下肢深靜脈血栓合并肺栓塞的介入治療

黃兆棟

(沂水中心醫(yī)院，山東沂水276400)

下肢深靜脈血栓合并肺栓塞的介入治療

黃兆棟

(沂水中心醫(yī)院，山東沂水276400)

目的探討介入治療在下肢深靜脈血栓合并肺血栓栓塞癥中的治療價值。方法通過對8例肺栓塞患者進行接觸性溶栓，導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎栓，導(dǎo)管抽栓及肺動脈擴張成形術(shù)等綜合治療，觀察療效。結(jié)果癥狀明顯改善8例，無1例并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論介入治療對于肺血栓栓塞癥療效確切，價值肯定。

肺栓塞；下肢深靜脈血栓；介入治療

肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)是一種臨床急癥，在西方國家發(fā)生率僅次于冠心病和腫瘤，居第三位[1]。在美國每年與肺栓塞相關(guān)的死亡人數(shù)超過心肌梗死及卒中相關(guān)死亡數(shù)[2]。隨著診斷水平的逐漸提高，我國報道的肺栓塞發(fā)病率也有增加趨勢，已經(jīng)成為目前猝死的主要原因之一。為此，我們科從2013年1月至2014年1月，對8例肺栓塞患者進行了介入治療，取得了較好的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料對肺栓塞患者8例進行了介入治療，男5例，女3例，年齡38歲～67歲，平均51.2歲。就診的時間從3天到30天，全部患者均采用彩超證實，有6例患者經(jīng)CT肺血管造影（CTPA）確定，8例患者均患有下肢深靜脈血栓(DVT)，左右肺動脈干及上下肺動脈栓塞6例，上下肺動脈分支栓塞2例，動脈血氧分壓（PaO2）＜80mmHg 6例，正常2例，肺動脈平均壓（PAPM）升高4例,正常4例，D-二聚體＞500 ug/ L 5例，正常3例。心率＞120次/分7例,正常1例。有肺動脈干栓塞1例，右下肺動脈3例，雙下肺動脈栓塞2例，2例為右下肺動脈分支栓塞。

1.2 方法所有患者均經(jīng)健側(cè)肢體股靜脈入路，將下腔靜脈濾器置入后，將豬尾巴導(dǎo)管插入肺動脈內(nèi)行DSA檢查，了解栓塞情況。對于左右肺動脈干及上下肺動脈內(nèi)的血栓先經(jīng)導(dǎo)管推注尿激酶20萬U，所有患者均放置了下腔靜脈濾器，均進行了經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療及導(dǎo)絲碎栓術(shù)，有6例進行了導(dǎo)管攪拌碎栓，3例進行了血栓抽吸術(shù)。

觀察肺動脈開通情況，效果欠佳時應(yīng)用導(dǎo)絲導(dǎo)管攪拌碎栓，7F導(dǎo)引導(dǎo)管行血栓抽吸術(shù)。對于上下肺動脈分支內(nèi)血栓者，則以接觸性溶栓治療結(jié)合導(dǎo)絲碎栓為主，推注尿激酶30萬U～50萬U不等，介入治療術(shù)后常規(guī)服用抗凝藥物1年以上。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀緩解，D-二聚體下降，患者心率恢復(fù)，肺動脈壓下降，術(shù)后CT肺內(nèi)楔形陰影淺淡或消失，CTPA血栓充缺影減小或消失，肺動脈及其分支顯示增多都能作為病情好轉(zhuǎn)的評價標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

呼吸困難2天內(nèi)好轉(zhuǎn)5例，咯血者2～6天咯血停止3例，肺動脈高壓、心率增快者即時減輕者2例，1天后恢復(fù)正常，D-二聚體升高者1天后逐漸下降者5例，血氧分壓降低逐漸升高者6例，肺內(nèi)楔形陰影變?yōu)闇\淡，術(shù)后CTPA復(fù)查肺動脈顯示均有不同程度改善者3例。1例出現(xiàn)口腔黏膜出血，其余未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討論

3.1 介入治療時機的選擇急性肺栓塞（PTE）、慢性栓塞性肺動脈高壓。急性肺栓塞分大面積肺栓塞和非大面積肺栓塞，兩者的鑒別在于急性大面積PTE時，出現(xiàn)低血壓和休克征象。將肺栓塞發(fā)病在7天以內(nèi)者為超急性期，15天以內(nèi)的為急性期，15天～3個月的為亞急性期，3個月以上的為慢性期[3]。超急性期的治療應(yīng)爭分奪秒，患者絕對制動，術(shù)前檢查盡量簡化，能夠基本確定診斷即可，跟患者溝通未知的風(fēng)險及搶救時間的緊迫性，取得患者及家屬的理解。亞急性期及慢性期應(yīng)完善術(shù)前檢查，擇期介入治療，也可藥物或手術(shù)治療。

3.2 診斷大部分患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)癥狀，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、胸疼、咳嗽、咯血，心動過速、P2亢進或分裂、肺動脈高壓等。D-二聚體常＞500 ug/L。血氣分析示血氧分壓降低。心電圖表現(xiàn)為心率增快，T波低平。胸片、CT可見尖端指向肺門的楔狀影，甚至右心擴大，肺動脈段膨隆等。CTPA及組織重建可較清楚的顯示肺動脈栓塞情況。另外，放射性核素肺通氣下灌注掃描、MRPA、肺動脈造影更能確切的反映肺栓塞情況。特別是合并周圍深靜脈血栓（DVT）患者，診斷肺栓塞依據(jù)更為明確。

3.3 肺栓塞治療

3.3.1 傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療有手術(shù)治療、藥物治療。手術(shù)治療以肺動脈切開取栓為主，創(chuàng)傷較大，且急性大面積PTE時，給予搶救的時間有限，手術(shù)往往無法進行，外科手術(shù)風(fēng)險大[4]。藥物治療以抗凝、溶栓、維持生命體征為主，但存在兩個誤區(qū)：1)糾正休克時，往往大量液體的注入更加重了肺循環(huán)阻力，使心臟負(fù)擔(dān)加重，促進了心力衰竭。2)溶栓藥物應(yīng)用以后，血管內(nèi)血栓會有一定程度的纖溶降解，合并DVT的患者，深靜脈血栓變小后容易松動，脫落后導(dǎo)致再次的肺栓塞。筆者認(rèn)為：急性大面積PTE時，盡量以使用血管活性藥物為主，避免大量液體注入。合并DVT的患者，應(yīng)以抗凝藥物為主，先不應(yīng)用溶栓藥物（除非特殊情況），待過濾器置入后再行溶栓。

3.3.2 介入治療介入治療屬于微創(chuàng)治療，大部分患者都能耐受。介入技術(shù)是通過接觸性手段處理血栓的一種可預(yù)見性方法，具體措施有：接觸性溶栓術(shù)；導(dǎo)絲導(dǎo)管攪拌碎栓術(shù)；經(jīng)導(dǎo)管抽栓術(shù)；球囊成形術(shù)；ATD、Straub血栓旋切術(shù)；Hydrolyser導(dǎo)管機械碎栓術(shù)；肺動脈支架等。急性大面積PTE時，右心室后負(fù)荷加重，容易導(dǎo)致急性右心衰竭，同時肺動脈栓塞段以遠血流減少，導(dǎo)致通氣血流比值下降，肺靜脈回心血量減少，左心室射血減少，冠脈血流量減低，心肌收縮力降低，患者出現(xiàn)急性低血壓、休克、呼吸困難。介入治療則能開通閉塞的肺動脈，減輕右心負(fù)擔(dān)，增加了肺靜脈灌注及通氣血流比值，糾正了低血壓及缺氧狀態(tài)。本組中所有病例的癥狀均較術(shù)前改善。另外，介入治療還應(yīng)越早越好，不至于心臟功能長時間受累后，即使開通了肺動脈，心臟功能也不能完全恢復(fù)，預(yù)后不良。

總之，下肢深靜脈血栓合并急性肺血栓栓塞癥是一種臨床急癥，急診介入治療已成為首選方法[5]，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即搶救，特別在急性大面積肺栓塞時，更應(yīng)全力以赴，爭分奪秒，病情越重越急的時候，介入治療更有它獨特的優(yōu)越性。但仍存在一定的風(fēng)險，如術(shù)中、后出血及猝死可能性，只要我們合理用藥、認(rèn)真操作，與患者及家屬真誠溝通，相信會取得更滿意的結(jié)果。隨著介入醫(yī)學(xué)的逐漸普及與加深，肺栓塞的介入治療將會越來越受到關(guān)注和應(yīng)用。

[1]劉曼華,尹瓊,萬書平,等.急性肺栓塞47例臨床分析[J].中國實用醫(yī)刊,2014,41(1):60-63.

[2]王彩玲.尿激酶加序貫抗凝治療次大面積肺栓塞療效分析[J].職

3 討論

外科患者通常手術(shù)時間和術(shù)后臥床時間較長，且年老體弱及急診手術(shù)較多，患者手術(shù)切口感染細(xì)菌感染率呈上升趨勢，而醫(yī)務(wù)人員通常憑經(jīng)驗大量使用抗菌藥物進行治療，其療效較差，常導(dǎo)致傷口愈合延遲和耐藥菌株的出現(xiàn)[1]。傷口分泌物樣本的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果271株大都屬于條件致病菌，常常呈現(xiàn)多種菌混合感染現(xiàn)象，以革蘭陰性菌為主，與手術(shù)感染流行趨勢基本一致[2]。其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、不動菌屬檢出率分別為29.5%、19.0%、16.9%、10.0%。進一步對上述致病菌進行藥物敏感性分析，革蘭陽性菌和革蘭陰性菌對青霉素類抗生素耐藥率最高，其中金黃色葡萄球菌耐藥率高達81.9%；而革蘭陰性菌比革蘭陽性菌對頭孢菌素類抗生素敏感性更高，這可能與細(xì)菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶相關(guān)[3]。上述兩類細(xì)菌對喹諾酮類和氨基糖苷類抗生素耐藥率相近，其中銅綠假單胞桿菌對喹諾酮類抗生素敏感性最高達57.6%，沙雷菌屬對氨基糖苷類抗生素敏感性高達89.3%。對碳?xì)涿瓜╊惡腿f古霉素最為敏感，表明兩類抗菌藥物可抑制細(xì)菌β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生，是臨床抗感染治療的首選藥物。對萬古霉素和碳?xì)涿瓜╊惪股馗鼮槊舾?，而對常用抗菌藥物如青霉素類和喹諾酮類抗生素耐藥較為明顯。

本組創(chuàng)口分泌物病原菌檢出率僅為79.1%，其可能與臨床醫(yī)生未能正確采集相關(guān)。如未能除去傷口表面定植菌群和采集化膿組織與正常組織交界處膿液；同時手術(shù)傷口產(chǎn)生化膿性分泌物可能與厭氧菌感染相關(guān)，而臨床實驗室常忽視厭氧菌的監(jiān)測和培養(yǎng)[4]。此外，不合理儲存和送檢培養(yǎng)樣本都可致使送檢樣本失敗培養(yǎng)。

為此，筆者認(rèn)為外科醫(yī)生應(yīng)注意以下幾點以達到臨床抗感染治療和院感控制最佳效果。由于同種菌種的不同菌株以及不同時間段分離培養(yǎng)的菌株對抗菌藥物耐藥性存在差異，為此在臨床細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果尚未報告結(jié)果之前，外科醫(yī)生依據(jù)本院或本地區(qū)最新的臨床抗感染流行病學(xué)結(jié)果合理選擇常規(guī)抗菌藥物，再依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏有針對性的選擇合適的抗菌藥物，而對于年齡小于10歲的兒童用藥盡量選擇相對敏感,安全和毒性較低的青霉素類和頭孢菌素抗生素。外科手術(shù)創(chuàng)口感染常常屬于非難治性感染，同時傷口術(shù)后可混雜厭氧菌感染，但外科醫(yī)生在在臨床抗感染治療中常經(jīng)驗性選擇大劑量抗生素的聯(lián)合用藥，而不合理的聯(lián)合用藥，常導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)和多重耐藥菌株的出現(xiàn)。為此，外科醫(yī)生需依據(jù)患者病情，謹(jǐn)慎合理選擇聯(lián)合藥物，掌握合理的用藥時間和療程，盡量縮短用藥時間，不盲目濫用抗菌藥物，也不在感染未得到有效控制情況下停用，必要時應(yīng)聯(lián)用硝唑類抗厭氧菌藥物，以達到最佳治療效果和延緩耐藥菌株的出現(xiàn)。除此之外，外科術(shù)后感染需多次采集樣本送檢，分析是否存在新病原菌和藥物敏感性變化，以指導(dǎo)臨床及時調(diào)整用藥。

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Low er Eextrem ity Deep Venous Th rom bosis w ith Pu lm ona ry Em bo lism In te rven tional The rap y

Huang Zhaodong
(Shandong YishuiCentralHospital,Yishui 276400,Shandong)

ObjectiveTo explore the therapeutic value on the treatment of deep venous thrombosis combined w ith pulmonary embolism.Methods8 cases of pulmonary embolism in patientswith contact thrombolysis,guidewire,cathe?ter thrombectomy catheter drainage p lug,com prehensive treatment,curative effect.ResultsThe symptom s w ere im?proved in 8 cases,none complication.ConclusionThe interventional therapy for pulmonary thromboembolism curative effect,value.

Pulmonary embolism;Deep venous thrombosis;Interventional therapy

R654.4

A

1008-4118（2015）01-0030-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.01.013

2014-12-21