治療性ERCP術后遲發(fā)性出血的早期發(fā)現及內鏡下治療的護理配合

馬文聰 樓奇峰 蔣禎 徐鴻 江鷹

（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院 ，浙江 杭州310006）

內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatograph，ERCP）及內鏡下十二指腸乳 頭 括 約 肌 切 開（endoscopic sphincterotomy，EST）經過近40年的發(fā)展，目前已成為多種膽胰系統(tǒng)疾病的主要診療手段［1］。EST是治療性ERCP的首要步驟，由于EST具有一定的創(chuàng)傷性，難免會引起一些并發(fā)癥，出血是其中最主要并發(fā)癥之一［2-3］。出血可即刻或遲發(fā)發(fā)生，即刻出血可在內鏡下立即予處理，遲發(fā)出血是發(fā)生在EST后數小時甚至數天之后［4］。雖然大多數出血是少量的，能自行或經藥物和內鏡治療后停止，但若發(fā)生嚴重的或持續(xù)性出血時可危及生命。故對于遲發(fā)性出血的早期發(fā)現及積極的內鏡下治療及護理配合，具有重要的臨床實際意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年2月-2014年6月，我院消化內科行治療性ERCP患者2 400例，出現遲發(fā)性出血的18例患者。其中，男12例，女6例，年齡32～86（平均56.6）歲。原發(fā)疾病中，膽總管結石14例，膽源性胰腺炎2例，膽道惡性梗阻1例，縮窄性乳頭炎1例。

1.2 設備 日本OLYMPUS CLV-260內鏡主機，JF260和TJF260十二指腸鏡，Olympus HX-600-135型金屬鈦夾，Boston Resolution clip，COOK VIN-23注射針，ERBE（德國）APC 300型內鏡專用氬氣刀。

2 護理

2.1 觀察要點 由于生理解剖上的特殊性，十二指腸乳頭周圍的出血存在一定的隱匿性，它沒有上、下消化道出血的典型癥狀。乳頭口周圍滲血如果是少量，不容易被察覺，但如果是嚴重的或持續(xù)性滲血，就會影響生命體征的改變，尤其是高齡患者。本組有2例高齡患者出現持續(xù)性滲血造成血壓降低，使冠脈血流減少，心肌缺血引發(fā)心功能不全。因此，對遲發(fā)性出血的早期發(fā)現非常重要。如何能早期發(fā)現？首先應做好鼻膽管引流的護理：保持鼻膽管通暢和有效引流，觀察并記錄引流液的性狀、顏色、量以助于判斷病情。鼻膽管總長度一般為250cm，露在鼻腔外125～150cm，引流量每日一般在500～1 000mL，如果引流量突然減少或引流液由黃色變?yōu)闊o色時，應警惕引流管堵塞、彎折或是否滑脫進入腸腔。出現以上情況就不利于臨床觀察［5］。十二指腸乳頭處因出血部位不同，其出血的性狀也不同，如果乳頭內壁靠近膽管壁處出血，即使少量出血，鼻膽管也可引出新鮮血液，如果乳頭靠近腸壁端出血，出血到一定量后由于壓力差，出血可返流至膽管內由鼻膽管引出，引出血的顏色是暗紅色。對于清亮的膽汁出血容易觀察，對于渾濁發(fā)黑的膽汁辨別出血就有一定困難，但仔細觀察就會發(fā)現，血液與膽汁會有一定的分層。一旦發(fā)現膽汁有出血跡象就應匯報醫(yī)生，決定下一步檢查和處理。18例出血患者中，有8例鼻膽管引流出不同程度的血液，據此快速判斷病情，決定下一步治療措施。其次和患者的交談很重要，ERCP術后由于急性癥狀的解除，患者的精神、氣色應該逐漸轉好，如果交談時患者面色蒼白、不愿多說、心慌、乏力、口干甚至出現煩躁不安等癥狀，觸摸患者四肢冰冷、出冷汗，就應通知醫(yī)生是否要檢查患者的血色素和血紅蛋白，判斷有無出血跡象。本組有2例高齡患者此現象特別典型，術后2d患者者乏力、不愿多說、有時煩躁不安，患者家屬以為手術后還未恢復，查血紅蛋白66g／L和70g／L。再者觀察患者的體溫和尿量，上消化道出血患者體溫多低于正?；虿簧?，加強保暖后四肢還是冰冷。尿量的多少可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況。大出血1 200mL時，患者出現尿少現象，出血量超過2 000mL則出現無尿［6］。如果出現尿量減少和持續(xù)低溫，就應警惕患者存在遲發(fā)性出血。一旦出現嘔血或柏油樣便，說明出血量已經較大，應立即按消化道出血的急救流程來處理。出血量越來越多或止不住，將給患者和家屬帶來焦慮和恐懼感，尤其大量嘔血。此時護理人員應對每一步治療操作和急救措施緊湊而有序，不能忙亂［7］，在無形中給患者及家屬一種提示，這只是普通術后并發(fā)癥，我們會采取有效措施控制出血，使患者和家屬心態(tài)逐漸平和，緩解焦慮、恐懼心理。不能給人一種忙亂無章的感覺，而減少對醫(yī)護的信任感。

2.2 十二指腸乳頭處出血內鏡下止血的護理配合

對臨床表現為出血但一般藥物不能控制時，應及早行內鏡檢查，以查明出血情況并作鏡下止血。對重度出血或合并其他內科疾病的危重患者，亦盡量創(chuàng)造條件首選內鏡下止血治療［4］。內鏡室護士接到急癥消化道止血的通知后，應詢問可能出血的部位，以明確準備止血用物。保證內鏡主機和胃、十二指腸鏡的備用狀態(tài)（十二指腸乳頭處出血一定要準備胃鏡，乳頭處大量出血會返流至胃內，導致胃內大量的血液及血凝塊潴留，胃鏡不僅能看清尋找到出血部位而且相對比較安全），檢查心電監(jiān)護、氧氣和負壓。準備止血用藥和相應附件，準備的用物一定要充分，以免需要時再去尋找，既耽擱時間又給人一種忙亂的感覺。內鏡下十二指腸乳頭處出血一般有以下幾種止血方法及相應的護理配合。

2.2.1 藥物噴灑止血和局部注射止血護理配合藥物噴灑操作簡單，常用的方法是將16mL去甲腎上腺素加入200mL冰生理鹽水中（8%去甲腎上腺素冰鹽水），或用200～400U凝血酶粉溶解到20mL生理鹽水，通過導管噴灑于出血表面。但僅適用于少量滲血，且止血效果不穩(wěn)定，再出血率高，多用作其他止血措施的輔助手段，通過噴灑止血可以明確出血部位，為選擇下一步方案提供依據。本組出血患者中有7例采用在藥物噴灑止血基礎上局部注射止血。由于十二指腸解剖不同于胃，護士在準備注射用藥的時候應注意：十二指腸乳頭周圍腸壁薄尤其是有憩室的患者，在注射用藥的選擇上慎用魚肝油酸鈉等硬化劑、禁用無水酒精注射。因為如果注射硬化劑過深、劑量過多會使組織壞死，甚至可能出現穿孔。注射無水酒精后會形成潰瘍而誘發(fā)大出血［4］。我們常用的是1∶10 000腎上腺素（1mg腎上腺素加入10mL生理鹽水），它具有血管活性作用，能使黏膜下血管收縮，局部腫脹壓迫血管止血。確定要采用注射方法后，護士準備好一次性注射針，注射針使用前要調整順暢度及出針長度，由于十二指腸鏡是側視鏡注射針，出針順暢度肯定不如胃鏡，護士在出針時要控制好出針的力度，如果遇到阻力不可盲目用力，這樣會使針尖刺入注射針的外套管，既浪費搶救時間又損壞了注射針。配合的護士一定要知道問題出在哪里，其實出現這種情況跟內鏡的彎曲度有關，在遇到出針阻力時，可提醒操作醫(yī)生適當調整內鏡前端的彎曲角度，等注射針能出針后再調整。調整后還不能出針時，可取出注射針，用無菌剪刀適當剪去注射針前端的外套管，但要注意不能剪成與針尖平或露出針尖，這樣會損傷內鏡工作通道和腸道黏膜。注射腎上腺素時要注意注射的阻力和黏膜隆起的程度，如果注射時阻力大、黏膜微隆起，則顯示針頭刺入過深，已經刺入肌層。護士一定要把阻力大小的感覺告訴操作醫(yī)生。

2.2.2 內鏡氬離子凝固術（APC） APC結合了激光和智能高頻電刀的特點，氬離子束自動流向出血部位而連續(xù)止血，局部無炭化，有利于組織的修復。APC對動脈性出血的止血效果不如注射、止血鈦夾，但是對于面積較大的糜爛出血效果特佳。有4例患者經過8%去甲腎上腺素冰鹽水沖洗后，發(fā)現乳頭處有廣泛滲血，伴周圍一定糜爛。對于這類患者，我們選用APC治療。配合護士立即連接內鏡專用氬氣刀，確定參數設置，一般氬氣流量2L／min，功率60W，標準電凝指數為A60，電場強度為5 000V／m2［8］。再次測試氬氣刀性能及效果，以出現短暫藍紅色光及少量白色煙霧為起效標準。醫(yī)生多次沖洗病灶直至視野清晰后，將氬離子凝固導管插進內鏡鉗道中，伸出內鏡頭至病灶上段0.4cm處，進行APC治療。操作相對比較簡單，但護士要注意，氬離子凝固導管是塑性中空軟管不能讓它歪折，一旦歪折，氬離子束就會受阻，起不到凝固效果。再者，氬離子凝固導管通過十二指腸鏡前端部會有一定困難（因為是側視鏡），可先準備一根內鏡導絲穿過凝固導管，引導下通過內鏡前端部后再取出內鏡導絲。

2.2.3 金屬止血夾鉗夾止血 止血夾已廣泛應用于消化性潰瘍、Dieulafoy病、息肉摘除術后并發(fā)的出血，一旦出現搏動性出血或可見血管殘端，首選止血夾止血［4］。本組有5例搏動性出血患者使用鈦夾止血成功，2例患者使用鈦夾后仍有少量滲血，加用注射止血成功。EST后止血夾止血率高，主要是因為出血灶周圍黏膜大多無壞死性變化，止血夾容易鉗夾。但由于十二指腸乳頭一般在降部、腸彎曲交界部、甚至在憩室旁或憩室內，難以充分顯示其部位，操作比較困難。而且十二指腸鏡是側視鏡，鈦夾需要通過側視鏡的抬鉗器，想要理想的鈦夾夾閉，需要注意很多細節(jié)，且操作醫(yī)生與護士的配合相當重要。配合時常出現的幾個困難是鈦夾撐開時沒有足夠空間，鈦夾觸碰腸壁容易折壞，鈦夾張開時方向很難調到理想的位置。鈦夾在夾閉時阻力很大，強行夾閉，鈦夾夾腳缺乏咬合力，夾閉失敗。最終可能要浪費好多鈦夾，也未必夾得很理想。

首先，在鈦夾的選擇上，目前國內常用的鈦夾是Olympus的HX-600-135型金屬夾和Boston的Resolution clip，HX-600-135型金屬夾其鈦夾夾角為135°，著力支腳比較鋒利，調整方向靈活，但不能重復張合，腸壁觸碰過多鈦夾容易脫落。Boston的一次性產品Resolution clip借助特制的8字形金屬環(huán)來完成閉合，可以重復張合，但著力支腳欠鋒利 ，且調整方向不夠靈活。在十二指腸鏡下我們通常選擇Boston的一次性產品Resolution clip，因為它可以反復的張閉，觸碰腸壁后不容易脫落。但調整鈦夾的方向不夠靈活，如果調整過多，鈦夾的8字形金屬環(huán)就容易折壞。在調整鈦夾的方向時，要提醒操作者一定要放松抬鉗器，不可調整過快，因為鈦夾有235cm長，從尾部的調整到頭端的顯現有一個滯后效應，操之過急就容易失敗。其次十二指腸鏡選擇上，盡量使用內鏡工作通道大的，理想的是TJF十二指腸鏡，它的工作通道是4.2mm，而JF 260十二指腸鏡工作通道是3.7mm。雖然相差0.5mm，鈦夾伸出抬鉗器后與鏡身的角度及來回移動的阻力卻相差很大，角度越大，夾閉時阻力當然越大。不要使用JF 240十二指腸鏡，因為它的工作通道只有3.2mm，成功的幾率就非常低。最后，配合護士咬合鈦夾時速度要慢，這樣可以夾住有效組織支撐，不能倉促。夾閉鈦夾時也要慢，不可以迅速夾閉，要告知操作者放松抬鉗器。阻力大時不能強行夾閉，確定已放松抬鉗器后阻力還很大，則應在透視下觀察鏡子彎曲的角度。夾閉鈦夾后應緩慢推出鈦夾8字形金屬環(huán)連接處，再抽出鈦夾的柄，如果金屬環(huán)連接處還在外套管內就急于抽出鈦夾的柄，就容易把已夾閉的鈦夾拉脫落。十二指腸鏡下的鈦夾夾閉是一系列細節(jié)的組合，配合護士只有熟知操作的每一個細節(jié)，而且在每一個細節(jié)處能夠提醒操作醫(yī)生，才能提高操作的成功率，即使失敗也不至于使配合的護士處于較為被動的角色。

2.2.4 術后放置鼻膽管引流（ENBD） 發(fā)生遲發(fā)性出血做過再次內鏡止血者，我們常規(guī)放置ENBD，以加強持續(xù)止血，并且可以觀察出血活動情況或膽管內給藥。

3 小結

對治療性ERCP術后遲發(fā)性出血，臨床護理中能早期發(fā)現具有重要的實際意義，能夠指導臨床早期采取有效措施。采用正確的止血方法、充分的用物準備、嫻熟的內鏡下護理配合，提高了遲發(fā)性出血患者的安全性和有效的止血成功率。

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［4］楊建鋒，張嘯.內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開并發(fā)出血的原因、處理及預防［J］.中華消化內鏡雜志，2008，25（7）：386-388.

［5］樓奇峰，蔣禎，鐘芳群，等.保守治療內鏡下逆行胰膽管造影術致十二指腸穿孔采用的護理［J］.護士進修雜志，2012，27（10）：944-945.

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［8］尚現偉.氬離子凝固術治療消化道出血的臨床療效觀察［J］.中國醫(yī)學工程，2013，21（3）：120.