腕關(guān)節(jié)鏡治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的康復(fù)護(hù)理

郁芳華 錢俊 傅育紅

（江蘇省無(wú)錫市第九人民醫(yī)院8病區(qū)，江蘇 無(wú)錫214062）

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療不僅要求重建關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)，更要求重建關(guān)節(jié)面的完整性，治療不當(dāng)易造成骨關(guān)節(jié)感染、筋膜室綜合征、腕關(guān)節(jié)畸形、疼痛和手內(nèi)在肌攣縮等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)感覺(jué)和活動(dòng)功能［1］。2010年1月-2014年1月，我院對(duì)86例腕關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者運(yùn)用綜合康復(fù)干預(yù)措施，使橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)93.0%，患者自我滿意率96.5%，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者86例，男53例，女33例，年齡23～63歲（平均34.7歲）。致傷原因：交通傷34例，跌傷27例，運(yùn)動(dòng)傷10例，直接暴力傷15例。骨折按 AO／ASIF分型方法［2］：B2型骨折4例，C1型骨折39例，C2型骨折27例，C3型骨折16例。傷后距手術(shù)時(shí)間為4h～7d。手術(shù)前均試行手法復(fù)位而未獲滿意的對(duì)位。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在臂叢麻醉下進(jìn)行，患者仰臥位，患肢外展90°置于手術(shù)臺(tái)上，自動(dòng)氣壓止血帶止血。（1）先于第二掌骨及橈骨骨折近端打入外支架螺釘，安裝腕關(guān)節(jié)外固定架連接桿，連接桿關(guān)節(jié)置于腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸心處。對(duì)抗?fàn)恳钦鄱耍诔掷m(xù)牽引力下復(fù)位骨折，盡可能恢復(fù)滿意的掌傾角、尺偏角及橈骨關(guān)節(jié)面高度，在C型臂透視機(jī)下觀察，確定骨折復(fù)位情況。（2）通過(guò)外固定架連接桿的伸縮旋鈕牽引開(kāi)腕關(guān)節(jié)間隙，在腕關(guān)節(jié)鏡直視下，探查橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折情況及腕骨間韌帶和三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）的損傷情況。發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)移位的骨折有明顯的縫隙和“臺(tái)階”（＞1mm），可用探針撬撥、推壓，使關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊準(zhǔn)確對(duì)位，清理關(guān)節(jié)內(nèi)游離的骨碎片，經(jīng)皮用1.2mm直徑克氏針固定；如有韌帶損傷，在關(guān)節(jié)鏡下清除舟月、月三角間隙中軟組織，修整韌帶斷端，復(fù)位關(guān)節(jié)后經(jīng)皮用克氏針固定；伴TFCC損傷對(duì)破損或穿孔的關(guān)節(jié)盤用電動(dòng)刨削器進(jìn)行清理和成形，對(duì)周邊韌帶損傷的患者進(jìn)行鏡下縫合術(shù)，操作完畢后退出腕關(guān)節(jié)鏡及操作器械，旋緊外支架固定牢固［3-4］。

1.3 結(jié)果 86例橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，經(jīng)過(guò)臨床隨訪24～40個(gè)月，平均31.4個(gè)月。腕關(guān)節(jié)功能按Sarmiento改良的Gartland-Werley計(jì)分法評(píng)價(jià)［5］，優(yōu) 68 例，良 12 例，一般 6 例，優(yōu)良率為93.0%。X線檢查顯示骨折愈合良好，無(wú)明顯畸形或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角、尺偏角和橈骨高度均恢復(fù)正常?；颊咦晕腋杏X(jué)方面，76例表示滿意，7例表示基本滿意，3例表示不滿意，滿意率為96.5%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后第一階段 保護(hù)期（第0～5周）。這一階段主要是維持正確的保護(hù)性制動(dòng)、減輕水腫和疼痛、防止感染、進(jìn)行未受累關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和受累關(guān)節(jié)的保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)肌肉萎縮。

2.1.1 手腕部腫脹、筋膜室綜合征的干預(yù) 橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后，骨間隔易發(fā)生內(nèi)源性水腫，外加手術(shù)創(chuàng)傷和腕關(guān)節(jié)鏡使用過(guò)程中灌注液持續(xù)沖洗，組織間隙液體滲入易造成組織損傷、水腫，導(dǎo)致手、腕關(guān)節(jié)及前臂腫脹［6-7］。傷后即刻手術(shù)的患者，在關(guān)節(jié)鏡操作時(shí)灌注入關(guān)節(jié)內(nèi)的液體可通過(guò)骨折縫隙進(jìn)入前臂，易導(dǎo)致筋膜室綜合征的發(fā)生。本組36例患者術(shù)后均有不同程度肢體腫脹，術(shù)后常規(guī)使用彈力繃帶向心性加壓包扎，密切觀察患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)、血液循環(huán)和活動(dòng)情況。遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mL每日2次靜脈滴注消腫治療。術(shù)后24h向心性按摩患肢各手指、手掌、手臂，指導(dǎo)患者抬高患肢在頭頂部進(jìn)行主動(dòng)握拳，促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹。如肢體腫脹程度加重，手指顏色發(fā)白或發(fā)紫，皮溫下降，毛細(xì)血管反應(yīng)不明顯應(yīng)及早實(shí)施前臂筋膜間室切開(kāi)減壓術(shù)。本組1例骨折后4h行手術(shù)治療的患者在術(shù)后第二天出現(xiàn)肢體腫脹加劇，皮溫下降，顏色發(fā)白，手指發(fā)麻，立刻放平患肢，匯報(bào)醫(yī)生行前臂筋膜間室切開(kāi)減壓術(shù)，術(shù)后7天給予減壓創(chuàng)面縫合。

2.1.2 術(shù)后感染的護(hù)理干預(yù) 腕關(guān)節(jié)鏡術(shù)后第一周傷口滲液較多，及時(shí)更換傷口敷料，保持傷口干燥。術(shù)后24h在腕關(guān)節(jié)兩側(cè)置冰袋冷敷，促進(jìn)毛細(xì)血管收縮，減少關(guān)節(jié)內(nèi)出血，有利于減輕炎性滲出和疼痛［8］。術(shù)后肢體活動(dòng)時(shí)皮膚的牽拉，可能造成針道周圍軟組織的損傷和滲液產(chǎn)生，為防止針道感染，用75%乙醇消毒針眼處皮膚，每天2次。如針眼處分泌物為膿性或針眼周圍皮膚有紅腫熱痛現(xiàn)象，則可能為針眼感染，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告對(duì)癥治療，本組無(wú)1例患者出現(xiàn)傷口及支架針孔感染現(xiàn)象。

2.1.3 活動(dòng)障礙的康復(fù)干預(yù)

2.1.3.1 手部功能鍛煉 術(shù)后第一天進(jìn)行未受累關(guān)節(jié)（手指、前臂、肘、肩關(guān)節(jié)）的主動(dòng)活動(dòng)，特別要加強(qiáng)拇指和其他四指的練習(xí)，防止拇指指蹼萎縮、虎口縮窄、掌指關(guān)節(jié)僵硬和手部?jī)?nèi)在肌攣縮。（1）肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行平握拳、握勾拳、握直拳的肌腱滑動(dòng)練習(xí)，每日3次，每次15min，促進(jìn)指淺屈肌腱、指深屈肌腱、拇長(zhǎng)伸肌腱和拇長(zhǎng)屈肌腱的滑動(dòng)。（2）拇指主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練：將手掌小指?jìng)?cè)靠桌面豎起，拇指朝上，拇指對(duì)向小指根部，屈指，然后回到原位，保持指間關(guān)節(jié)伸直；將拇指向掌側(cè)位外展，然后與食指并攏，放松后重復(fù)上述動(dòng)作；將拇指尖依次分別與其余四指尖對(duì)指，作“OK”動(dòng)作，盡量伸展其余三指，放松后重復(fù)上述動(dòng)作；拇指做順時(shí)針?lè)较騽澣?dòng)作，然后逆時(shí)針?lè)较騽澣?dòng)作，放松后重復(fù)上述動(dòng)作。拇指主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)盡量緩慢、平和，保持3秒以上，然后放松，盡量增加每個(gè)動(dòng)作的活動(dòng)范圍，每日3次，每次15min。（3）分指和并指功能訓(xùn)練：利用不同彈力的橡皮筋，將五指套入其中，五指分開(kāi)將橡皮筋撐大，鍛煉分指力量；將橡皮泥搓成塊狀放在兩指間，并指擠壓橡皮泥，鍛煉并指功能，每日3次，每次15min。

2.1.3.2 腕關(guān)節(jié)和前臂功能鍛煉 術(shù)后第5周每天4次松開(kāi)支架鉸鏈裝置，保持前臂等長(zhǎng)的情況下，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)和前臂的被動(dòng)活動(dòng)。健手扶住患手行腕關(guān)節(jié)屈伸、橈偏、尺偏活動(dòng)，每次15min。前臂被動(dòng)旋前或旋后牽伸練習(xí)：患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲于體側(cè)，健手握住患側(cè)腕關(guān)節(jié)，輕輕旋轉(zhuǎn)，腕關(guān)節(jié)朝上或朝下，直到產(chǎn)生輕度的牽拉但無(wú)疼痛感，保持?jǐn)?shù)秒鐘，然后松開(kāi)，每次15min。

2.1.3.3 腕關(guān)節(jié)手法治療和物理治療 本組25例患者合并TFCC損傷，術(shù)中23例行損傷修復(fù)術(shù)，2例行刨削器清理修整術(shù)。合并TFCC損傷患者除了上述提到的腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練外，術(shù)后第4周起增加腕關(guān)節(jié)手法治療：用拇指端按揉、彈撥三角纖維軟骨部和下尺橈關(guān)節(jié)部，力量由小到大，以患者能耐受為度，每次5～10min，每日1～2次，促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液的流動(dòng)，增加腕關(guān)節(jié)附近皮膚軟組織的伸展性。使用中頻電刺激儀，電極板置于壓痛處，刺激強(qiáng)度以患者耐受為度，每次20min，每日2次，刺激肌肉收縮，消炎消腫、促進(jìn)疤痕組織吸收。

2.1.4 神經(jīng)損傷的護(hù)理干預(yù)

2.1.4.1 正中神經(jīng)壓迫和腕管綜合征的干預(yù) 正中神經(jīng)與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)系密切，固定于腕管內(nèi)，移動(dòng)度小，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)容易受傷，骨折后軟組織水腫，血腫壓迫使腕管內(nèi)壓力增加，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致正中神經(jīng)壓迫和腕管綜合征［9］。對(duì)患者行Phalen’s（屈腕試驗(yàn)）、Tinnel’s征（叩擊試驗(yàn)）檢查，了解患者橈側(cè)三指半的感覺(jué)，拇指的對(duì)掌功能情況。本組1例患者傷后正中神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺(jué)障礙，拇外展功能障礙，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)骨折塊壓迫腕管，骨折復(fù)位并松解神經(jīng)外膜，術(shù)后給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥甲鈷胺口服治療、脫敏及功能訓(xùn)練等，術(shù)后3月癥狀消失。腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作要求采用指套牽引，使前臂在直立位置上懸吊于空中，如果術(shù)中肘部位置沒(méi)有合適的襯墊保護(hù)，容易造成尺神經(jīng)的損傷。術(shù)后及時(shí)評(píng)估尺神經(jīng)功能，檢查有無(wú)尺神經(jīng)損傷癥狀，及早發(fā)現(xiàn)處理，本組無(wú)1例出現(xiàn)。

2.1.4.2 反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理干預(yù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后易產(chǎn)生肢端疼痛、感覺(jué)異常并伴有自主神經(jīng)功能紊亂、骨質(zhì)疏松易骨折等反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良的特征性癥狀。本組2例患者術(shù)后2周出現(xiàn)上述癥狀，除了常規(guī)護(hù)理工作外，醫(yī)囑予口服強(qiáng)的松龍預(yù)防性治療，結(jié)合心理治療、脫敏治療、物理治療及功能鍛煉等綜合治療方法，4周后癥狀改善，X線片示骨密度較前增加。9周后患者手腕部感覺(jué)異常消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善。14周后手腕及周圍關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)。

2.2 術(shù)后第二階段 骨折穩(wěn)定期（第6～8周）。術(shù)后第6周X光攝片復(fù)查，當(dāng)骨折處達(dá)到臨床愈合，可以拆除外固定支架，使用腕關(guān)節(jié)制動(dòng)支具，將腕關(guān)節(jié)置于腕背伸0°～20°功能位，在功能鍛煉時(shí)取下。腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)練習(xí)：（1）將前臂放在桌上，手伸出桌面，用健手固定前臂，盡可能屈曲手腕，同時(shí)手指伸直位放松；盡可能背伸手腕，同時(shí)手指屈曲位放松。（2）掌面朝下，放在桌面上，腕關(guān)節(jié)盡可能尺偏，放松，然后腕關(guān)節(jié)盡可能橈偏。（3）肘關(guān)節(jié)屈曲90°位，放置于體側(cè)，盡可能旋轉(zhuǎn)前臂，使掌面向上，放松，然后盡可能旋轉(zhuǎn)前臂，使掌面向下。每個(gè)練習(xí)動(dòng)作要緩慢平和，保持3s以上，然后放松，每次練習(xí)20次，每天5組。腕關(guān)節(jié)的單獨(dú)伸展練習(xí)，如伸腕抓取物品，使腕關(guān)節(jié)伸展動(dòng)作從手指伸展動(dòng)作中分離出來(lái)，以防止指長(zhǎng)伸肌輔助腕關(guān)節(jié)伸展并可促進(jìn)抓捏功能的提高。之后在屈肘90°且上臂貼近身體時(shí)主動(dòng)進(jìn)行前臂旋前練習(xí)，防止肩關(guān)節(jié)代償前臂旋轉(zhuǎn)。術(shù)后7周，開(kāi)始腕關(guān)節(jié)的負(fù)重牽伸，從0.5kg負(fù)重開(kāi)始，循序漸進(jìn)。術(shù)后第8周使用腕關(guān)節(jié)動(dòng)力型支具增加關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)度，以及腕關(guān)節(jié)向順時(shí)針和逆時(shí)針?lè)较騽澣Φ闹鲃?dòng)復(fù)合運(yùn)動(dòng)練習(xí)。指導(dǎo)患者進(jìn)行精細(xì)動(dòng)作協(xié)調(diào)性練習(xí)，如擰螺絲、寫字、操作電腦等ADL訓(xùn)練，要求患者恢復(fù)日常生活活動(dòng)。

2.3 術(shù)后第三階段 職業(yè)訓(xùn)練期（第9～12周）。此期主要開(kāi)始漸進(jìn)性肌力訓(xùn)練，增加主動(dòng)伸展訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練，以恢復(fù)手腕部及前臂功能，早期重返工作崗位。

2.3.1 腕關(guān)節(jié)和前臂抗阻訓(xùn)練 術(shù)后第9周開(kāi)始腕關(guān)節(jié)及前臂抗阻練習(xí)：（1）腕關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練：患手掌心向下平放桌面，健手握住患手施加阻力不讓其移動(dòng)，患手盡量抬腕。（2）腕關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練：患手掌背向下平放桌面，健手握住患手施加阻力不讓其移動(dòng)，患手盡量屈腕。（3）腕關(guān)節(jié)旋前訓(xùn)練：患手掌心向上，前臂放置在桌面上，前臂旋前、翻腕，健手施加阻力不讓其移動(dòng)。（4）腕關(guān)節(jié)旋后訓(xùn)練：患手掌心向下，前臂放置在桌面上，前臂旋后，健手在腕部施加阻力不讓其移動(dòng)。（5）腕關(guān)節(jié)橈偏訓(xùn)練：患手掌心向下，前臂放置在桌面上，腕關(guān)節(jié)橈偏活動(dòng)，健手施加阻力不讓其移動(dòng)。（6）腕關(guān)節(jié)尺偏訓(xùn)練：患手掌心向下，前臂放置在桌面上，腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)，健手施加阻力不讓其移動(dòng)。以上六組練習(xí)每個(gè)動(dòng)作均保持10s，放松10s，每組重復(fù)10次，每天一組。

2.3.2 腕關(guān)節(jié)和前臂的主動(dòng)訓(xùn)練 術(shù)后第10周指導(dǎo)患者從腕關(guān)節(jié)和前臂的抗阻力訓(xùn)練轉(zhuǎn)變?yōu)榧哟罅α康闹鲃?dòng)訓(xùn)練，恢復(fù)主動(dòng)活動(dòng)度功能和肌力［10］。采用腕關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練器與前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練器進(jìn)行肌力練習(xí)，阻力調(diào)節(jié)由小到大，每天15min，每日2次。如果患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)改善不欠佳，無(wú)法達(dá)到最佳活動(dòng)范圍，可以在夜間針對(duì)性使用靜態(tài)腕背伸支具、靜態(tài)漸進(jìn)性旋前或旋后支具［11］，白天取下進(jìn)行功能訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行工作適應(yīng)性訓(xùn)練，以盡快返回日常生活和工作。

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