尿毒癥長(zhǎng)期血液透析患者行甲狀腺癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

李珊珊 張雅琴

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730）

甲狀腺癌是發(fā)生在甲狀腺的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%，是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤［1］，并呈逐年上升趨勢(shì)［2］。甲狀腺癌通常都要采取手術(shù)治療。甲狀腺癌合并尿毒癥長(zhǎng)期血透患者往往伴有高血壓、糖尿病、貧血、電解質(zhì)紊亂和凝血機(jī)制障礙等［3］，患者基礎(chǔ)情況較差，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，對(duì)感染和創(chuàng)傷的抵御能力差，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。做好圍手術(shù)期護(hù)理，防止并及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵。作者回顧本院2012-2014年收治的14例尿毒癥行甲狀腺癌根治術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理，總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者14例，男6例、女8例，年齡21～73歲。其中，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎6例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病3例，狼瘡性腎炎1例。既往有尿毒癥病史6個(gè)月～17年，入院時(shí)收縮壓19.85～23.35kPa（149～175）mmHg，舒張壓 12.4～15.65kPa（93～117）mmHg；血 肌 酐（503～1 153）μmol／L，血紅蛋白77～104g／L，日均尿量約300mL?；颊呷朐呵熬M(jìn)行規(guī)律的血液透析，2～3次／周，手術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后，繼續(xù)行血透，并予降壓、控制血糖和糾正貧血。14例患者在充分地術(shù)前準(zhǔn)備后，均行甲狀腺癌根治術(shù)。術(shù)后1例患者10h無尿，并出現(xiàn)呼吸困難，血壓驟升等癥狀和體征，胸片提示胸腔和心包積液，予嚴(yán)格控制入量，并緊急行血液透析后癥狀緩解。4例出現(xiàn)低鈣血癥，予鈣劑治療后癥狀緩解。1例出現(xiàn)聲音嘶啞，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物如彌可保治療后，于術(shù)后6個(gè)月發(fā)音好轉(zhuǎn)，其余無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。最終所有患者均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 尿毒癥患者由于其身體基礎(chǔ)情況差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高?；颊叱３?huì)擔(dān)心自己是否能耐受全身麻醉，是否能承受手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后是否會(huì)出現(xiàn)兇險(xiǎn)的并發(fā)癥等，并為此感到焦慮和不安。護(hù)士要注意觀察患者的心理變化，并多與患者溝通，找到患者焦慮的問題，針對(duì)問題給予患者解釋、安慰和鼓勵(lì)，從而解除患者的思想顧慮，使其保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療和護(hù)理。

2.1.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善術(shù)前的各項(xiàng)檢查化驗(yàn)，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等。（2）術(shù)前請(qǐng)麻醉科、腎內(nèi)科等相關(guān)科室會(huì)診，制訂合適的透析方案和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）尿毒癥患者常伴有高血壓、糖尿病、貧血等，術(shù)前遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者的血壓和血糖水平，利用降壓藥和胰島素將其控制在合適范圍。對(duì)于貧血患者，則可使用促紅細(xì)胞生成素（EPO）以改善貧血狀況。（4）對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)地術(shù)前宣教，講授手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適等。教會(huì)患者進(jìn)行術(shù)前頭低肩高體位的訓(xùn)練，以減少術(shù)后頭痛、頭暈和惡心、嘔吐的發(fā)生率［4］。（5）術(shù)前一晚，根據(jù)患者的焦慮程度，可給予安定5mg口服，以改善患者緊張情緒，保證充足睡眠。

2.1.3 合理調(diào)整透析時(shí)間和方案 本組患者術(shù)前均在血透門診進(jìn)行規(guī)律透析，3次／周。在手術(shù)前24h內(nèi)進(jìn)行血液透析一次，以降低容量負(fù)荷過重、高鉀血癥等風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后病情穩(wěn)定后24～36h內(nèi)透析一次。術(shù)前、術(shù)后透析均改為無肝素血液透析，以減少術(shù)中和術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，之后維持正常的規(guī)律透析。

2.1.4 與手術(shù)室做好交接 患者在進(jìn)入手術(shù)間前，護(hù)士需認(rèn)真填寫手術(shù)病人交接記錄單，并告知手術(shù)室人員，患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺所在部位，避免在此側(cè)肢體建立靜脈通路、進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)和抽血化驗(yàn)等，以維護(hù)好患者的生命通路。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 患者手術(shù)完成回病房后，首先要安慰患者，告知其手術(shù)成功，以消除其緊張、焦慮心理，同時(shí)，向患者和家屬詳細(xì)講解手術(shù)后需要注意的事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的情況，使患者和家屬心理上有準(zhǔn)備，能積極應(yīng)對(duì)和配合治療護(hù)理。

2.2.2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理（1）患者返回病房后，將其妥善安置于床上，麻醉后未完全清醒者，取去枕平臥位，清醒者則取半臥位，以利于頸部引流。（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，對(duì)于術(shù)后收縮壓≥21.3kPa（160mmHg）的患者，予倍他樂克25mg舌下含化，控制收縮壓在17.3～20.0kPa（130～150mmHg），以防術(shù)后傷口出血。（3）將引流管妥善固定于床旁，告知患者在翻身和下地活動(dòng)時(shí)，要避免引流管受壓、打折和脫出。（4）準(zhǔn)確記錄患者的入量和尿量，應(yīng)嚴(yán)格限制補(bǔ)液的量和速度，避免引起心功能衰竭［5］。本組患者術(shù)中和術(shù)后的總?cè)胍毫烤刂圃? 000mL以內(nèi)，1例患者術(shù)后出現(xiàn)胸悶、端坐位伴呼吸困難，胸片提示胸腔積液和心包積液，予停止輸液和緊急血液透析后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.2.3.1 嚴(yán)重出血 維持性透析患者基礎(chǔ)疾病較多，尿毒癥毒素及合并高血壓、貧血等因素均可增加術(shù)中出血，而患者透析中使用肝素抗凝也可能加重術(shù)中出血［6］。護(hù)士應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生了解術(shù)中出血情況，以做到心中有數(shù)。并密切觀察患者的血壓、脈搏和傷口敷料情況及有無頸部迅速腫大、煩躁、呼吸困難等，同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)引流液的量和性狀的觀察，有異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理。本組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重出血情況，頸部引流均在術(shù)后第2～3天拔除。

2.2.3.2 低鈣血癥 甲狀腺手術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥的主要原因是甲狀旁腺被誤切或挫傷［7］，尿毒癥患者由于從腸道吸收鈣減少，尿磷排除減少，促使磷酸鈣鹽沉積，而進(jìn)一步加重低鈣血癥。低鈣血癥輕者僅有面部、唇、手足部針刺感，或手足抽搐、麻木、強(qiáng)直感，重者可出現(xiàn)面部肌肉和手足持續(xù)性痙攣，甚至喉與膈肌痙攣，可引起窒息死亡。術(shù)后護(hù)士應(yīng)及時(shí)聽取患者主訴，監(jiān)測(cè)血鈣變化。輕者可口服補(bǔ)鈣藥物，在抽搐發(fā)作時(shí)，立即靜脈注射5%或10%葡萄糖酸鈣10～20mL，以解除痙攣。本組患者在術(shù)后均采用靜脈輸液的形式補(bǔ)充葡萄糖酸鈣2g，仍有4例患者出現(xiàn)了口周和手足的麻木感，予規(guī)律服用鈣片后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2.3.3 神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)的損傷是甲狀腺術(shù)后的常見并發(fā)癥。單側(cè)的喉返神經(jīng)損傷可表現(xiàn)出聲音嘶啞，術(shù)后應(yīng)觀察患者是否有該癥狀出現(xiàn)，認(rèn)真做好安慰解釋工作，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的藥物結(jié)合理療、針灸促進(jìn)恢復(fù)。喉上神經(jīng)外支損傷時(shí)，可出現(xiàn)聲音低沉；內(nèi)支損傷時(shí)可出現(xiàn)飲水嗆咳。發(fā)生后，協(xié)助患者坐位或半坐位進(jìn)食，給半固體食物，避免快速吞咽，特別要注意避免飲水時(shí)誤吸，必要時(shí)禁食。本組患者術(shù)后出現(xiàn)1例聲音嘶啞，予彌可保等治療，術(shù)后隨訪證實(shí)，術(shù)后6個(gè)月左右發(fā)音好轉(zhuǎn)。

2.2.4 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后48h內(nèi)進(jìn)冷流質(zhì)飲食，以免食物過熱導(dǎo)致局部血運(yùn)增加而加重傷口創(chuàng)面滲血。宜多吃富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，限制鈉、鉀及每日進(jìn)水量，鈉3～4g／d，鉀2～3g／d，每天可進(jìn)食的水量等于每天的尿量加500mL［8］，同時(shí)要注意限制含磷食物的攝入。

綜上所述，維持性透析患者手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較高，但經(jīng)過恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期處理，多可耐受手術(shù)［9］。護(hù)士應(yīng)做好患者的術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)心理護(hù)理和術(shù)后病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者術(shù)后并發(fā)癥，可以提高手術(shù)成功率和促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］Nix P，Nicolaides A，Coatesworth AP.Thyroid cancer review 1：presentation and investigation of thyroid cancer［J］.Int J Clin Pract，2005，59：1459-1463.

［2］Ferlay J，Bray F，Pisani P，et al.Cancer Inc Ferlay indence，Mortality and Prevalence Worldwide［M］.Lyon：IARC press，2001.

［3］Yeh CN，Chen MF，Jan YY，Laparoscopic Choleccysectomy for 58end stage renal disease patients［J］.Surg Endosc，2005，19（7）：915-918.

［4］張清君，茍麗，李利梅.術(shù)前體位訓(xùn)練預(yù)防甲狀腺術(shù)后體位綜合征的療效觀察［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（13）：1193-1194.

［5］彭健，張陽德，李年豐.老年人大腸癌手術(shù)治療［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，12（23）：63-64.

［6］劉夙璇，湛衛(wèi)，張懿，等.長(zhǎng)期維持性透析患者行腹部外科手術(shù)的臨床分析［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2009，15（1）：34-37.

［7］吳欣娟，張曉靜.北京協(xié)和醫(yī)院臨床護(hù)理常規(guī)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：157.

［8］張素珍，張芙蓉.尿毒癥患者人工全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（20）：1906-1907.

［9］趙慧萍，燕宇，蔡美順.維持性透析患者手術(shù)的可行性探討及圍手術(shù)期處理［J］.中國(guó)血液凈化，2008，7（3）：141-144.