術(shù)后疼痛管理研究進展

李 琛，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

國際疼痛研究協(xié)議（International association of the study for pain，IASP）不斷對疼痛定義進行修訂，最新的疼痛定義為：一種不愉快的感覺體驗，和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗［1］。術(shù)后疼痛屬于急性疼痛（病程一般小于6周），是機體對疾病本身即手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)［2］。急性術(shù)后疼痛是手術(shù)后恢復(fù)和出院延遲的一個重要原因，而且會增加切口感染以及呼吸道和心血管并發(fā)癥的機會［3］，如果未妥善處理，術(shù)后疼痛會影響患者生活質(zhì)量，干擾日?；顒樱?dǎo)致身體殘疾［4］，增加發(fā)病率和病死率，加重地方衛(wèi)生保健財政的負擔(dān)［5］。如何很好地控制術(shù)后疼痛不僅對患者本身的康復(fù)是至關(guān)重要的，而且會有一定的經(jīng)濟效益?，F(xiàn)就術(shù)后疼痛管理護理方面的內(nèi)容作一綜述。

1 國內(nèi)外術(shù)后疼痛管理落實的現(xiàn)狀

雖然對術(shù)后疼痛管理不斷深入研究，新的鎮(zhèn)痛藥物和技術(shù)相繼應(yīng)用于臨床，各國也都制定了各種不同的術(shù)后疼痛管理指南，但是術(shù)后疼痛管理不善的現(xiàn)象仍然普遍存在。美國的全國性調(diào)查表明［6］，約80%患者經(jīng)歷了手術(shù)后急性疼痛，在這些患者中，86%有中度、重度或極度的痛苦。荷蘭的Sommer等［7］對1 490例術(shù)后患者進行研究，得出術(shù)后第1天有40%患者經(jīng)歷中度或重度疼痛的結(jié)論。在英國因為術(shù)后疼痛管理不善，67%患者經(jīng)歷中度到重度的疼痛［8］。國內(nèi)沒有全國性的數(shù)據(jù)，但是有對湖南三大省級醫(yī)院術(shù)后疼痛現(xiàn)況調(diào)查［9］，有51.6%患者術(shù)后疼痛未得到任何處理。從中可以看出，在術(shù)后疼痛管理方面，無論是國內(nèi)還是國外都存在不同程度的管理缺陷，從而導(dǎo)致術(shù)后患者承受著心身的雙重痛苦，這些須引起臨床醫(yī)護人員的高度重視。

2 術(shù)后疼痛管理的內(nèi)容和措施

2.1 針對患者所處的不同情況進行疼痛評估 意大利2010年術(shù)后疼痛管理指南［10］A 級推薦，指出疼痛評分分休息和活動兩種情況。澳大利亞和新西蘭在2010年第3版的急性疼痛管理指南［11］中更明確的提出活動時的疼痛評估包括坐位、咳嗽或移動受限的軀體3種情況。對評估術(shù)后患者運動誘發(fā)的疼痛比休息時的疼痛評估更重要，因為術(shù)后充分的運動、深呼吸和咳嗽可以減少心肺和血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險［10］，其中運動可改善患者術(shù)后恢復(fù)的長期效果［12］。葡萄牙的Silva等［13］建議將疼痛的系統(tǒng)化評估表格（SAF）存檔到每例患者的健康記錄中，該文件包括3個疼痛評估項目分別為休息、深吸一口氣、咳嗽，這樣細化的評估可以幫助護士及時調(diào)整康復(fù)和鎮(zhèn)痛的方案。Gilron等［14］的雙盲隨機試驗研究中是使用如下的標(biāo)準(zhǔn)化流程來區(qū)分和評估疼痛的，先確?；颊哐雠P位休息至少120s，測患者在休息時的疼痛評分，采用標(biāo)準(zhǔn)化的方式從仰臥的姿勢坐起來，測坐起誘發(fā)的疼痛評分，再120s的休息時間，使用峰值流速儀進行誘發(fā)測試，測深呼吸引發(fā)的疼痛評分，再120s的休息時間，要求患者咳嗽，再評估咳嗽誘發(fā)的疼痛評分，結(jié)果顯示上述流程評估疼痛效果較好。Srikandarajah［15］對3種特定手術(shù)術(shù)后運動誘發(fā)疼痛和休息的meta分析，指出對Gilron［14］提出的流程質(zhì)疑，認為不能明確的區(qū)分休息（PAR）或運動誘發(fā)的疼痛（MEP），可能是由于措施的混合，目前缺乏統(tǒng)一的術(shù)語更清晰的區(qū)別PAR 和MEP以及在特定基礎(chǔ)上的標(biāo)準(zhǔn)化的測量。Kehlet等［16］指出評估疼痛過程的具體定義及相關(guān)功能是必不可少的，強調(diào)的是應(yīng)該明確一個標(biāo)準(zhǔn)的運動，即一條腿抬起到一定程度，或從臥位到直立位置，而不是例如在咳嗽，這可能是難以標(biāo)準(zhǔn)化。而國內(nèi)對于這方面的研究較少，一般關(guān)注的都是休息情況下的疼痛評估，王峻等［17］提出對于術(shù)后患者每天進行1次活動時的疼痛評估，但也沒有明確說明是那種強度的活動，這樣就缺乏針對性。本院以往在術(shù)后疼痛評估上也沒有明確的前提限定，造成對疼痛評價和干預(yù)效果的干擾，為此，目前在臨床上，設(shè)定患者的不同情況下進行疼痛評估，這樣有利全面詳細的掌握患者的疼痛情況，及時調(diào)整護理措施。

2.2 疼痛評估頻率 美國的臨床術(shù)后管理指南［18］規(guī)定在一般情況下，靜脈給藥后15～30min重新評估疼痛，在最初的術(shù)后24h疼痛應(yīng)至少每2～4h進行評估，同時需要評估生命體征。術(shù)后疼痛管理指南［19］提出定期的手術(shù)后疼痛的評估可能會有利于更有效的疼痛控制和減少手術(shù)后并發(fā)癥（等級推薦：B），同時建議從復(fù)蘇室返回病房后，應(yīng)每4～8h評估疼痛1次，治療前后也應(yīng)該進行評估。國內(nèi)的李璟［20］主張術(shù)后3d以患者疼痛評分最高值代表當(dāng)天的疼痛強度，每天對患者疼痛評分不少于1次，疼痛評分＞4分及術(shù)后3d每天評分4次；疼痛評分＞7分時每天評估6次。也有報道［21］提出根據(jù)手術(shù)級別決定疼痛評估頻率：對于三、四級手術(shù)患者術(shù)后24h內(nèi)評估1次／h；對于一、二級手術(shù)患者術(shù)后24h內(nèi)以及三、四級手術(shù)患者手術(shù)24h后每2h評估1次。蔣紅等［22］的研究表明，對疼痛強度≥5 分的患者，護士需4h 評估1次；每天14∶00對所有住院患者進行疼痛評估；對于使用止痛藥物的患者追蹤評估，靜脈或肌內(nèi)注射止痛劑后30min再次評估，口服止痛藥后1h再次評估，直至疼痛強度＜5分。Ravaud等［23］的隨機臨床試驗表明，無論手術(shù)的類型都應(yīng)該采用相同的疼痛評估程序，鼓勵病房護士在手術(shù)后第1個48h評估疼痛強度至少每天3次，但也可更頻繁，如果VAS疼痛評分超出6分或是經(jīng)過任何治療干預(yù)，頻繁的疼痛評估會使大手術(shù)患者受益。Bardiau等［24］提出標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案則是術(shù)后72h內(nèi)每4h評估1次，用藥干預(yù)后45min重新評估。Fletcher等［25］基于對法國全國范圍的大調(diào)查，得出結(jié)論，4h 的評估間隔在外科術(shù)后疼痛評估比較合適。總而言之，疼痛評估應(yīng)該是一個不斷反復(fù)的過程，重新評估應(yīng)結(jié)合具體情況，護士應(yīng)把握合適的評估頻率有利于術(shù)后疼痛管理中資源和時間的合理利用。

2.3 根據(jù)疼痛評分而采取干預(yù) 潘莉等［21］認為當(dāng)患者VAS＜5 分時，給予自我放松等非藥物手段干預(yù)；當(dāng)VAS≥5 分時，及時給予鎮(zhèn)痛藥物治療。王峻等［17］提出疼痛評分為1～3分時，由護士采用非藥物疼痛治療方法緩解疼痛；疼痛評分＞4分時視為突發(fā)疼痛，評分為4～6分時，采用非藥物疼痛治療方法的同時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥；疼痛評分≥7分時，使用鎮(zhèn)痛藥的同時，及時報告負責(zé)疼痛管理的醫(yī)生修改長期鎮(zhèn)痛方案。而美國的相關(guān)指南［26］規(guī)定NSR＞4分為藥物治療的臨界點。荷蘭的vanDijk 等［27］的研究顯示，大多數(shù)患者認為“可以承受”的疼痛為NRS 4～6分，在專家、麻醉師、麻醉護士、病房護士解釋NRS 評分和患者一致，只有急性疼痛護士解釋了不同的分數(shù)，認為5分及更高的NRS評分是不可承受的，如果將給藥的臨界點定在NRS＝4 分，17%患者會被錯誤地歸類為有難以忍受的疼痛，并可能導(dǎo)致過度治療，而5%將被低估，如果臨界點定于NRS＝3分，30%患者是過度治療和3%的患者被低估，可以看出如果一味按照準(zhǔn)則執(zhí)行，而忽視了患者對鎮(zhèn)痛治療的偏好會存在過度治療的風(fēng)險。當(dāng)然也有評論［28］對其研究有質(zhì)疑，因為上述的疼痛評分都是在患者休息時評估的，不夠有說服力，運動誘發(fā)的疼痛治療，也是術(shù)后疼痛管理中重要的一部分。同時，有研究［29］表明，由于疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)的采納，為了提高患者的滿意度，增加了鎮(zhèn)痛藥物的使用量，藥物不良反應(yīng)增加了一倍以上，對于疼痛治療的安全有效，不能僅僅考慮一維度的疼痛評估數(shù)據(jù)。德國的Schwenk 等［30］提出應(yīng)該分不同的情況下評估，休息時NRS評分為3～4 分和活動時（例如腹部手術(shù)后的咳嗽）＞5分兩種不同情況的用藥臨界點。從中可以看出，護士何時采取措施來干預(yù)患者的疼痛，要權(quán)衡多方面的利弊，從而達到最佳的治療目的。

2.4 疼痛評估內(nèi)容的記錄 現(xiàn)在國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院對于術(shù)后疼痛還是用文字的形式描述疼痛的強度，這種記錄方法雖然能全面、詳細的描述疼痛的信息，但存在繁瑣費時，且不能直觀反映患者疼痛強度的變化趨勢。熊根玉等［31］提出疼痛強度記錄在三測單上，用曲線的形式記錄疼痛強度，在表格最下方采用打鉤的形式記錄疼痛的性質(zhì)和評估方法。后來有專家再次改進了疼痛記錄到三測單上的方法［32］，簡化了對疼痛性質(zhì)和方法的描述，強調(diào)了對術(shù)后疼痛所處狀態(tài)記錄，靜止時的疼痛評分用黑點表示，相鄰的兩點用直線相連，活動時的疼痛評分≥4分用黑圈表示，與靜息時的疼痛評分用直線相連；鎮(zhèn)痛處理后的疼痛評分用紅圈表示，與鎮(zhèn)痛前的疼痛評分用紅虛線相連，將患者活動時的疼痛強度納入評估并記錄，能全面了解患者疼痛控制的整體效果，及時調(diào)整功能鍛煉期間用藥量。美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）［33］的疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)就強調(diào)了評估結(jié)果記錄的形式的重要性，因為其有利于定期評估和后期的隨訪。Chapman等［34］更細化了疼痛記錄的方式，通過對502例擇期手術(shù)患者術(shù)后6d的疼痛強度的記錄，測量個人的痛苦軌跡（疼痛評分變化的斜率），得出個人的疼痛軌跡能及時識別術(shù)后疼痛異常表現(xiàn)這一結(jié)論，提供了更好的測量精度，為采取措施干預(yù)疼痛和緩解疼痛提供最佳依據(jù)。Silva等［13］所提到的系統(tǒng)評估記錄表內(nèi)還包括對睡意的評估，以確保注射嗎啡前患者安全，有別于其他文獻更關(guān)注的都是鎮(zhèn)靜藥用后呼吸方面的評估。Dunwoody 等［35］還特別指出，鎮(zhèn)痛后呼吸的評估應(yīng)該記錄1min的頻率、深度和規(guī)律，這樣詳盡的記錄有利于監(jiān)測藥物的副作用?？傊?，簡單、直觀、動態(tài)、快捷的疼痛強度的記錄方式，可以幫助護士及時了解患者的疼痛變化和各種護理措施的效果，節(jié)約寶貴時間，當(dāng)然對于重點的監(jiān)測內(nèi)容應(yīng)有詳細全面的文字記錄，從而更好的提高術(shù)后疼痛管理的質(zhì)量。

3 結(jié) 語

有效的術(shù)后疼痛管理，可以減少圍手術(shù)期并發(fā)癥、住院時間和成本。疼痛的評估是術(shù)后疼痛管理關(guān)鍵的第一步，是疼痛管理策略制定和實施的基準(zhǔn)。護士在疼痛評估中承擔(dān)的重要角色，由于疼痛是一種個人的感受，更加要求護士采用科學(xué)有效的方法，多維度的觀察，規(guī)范化的流程，對患者的術(shù)后疼痛進行個體化的評估和管理。合適的疼痛強度的記錄形式也是非常重要的，不僅能使護士直觀的了解疼痛的趨勢，而且還能節(jié)約時間以及回顧性分析。因此有必要制定適合我國國情的術(shù)后疼痛管理護理方面的綜合護理策略來指導(dǎo)臨床實踐，從而進一步進行術(shù)后疼痛管理的質(zhì)量改進。

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