心臟介入診療并發(fā)心包填塞的急救與護理

陳敏 金星 楊紅寧

（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅 蘭州730050）

隨著心血管介入診療的廣泛開展以及大量新技術(shù)的出現(xiàn)，急性心包填塞的發(fā)生率有逐漸增加的趨勢。心包填塞是心臟介入診療中危及生命的重要并發(fā)癥，盡早識別和正確處理是避免其導(dǎo)致嚴重后果的重要措施，而術(shù)中和術(shù)后周密地護理觀察及密切配合能夠大大提升救治的成功率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年12月-2013年12月，我科在心臟介入診療過程中共發(fā)生急性心包填塞15例，其中，男6例，女9例，年齡34～76歲。冠狀動脈介入治療6例（球囊、支架擴張后冠脈破裂3例，導(dǎo)引鋼絲操作引起冠脈穿孔3例），射頻消融術(shù)5例（冠狀竇破裂2例，左房穿孔1例，右室穿孔1例，左室穿孔1例），永久起搏術(shù)1例（右室穿孔），臨時起搏術(shù)3例（均為急性下壁心肌梗死，右室穿孔），所有患者均經(jīng)X線透視及床旁心臟彩超確診心包填塞。術(shù)中即刻發(fā)生6例，術(shù)后2～4h發(fā)生5例，12h發(fā)生1例，3例患者分別在術(shù)后第2～4天拔除臨時起搏電極時發(fā)生。所有患者均給予積極補液、升壓，心率緩慢者給予阿托品或行臨時起搏器植入。

1.2 結(jié)果 3例患者經(jīng)上述處理后，生命體征平穩(wěn)，未行心包穿刺；12例經(jīng)補液、升壓后，生命體征仍不穩(wěn)定，行緊急心包穿刺引流。其中，9例出血逐漸停止，2例內(nèi)科處理無效轉(zhuǎn)送心外科開胸修補止血，1例患者于術(shù)后4d后拔出臨時起搏電極時發(fā)生心包填塞，病情進展迅速，搶救無效死亡。

2 護理

2.1 提高風險意識，及早發(fā)現(xiàn)高危人群 臨床資料［1-3］顯示，冠脈介入治療中，CTO病變、鈣化病變、迂曲成角及彌漫性病變，進行旋磨操作、高壓擴張、親水涂層導(dǎo)絲及硬導(dǎo)絲的應(yīng)用是導(dǎo)致冠脈穿孔、心包填塞的危險因素；射頻消融術(shù)發(fā)生心包填塞的危險因素主要包括：老年女性，解剖結(jié)構(gòu)變異（先天變異、外科手術(shù)史），術(shù)者操作少、缺乏經(jīng)驗、解剖不熟悉，操作粗暴，使用支撐長鞘消融，反復(fù)多次、長時間消融等。對高危人群及上述臨床情況更應(yīng)加強監(jiān)護，及時提醒操作者動作輕柔，遇有阻力，切忌粗暴，注意導(dǎo)絲的位置，導(dǎo)管的張力等，給予相應(yīng)的提示語，對防范也起到重要作用。

2.2 密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)填塞征象 介入治療中要保持對心包填塞的高度警覺，經(jīng)常詢問患者有無不適，對出現(xiàn)不明原因的胸悶、胸痛、氣短、出汗、惡心、嘔吐、心率增快或減慢、血壓下降、意識改變等，需警惕心包填塞的可能。出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)立即X線透視，觀察心影大小有無改變、心臟搏動幅度是否減弱及心膈角是否消失，及時行心臟超聲檢查以確定診斷。心包填塞早期有些患者癥狀不典型，容易被忽視，如：胸悶、出汗、輕度惡心、神志輕微改變（興奮、少語、煩躁或淡漠等）、脈壓差降低等，上述癥狀雖不典型，但在巡視中如能及時發(fā)現(xiàn)，可為術(shù)者提供重要線索，早期發(fā)現(xiàn)、早期處理，有效避免心包填塞嚴重后果的發(fā)生。

2.3 盡快建立有效、穩(wěn)定的靜脈通道是搶救心包填塞的重要前提 患者發(fā)生心包填塞時血壓降低，外周灌注不足，淺靜脈萎陷，液體經(jīng)常無法有效輸注，此時除術(shù)前建立兩條以上通道外，積極、迅速進行深靜脈穿刺，快速補液、輸入升壓藥物是搶救成功的重要前提，也為必要時心包穿刺爭取寶貴時間。導(dǎo)管室內(nèi)可以有效利用已有的深靜脈通道，普通病房應(yīng)盡快完成鎖骨下、頸內(nèi)靜脈的穿刺置管，以保證搶救藥物及液體的及時輸注。

2.4 協(xié)助、配合術(shù)者，積極護理施救 立即給予高流量吸氧、快速補液和升壓藥物，行交叉配血，必要時輸血，心率減慢時給予阿托品或臨時起搏，停用肝素，必要時給予魚精蛋白中和肝素。對于冠脈介入引起的心包填塞，可用球囊持續(xù)低壓力擴張貼靠破口，如無效則用覆膜支架封堵破口，如破裂發(fā)生于2mm以下的細小冠脈，亦可采用硅油、明膠海綿或凝血酶閉塞穿孔相關(guān)血管。經(jīng)積極補液、升壓、中和肝素等綜合措施處理后，患者血壓仍不能維持，心包積液量仍逐漸增加的情況下，應(yīng)果斷進行心包穿刺引流，可以采用床旁盲穿，而在超聲或X線［4］引導(dǎo)下穿刺則更為有效，成功率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低。發(fā)現(xiàn)有填塞早期征象時，護士應(yīng)提前為心包穿刺做好準備，備齊麻醉藥物、穿刺針、導(dǎo)絲、注射器及血液回收裝置等，最大限度節(jié)省時間。心包穿刺過程中密切觀察心電圖有無室性早搏出現(xiàn)及ST-T的改變，提前開啟除顫儀以備緊急情況發(fā)生。

2.5 加強心理護理 心包填塞時患者易產(chǎn)生緊張恐懼心理，在進行護理搶救時要關(guān)心體貼患者，進行適當語言交流，鼓勵患者消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時要及時告知患者家屬介入治療中出現(xiàn)的病情變化，取得支持和配合。搶救中護士應(yīng)沉著、冷靜，忙而不亂，井井有條，給患者以信心支持，告知注意事項及良好的轉(zhuǎn)歸，穩(wěn)定患者的情緒，使其感到安全、可信賴而積極配合治療。

3 討論

急性心包填塞是心臟介入診療過程中嚴重的并發(fā)癥之一，處理不當會威脅患者生命。導(dǎo)致心臟穿孔的部位和引起心包填塞的原因不同，處理的應(yīng)對措施差別也很大，這就要求護理人員牢固掌握臨床知識、嚴密觀察病情變化、熟練護理救治流程，最大限度配合術(shù)者，避免不良后果的發(fā)生。

冠脈介入診療出現(xiàn)心包填塞的主要原因為導(dǎo)絲穿破冠脈或球囊切割、旋磨、擴張造成冠脈破裂。射頻消融出現(xiàn)心包填塞的主要原因為電極導(dǎo)管操作或射頻消融放電導(dǎo)致冠狀靜脈竇或左、右心房、心室穿孔。起搏治療出現(xiàn)心包填塞的原因多是電極導(dǎo)線在心腔內(nèi)的操作造成右心室穿孔所致。急性心包填塞其預(yù)后與諸多因素有關(guān)，如介入操作器械、穿孔部位、穿孔腔室壓力大小、凝血功能、患者的基礎(chǔ)血壓等［5］，而規(guī)范的手術(shù)操作、密切的病情觀察和積極的護理救治措施是改善急性心包填塞預(yù)后的重要因素。心臟介入治療過程中應(yīng)對急性心包填塞，首先做到及早發(fā)現(xiàn)，對于介入術(shù)中或術(shù)后發(fā)生胸痛、胸悶、頭暈、血壓下降、心率異常加快或減慢的患者應(yīng)仔細查體，密切監(jiān)測血壓與心率的動態(tài)改變，并與藥物過敏、低血容量及迷走反射等進行鑒別，尤其對于表現(xiàn)不典型的患者，細致的臨床觀察尤為重要。立即X線透視觀察心影變化是最簡便易行的診察手段、而心臟超聲檢查有助于迅速確診。對于確診為心包填塞的患者，最有效的治療方法包括兩方面：一是閉合破口，二是急診心包穿刺引流；同時給予快速靜脈擴容及升血壓藥物維持重要器官血供。對于上述處理無效的患者可選擇外科手術(shù)干預(yù)。各種心臟介入治療都可能并發(fā)心包填塞，這就要求護理人員熟悉不同心臟介入治療手術(shù)的操作流程和原理，理解急性心包填塞的發(fā)生機制，掌握心包填塞的癥狀與體征。嚴密病情觀察，積極護理施救，加強心理護理，提高風險意識等措施，有助于幫助改善患者的預(yù)后，促進心包填塞患者的良好轉(zhuǎn)歸從而保障患者生命安全。本組患者在心臟介入治療過程中發(fā)生急性心包填塞，經(jīng)過積極的搶救、周密護理，除1例死亡外，其余14例患者均取得了良好的臨床效果。

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