兒科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)面臨的困境及對(duì)策

溫賢浩，時(shí)吉?jiǎng)伲屋?，程敏，劉恩?/p>

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶400014）

兒科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)面臨的困境及對(duì)策

溫賢浩，時(shí)吉?jiǎng)伲屋?，程敏，劉恩?/p>

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶400014）

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的重要時(shí)期，是醫(yī)學(xué)教育不可缺少的一部分。但目前臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)存在一些困難，阻礙了臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的順利開(kāi)展，尤其是兒科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)。本文針對(duì)兒科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題，制定相應(yīng)對(duì)策，以確保兒科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

兒科；臨床見(jiàn)習(xí)；醫(yī)學(xué)生

見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的起點(diǎn)，是從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的重要時(shí)期，是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分。兒科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)重要的組成部分，兒科學(xué)并不是成人學(xué)科的縮影，因此，要將兒科學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)際有機(jī)結(jié)合、熟練運(yùn)用，而兒科臨床見(jiàn)習(xí)則是重要的教學(xué)手段之一。在我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境及教學(xué)背景下，兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)面臨許多困境，筆者針對(duì)兒科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題，制定相應(yīng)對(duì)策，以保證教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才。

1　現(xiàn)階段兒科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題

1.1教學(xué)資源不足

1.1.1醫(yī)學(xué)生人數(shù)劇增由于高等醫(yī)學(xué)院校大規(guī)模擴(kuò)招，醫(yī)學(xué)生人數(shù)劇增，而師資培養(yǎng)相對(duì)緩慢，短期內(nèi)只能靠增加教師教學(xué)任務(wù)來(lái)滿足教學(xué)需求，難以保證教學(xué)質(zhì)量。同時(shí)，大量醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)，用于教學(xué)的疾病種類及病源相對(duì)不足，也會(huì)影響到臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量［1］。

1.1.2臨床典型病例缺乏隨著兒童保健工作的廣泛開(kāi)展、健康教育知識(shí)的普及、基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平的提升，兒科典型病例減少。再加上某些疾病季節(jié)性較強(qiáng)，而臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)常常與大課教學(xué)同步進(jìn)行，時(shí)間及內(nèi)容安排較固定，可能在進(jìn)行某一疾病臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)，病房沒(méi)有可供示教的典型病例，導(dǎo)致臨床見(jiàn)習(xí)不能順利完成［2］。

1.2患兒家長(zhǎng)不配合

隨著醫(yī)療法律法規(guī)的不斷完善，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的出臺(tái)，患兒及其家長(zhǎng)的知情權(quán)越來(lái)越受到重視。任何臨床教學(xué)活動(dòng)（包括問(wèn)診、體格檢查、診療操作等）只有在征得患兒家長(zhǎng)知情同意情況下才能進(jìn)行，如果家長(zhǎng)及患兒不愿意、不配合，見(jiàn)習(xí)醫(yī)生就無(wú)法完成問(wèn)診、體格檢查等活動(dòng)。由于現(xiàn)在的患兒多為二代獨(dú)生子女，家庭對(duì)其特別寵愛(ài)，大部分家長(zhǎng)不愿意配合臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)，影響了臨床見(jiàn)習(xí)任務(wù)的順利完成［3］。

1.3學(xué)生積極性不高

1.3.1學(xué)生對(duì)見(jiàn)習(xí)重要性認(rèn)識(shí)不夠見(jiàn)習(xí)階段接觸病人的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)沒(méi)有實(shí)習(xí)階段多，且仍然有很多理論大課教學(xué)，有些學(xué)生認(rèn)為此階段對(duì)臨床有個(gè)初步了解就可以了，所以未能及時(shí)轉(zhuǎn)換角色，在臨床見(jiàn)習(xí)期間只重視教師的講授，未能把理論知識(shí)與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，仍然處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，使見(jiàn)習(xí)教學(xué)難以達(dá)到預(yù)期效果。

1.3.2學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)過(guò)重臨床見(jiàn)習(xí)階段，學(xué)生除要完成臨床見(jiàn)習(xí)任務(wù)外，還要上多門(mén)學(xué)科的理論大課；再加上為配合教學(xué)改革方案的實(shí)施，教學(xué)任務(wù)多樣化，無(wú)形中也增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)任務(wù)。

1.3.3學(xué)生溝通能力薄弱臨床見(jiàn)習(xí)階段，學(xué)生剛開(kāi)始接觸臨床，雖然已經(jīng)學(xué)習(xí)了疾病的理論知識(shí)，但對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)仍較為抽象，在與患兒及其家長(zhǎng)溝通時(shí)缺乏足夠的理論知識(shí)支撐，往往會(huì)表現(xiàn)出信心不足，導(dǎo)致患兒及其家長(zhǎng)不信任。同時(shí)，見(jiàn)習(xí)階段學(xué)生在與患兒及其家長(zhǎng)溝通過(guò)程中，由于缺乏技巧，過(guò)多關(guān)注于對(duì)疾病的學(xué)習(xí)而忽略了對(duì)患兒的人文關(guān)懷，也會(huì)導(dǎo)致患兒及其家長(zhǎng)不配合，影響了見(jiàn)習(xí)教學(xué)的順利進(jìn)行。

1.4教師帶教意識(shí)不強(qiáng)

教學(xué)醫(yī)院的體制決定了教師的雙重身份，在承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的同時(shí)，還有繁重的臨床醫(yī)療工作。為保證病人安全，減少醫(yī)療糾紛，醫(yī)生會(huì)投入大量精力在臨床工作中，對(duì)教學(xué)工作投入相對(duì)減少。同時(shí)，醫(yī)生的職稱評(píng)定與科研及論文掛鉤，其教學(xué)好壞對(duì)職稱晉升影響不大。此外，由于師資不足，一門(mén)學(xué)科的教學(xué)工作往往由多個(gè)學(xué)科多個(gè)教研室共同完成，教學(xué)工作的連續(xù)性不強(qiáng)，不容易出成績(jī)。這些都會(huì)影響教師帶教積極性。

2　對(duì)策

2.1適當(dāng)控制招生規(guī)模，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)決定兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)內(nèi)容

學(xué)校應(yīng)根據(jù)師資力量招收學(xué)生，同時(shí)不斷壯大教師隊(duì)伍，培養(yǎng)合格教師。

對(duì)于醫(yī)學(xué)生，要根據(jù)其所選專業(yè)發(fā)展方向制定不同的見(jiàn)習(xí)教學(xué)要求及內(nèi)容。對(duì)于一些非臨床專業(yè)，可以減少兒科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)次數(shù)。

2.2采用多種示教模式，保證兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量

2.2.1典型病例床旁示教典型病例床旁示教是最經(jīng)典的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式，學(xué)生可以與患兒及其家長(zhǎng)面對(duì)面交流，通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查等了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，包括起病情況、主要癥狀、疾病進(jìn)展、重要體征、治療反應(yīng)、并發(fā)癥及預(yù)后等。典型癥狀及體征較直觀地呈現(xiàn)在學(xué)生面前，印象深刻，有利于其對(duì)疾病的掌握。在病史詢問(wèn)及體格檢查等過(guò)程中，學(xué)生不可避免地會(huì)與患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，使醫(yī)患溝通能力得到提升，在自信心增強(qiáng)的同時(shí)也贏得了患兒及其家長(zhǎng)的信任。不可否認(rèn)，典型病例床旁示教在醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的過(guò)程中具有重要作用。但是因?yàn)榉N種原因阻礙了典型病例床旁示教的順利開(kāi)展，所以有必要結(jié)合其他教學(xué)模式，更好地完成兒科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)。

2.2.2錄像示教利用錄像進(jìn)行示教是臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的一個(gè)重要補(bǔ)充。錄像資料收集了既往臨床中遇到的各種典型病例，特別是一些少見(jiàn)或重癥病例，比如重癥肺炎、嚴(yán)重原發(fā)性免疫缺陷病，這些不適合床旁示教的病例。要順利開(kāi)展錄像示教，就要不斷收集臨床中的典型病例，可將此任務(wù)分配給各科室分管教學(xué)的醫(yī)生，在臨床實(shí)際工作中遇到典型病例時(shí)及時(shí)保存病例資料，有條件的可以對(duì)典型體征進(jìn)行錄像或拍照，以便教學(xué)使用。當(dāng)然要征得患兒家長(zhǎng)的同意。

2.2.3PBL教學(xué)當(dāng)前以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）教學(xué)模式已成為國(guó)際醫(yī)學(xué)教育界普遍認(rèn)同的一種教學(xué)方式［4］。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，檢索相關(guān)知識(shí)，自由討論并最終解決問(wèn)題，教師只是起引導(dǎo)作用，對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題作必要的解釋和總結(jié)。這一教學(xué)模式能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲望，提高學(xué)生自學(xué)能力，因此更容易被學(xué)生和教師所接受。在兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中適時(shí)引入PBL教學(xué)，不但可以培養(yǎng)學(xué)生的思維能力、自主學(xué)習(xí)能力以及解決問(wèn)題能力，幫助學(xué)生鞏固基礎(chǔ)理論知識(shí)，還可以彌補(bǔ)床旁教學(xué)典型病例不足等的缺陷。

2.2.4角色扮演角色扮演教學(xué)法是行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法的一種表現(xiàn)形式。角色扮演教學(xué)法是指學(xué)習(xí)者在假設(shè)環(huán)境下按某一角色身份進(jìn)行活動(dòng)，以達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)的一種教學(xué)方法，目的在于幫助學(xué)生了解、熟悉職業(yè)性質(zhì)及工作要求，使學(xué)生更快接受學(xué)科知識(shí)，提高職業(yè)能力，能更快地適應(yīng)未來(lái)的職業(yè)環(huán)境［5］。在見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，特別是對(duì)于一些少見(jiàn)病或門(mén)診示教，可采用角色扮演法。教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容要求選取合適的疾病或相關(guān)場(chǎng)景，讓學(xué)生在角色扮演的過(guò)程中深刻理解及掌握疾病的主要特點(diǎn)、診療方法等，更重要的是角色扮演有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力及溝通能力。

2.2.5利用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行示教標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱為模擬病人（simulated patient），是指經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)真實(shí)病人的臨床癥狀、體征并能接受病史詢問(wèn)、臨床技能操作等的從事非醫(yī)學(xué)類職業(yè)的正常人，目的在于逼真地再現(xiàn)真實(shí)的臨床情況，用于醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)考核及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者及教學(xué)指導(dǎo)者3種功能［6］。標(biāo)準(zhǔn)化病人的優(yōu)點(diǎn)是：反復(fù)操作性、培訓(xùn)多元化、資源豐富化、考核工作性、利于教師針對(duì)性教學(xué)等［7］。對(duì)于一些典型病例無(wú)法進(jìn)行床旁示教時(shí)，或季節(jié)性、區(qū)域性疾病無(wú)法進(jìn)行實(shí)時(shí)示教時(shí)，或嚴(yán)重病例不適合臨床示教時(shí)，可以考慮使用標(biāo)準(zhǔn)化病人。

2.3積極與患兒及其家長(zhǎng)溝通

面對(duì)患兒，可采取一些靈活的方式進(jìn)行溝通，比如陪小朋友聊天、玩玩具等，或者適當(dāng)準(zhǔn)備一些小禮物（如小的祝?？ㄆ?、一塊小小的橡皮）作為配合問(wèn)診及查體的獎(jiǎng)勵(lì)。可以從與患兒家長(zhǎng)聊家常入手，給人一種親切感，這樣更容易接近患兒及其家長(zhǎng)。

2.4在臨床見(jiàn)習(xí)中注重醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)

良好的醫(yī)患溝通能力有助于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，是醫(yī)學(xué)生成為一名合格醫(yī)生必不可少的條件［8］。在見(jiàn)習(xí)階段要注重培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)換位思考，急病人所急，想病人所想，切實(shí)為病人解決實(shí)際問(wèn)題，以獲取患兒及其家長(zhǎng)的信任。

2.5加強(qiáng)教師隊(duì)伍培養(yǎng)

帶教教師必須具有一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，并接受過(guò)崗前規(guī)范化培訓(xùn)，掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，以培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。帶教教師中必須配備一名臨床工作和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資、高職稱教師，既可保證教學(xué)質(zhì)量，又可通過(guò)言傳身教培養(yǎng)年輕師資力量。同時(shí)，要鼓勵(lì)教師積極參與教學(xué)工作，不僅僅當(dāng)作任務(wù)來(lái)完成；并且醫(yī)院要將教學(xué)工作與職稱評(píng)定掛鉤。

在當(dāng)前教育及醫(yī)療體制下，臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)存在一些問(wèn)題，只有采用多種教學(xué)模式，互為補(bǔ)充，才能順利完成臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)任務(wù)。

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