頭頸夾肌注射3～4點，后頸部深肌注射4～5點，肩胛提肌注射1～2點，斜角肌注射1～2點。

1.3 療效觀察 本研究中的38例患者于BOTOX?注射后的6個月每月進行復診，運用Tsui量表[4]進行評分，計算方式為：總分=A×B+C+D，A代表頭歪斜的程度；B代表頭歪斜的時間；C代表肩的抬舉；D代表頭的震顫或抽搐。治療前、治療后評分進行對比，下降0%～10%為無效，下降11%～50%為部分緩解，下降51%～80%為明顯緩解，下降81%～100%為完全緩解。有效率=(基本緩解+明顯緩解)/治療總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分比的形式表示，計量資料以均數(shù)±標準差表示。治療前后Tsui評分比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

38例患者注射前Tsui評分為4～18分，平均(12.4±2.4)分；治療后14 d Tsui評分為1～11分，平均(4.2±1.3)分，較治療前有所降低，經(jīng)統(tǒng)計學比較，發(fā)現(xiàn)治療前、后差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在復診和隨訪期間發(fā)現(xiàn)，痙攣性斜頸患者癥狀基本緩解19例(占50%)，明顯緩解16例(占42.11%)，部分緩解3例(占7.89%)，無效0例，有效率為92.11%；全部患者在治療過程中均未出現(xiàn)吞咽困難及過敏反應，只有5例患者出現(xiàn)頸部肌無力，4例患者出現(xiàn)頸部肌肉疼痛，但均未給予特殊處理，多于1周左右自行緩解。

3 護理

3.1 注射前護理

3.1.1 詢問病史，簽署知情同意書 A型肉毒毒素具有神經(jīng)毒素特性，注射后有可能引起神經(jīng)系統(tǒng)的異常(頭暈、面癱)、眼睛異常(干眼、畏光等)、皮膚和皮下組織異常(瘀斑、皮疹等)、全身性異常(疲勞)以及注射部位異常(水腫、疼痛等)，所以，注射前應了解清楚患者的病史，嚴格掌握適應癥，并向患者和家屬說明肉毒毒素的治療機制及注射過程中可能出現(xiàn)的不良反應，在患者知曉的情況下簽署知情同意書。本研究中有10位患者在注射后出現(xiàn)了短暫的注射部位疼痛以及眼睛周圍的感覺異常，在經(jīng)過1 h左右的休息，以及醫(yī)生和護士給予心理護理后，癥狀逐漸消失。

3.1.2 告知治療過程，消除焦慮情緒 很多患者因為病情的遷延不愈、導致心情焦慮，心理負擔沉重，對注射的藥物、注射時的疼痛感以及注射后的療效都充滿了不安的情緒。護士應詳細向患者講述注射原理、注射操作過程、肌電圖的應用、注射時的感覺以及不配合注射的后果，藥物起效時間、療效持續(xù)時間等，使其積極配合治療。

3.1.3 備齊物品及藥品，為注射做好準備 肉毒素藥品需在2～8 ℃冷藏或5 ℃以下冷凍保存，配制好后的稀釋液需在2～8 ℃冷藏保存，并在4 h內(nèi)使用。因肉毒素治療存在一定的風險，注射前一定要備好腎上腺素等急救藥品，以防發(fā)生過敏反應及呼吸肌麻痹的搶救。本研究中在配制A型肉毒毒素時嚴格無菌操作，防止污染，沿瓶壁緩慢注入生理鹽水，盡量避免產(chǎn)生氣泡，至結(jié)晶體充分溶解，稀釋后盡早使用，保證藥物效價。

3.2 注射中護理 本次研究中所有患者的體位均取仰臥位，充分暴露注射肌肉并進行反向牽拉。操作者洗手、戴口罩帽子，注射過程中對每次用量、注射點、療效、并發(fā)癥作詳細記錄，以便治療后的隨訪和病情觀察。每點注射后用無菌干棉簽壓迫止血，注射點多時，暫停片刻再注射。注射時要密切觀察患者的生命體征，詢問有無不適。本次研究在注射時有兩位患者出現(xiàn)了過度緊張的情況，手腳冰冷并發(fā)抖，額上冒冷汗。見此情況，醫(yī)生暫停注射，囑患者深呼吸，并給予言語上的安慰，休息片刻，患者情緒穩(wěn)定后繼續(xù)注射。注射時盡量做到準確、定量、慢注、減少滲漏。

3.3 注射后護理

3.3.1 密切觀察有無不良反應 注射后囑患者24 h 內(nèi)避免注射部位的擠壓、擦洗、按摩及熏蒸等，以免感染和藥物滲透到其他肌群。醫(yī)護人員應加強觀察患者生命體征，檢查注射部位有無血腫和瘀斑，患者有無出現(xiàn)頸肌無力、頸部肌肉疼痛等局部不良反應。本次研究中5例患者出現(xiàn)頸部肌無力，4例患者出現(xiàn)頸部肌肉疼痛，但均未有特殊處理，多于1周左右自行緩解。護士可多與患者溝通，在注射24 h后，可幫助患者對注射肌肉進行反向牽拉和按摩，以加強療效。

3.3.2 并發(fā)癥處理 若注射部位出現(xiàn)水腫、瘀斑、淤血及疼痛，局部可用冰塊冷敷，以達到緩解的效果。年紀大的患者在注射后3 d內(nèi)，可進軟食或糊狀食物，避免飲水嗆咳及吞咽困難。在本組治療中，患者在整個治療過程中均未出現(xiàn)全身不良反應及過敏反應。

[1] 張寧，李剛，肖波，等.局部肌注A型肉毒毒素治療痙攣性斜頸療效分析[J].中國康復醫(yī)學雜志，2008，23(7):629-631.

[2] Skogseid IM，Kerty E.The course of cervical dystonia and patient satisfaction with long-term botulinum toxin A treatment[J].Eur J Neurol.2005，12(3):163-170.

[3] Mohammadi B,Buhr N,Bigalke H,Krampfl K,Dengler R,Kollewe K.A long-term follow-up of botulinum toxin A in cervical dystonia[J].Neurol Res.2009 Jun，31(5):463-466.

錢曉芳(1979-)，女，上海，本科，主管護師，護士長，從事護理管理工作

R473.5,R996.1

B

1002-6975(2015)09-0818-02

2014-08-10)