損傷控制外科理念在創(chuàng)傷性連枷胸合并多發(fā)傷病人中的應(yīng)用及護(hù)理

許芳 鄭海燕 楊仁榮 浦國(guó)梅 曹金林

（解放軍第117醫(yī)院，浙江 杭州310004）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，城市化進(jìn)程的加快，交通意外、工傷事故等高能量創(chuàng)傷造成的創(chuàng)傷性連枷胸合并多發(fā)傷的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，其傷勢(shì)較重，病情復(fù)雜，死亡率高［1-2］。對(duì)創(chuàng)傷性連枷胸合并多發(fā)傷患者，應(yīng)用損傷控制外科（Damage Control Surgery，DCS）理念，在急診早期以簡(jiǎn)單、快速的方法來控制出血和污染，待病情穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)，在臨床上取得了非常滿意的效果［3-4］。然而該理念在胸部創(chuàng)傷中應(yīng)用的護(hù)理方面文獻(xiàn)少見報(bào)道，現(xiàn)將我院2008年7月-2014年3月采用該方法救治36例患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者36例。男25例，女11例，年齡20～68歲，平均年齡44.6歲。交通事故傷25例，高處墜落傷8例，坍塌擠壓傷3例；其中合并鎖骨骨折2例，胸骨骨折3例，脊柱、四肢或骨盆骨折15例，顱腦外傷4例，心臟破裂1例，肝、脾破裂8例，腎挫傷3例，腸及腸系膜血管破裂6例，膀胱破裂2例，伴出血性休克20例。肋骨骨折部位以腋后側(cè)4～10肋為主，骨折數(shù)在4～16處不等，胸壁均可見軟化灶和反常呼吸運(yùn)動(dòng)。

1.2 治療方法 患者入院后按損傷嚴(yán)重程度計(jì)分法（ISS）評(píng)分，平均分為31.2分。明確診斷后，遵循DCS流程進(jìn)行搶救：（1）簡(jiǎn)化手術(shù)：以搶救生命為原則，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，多學(xué)科聯(lián)合救治，對(duì)血?dú)庑鼗颊咝行厍婚]式引流術(shù)，開放的骨折予以快速封閉傷口，控制出血和污染，同時(shí)予以巾鉗懸吊牽引或氣管插管正壓通氣處理連枷胸。（2）經(jīng)過第一階段簡(jiǎn)化手術(shù)處理后，送往ICU行第二階段的復(fù)蘇，對(duì)患者進(jìn)行復(fù)溫，糾正酸中毒，改善凝血功能，預(yù)防致死三聯(lián)征（低體溫、酸中毒和凝血功能障礙）的出現(xiàn)或進(jìn)一步加重。（3）待復(fù)蘇成功，患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者具體情況行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，合并傷可同時(shí)或分次完成手術(shù)。

1.3 結(jié)果 36例患者死亡2例，分別死于心臟破裂傷和重型顱腦損傷，死亡率為5.6%。發(fā)生并發(fā)癥9例：急性呼吸窘迫綜合征4例，肺不張2例，肺部感染2例，傷口感染1例，經(jīng)積極治療后均痊愈。除2例死亡外，其余34例患者均順利出院。30例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～36個(gè)月，患者生活基本恢復(fù)正常，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。

2 護(hù)理

2.1 簡(jiǎn)化手術(shù)階段（1）迅速、準(zhǔn)確、有效地評(píng)估傷情：創(chuàng)傷性連枷胸合并多發(fā)傷患者起病急驟、病情復(fù)雜、傷勢(shì)較重，常常合并有多發(fā)傷，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)以及檢查結(jié)果來快速全面了解傷情，針對(duì)不同傷情、不同階段采取不同的護(hù)理措施，才能快速、及時(shí)地對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理救治。（2）積極維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征和血流動(dòng)力學(xué)；保持呼吸道通暢，呼吸道內(nèi)有異物時(shí)應(yīng)及時(shí)清除，解除呼吸道梗阻，可以給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，針對(duì)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙患者，行氣管插管或氣管切開術(shù)進(jìn)行機(jī)械通氣；建立多個(gè)靜脈通道，最好建立中心靜脈通道。在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制晶體液的輸入量，可進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，防止腦水腫和肺水腫的發(fā)生。（3）急診完善手術(shù)前準(zhǔn)備：有效地止血和控制污染是簡(jiǎn)化手術(shù)階段的治療原則，尤其是合并開放性損傷或腹部外傷的時(shí)候，常常需要到手術(shù)室進(jìn)行初期簡(jiǎn)化手術(shù)處理，因此護(hù)士必須完善血標(biāo)本采集、備皮、各種藥物過敏皮試、留置胃管和尿管等術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)通知手術(shù)室做好急診手術(shù)和自體血回輸準(zhǔn)備。

2.2 復(fù)蘇階段（1）復(fù)溫：患者經(jīng)過第一階段的簡(jiǎn)化手術(shù)后，均轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行復(fù)蘇，患者進(jìn)入ICU前通過空調(diào)將病室溫度維持在26～28℃。患者回ICU后使用復(fù)溫毯覆蓋保暖，防止不必要的暴露，腋下和腹股溝用溫?zé)崴Ｅ?，還可通過通氣面罩或呼吸機(jī)給患者吸入40℃濕潤(rùn)的氧氣復(fù)溫［5］，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心體溫。（2）糾正酸中毒：患者回ICU后立即采動(dòng)脈血測(cè)定血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果分析有無酸中毒，如有酸中毒，應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，至血?dú)庵笜?biāo)達(dá)到正常范圍。針對(duì)酸中毒患者，應(yīng)及時(shí)予以糾正，可以采用高流量吸氧使SpO2維持在95%以上、靜脈輸入5%碳酸氫鈉等措施，同時(shí)密切觀察患者的意識(shí)、呼吸幅度、頻率及節(jié)律、口唇黏膜等變化。有情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)報(bào)告配合醫(yī)生處理。（3）維護(hù)凝血功能：嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者常會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙［6］，護(hù)士要及時(shí)了解病情，密切監(jiān)測(cè)凝血功能；當(dāng)出現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)，可以通過補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液、新鮮血漿、血小板及凝血因子等，使凝血功能恢復(fù)至接近正常水平，但在輸血制品過程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)。（4）其他：液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄輸入、排出量，防止腦水腫和肺水腫；在有效止痛、消腫、營(yíng)養(yǎng)支持和應(yīng)用抗生素時(shí)，注意患者的癥狀緩解情況、是否有不適及過敏反應(yīng)；同時(shí)注意各引流管放置位置，避免扭曲、打折、滑脫等現(xiàn)象發(fā)生，認(rèn)真觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化。

2.3 確定性手術(shù)階段

2.3.1 心理護(hù)理 多發(fā)傷患者多為青壯年，在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，缺乏心理準(zhǔn)備，經(jīng)ICU復(fù)蘇后，病情趨于穩(wěn)定，意識(shí)狀態(tài)逐漸恢復(fù)，此時(shí)情緒波動(dòng)特別大，還要面臨再次或多次手術(shù)，患者的心理負(fù)擔(dān)特別重。這就要求護(hù)士在平時(shí)的工作中應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，遇事要保持冷靜，同時(shí)注意與患者及家屬的溝通技巧，耐心、細(xì)致地做好解釋工作，多與患者進(jìn)行交流，排除患者的恐懼心理，讓其感受到溫暖，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信賴，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防（1）肺不張、肺部感染：主要由于痰液或血塊堵塞支氣管、損傷后水腫和滲出使肺順應(yīng)性降低及損傷后期肉芽形成造成管腔狹窄等因素造成［7］。因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、排痰，指導(dǎo)其掌握正確的技巧，必要時(shí)協(xié)助翻身拍背，使痰液松動(dòng)易于咳出，并輔以霧化吸入2～3次／d，根據(jù)情況行支氣管鏡吸痰。（2）預(yù)防局部切口、泌尿系感染：術(shù)后切口應(yīng)保持清潔、干燥，出現(xiàn)切口積液時(shí)應(yīng)及時(shí)處理并經(jīng)常換藥。術(shù)后加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，督促多飲水，注意觀察尿液的顏色、性狀、量；長(zhǎng)期留置尿管者，應(yīng)定時(shí)夾閉以訓(xùn)練膀胱功能，定期檢查尿常規(guī)，根據(jù)情況行膀胱沖洗。（3）預(yù)防壓瘡：多發(fā)傷患者，由于病情重，術(shù)后活動(dòng)受限，有時(shí)需長(zhǎng)期臥床，臥床期間骨突受壓處容易發(fā)生壓瘡，術(shù)后應(yīng)注意避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，協(xié)助患者托起臀部，保持皮膚及床墊整潔、干燥，并給予皮膚護(hù)理促進(jìn)血液循環(huán)。

3 小結(jié)

DCS已成為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治領(lǐng)域極為重要的治療原則，使大量嚴(yán)重創(chuàng)傷患者得到了成功救治。醫(yī)療與護(hù)理是密不可分、相輔相成的，在護(hù)理過程中護(hù)士要充分理解DCS的內(nèi)涵［8］，在救治的同時(shí)應(yīng)根據(jù)不同創(chuàng)傷、不同階段的病情特點(diǎn)采取相應(yīng)的護(hù)理。簡(jiǎn)化手術(shù)階段應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)地觀察病情，對(duì)傷情進(jìn)行評(píng)估，積極維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定及完善術(shù)前準(zhǔn)備；復(fù)蘇階段盡快進(jìn)行復(fù)溫，積極糾正代謝性酸中毒、維護(hù)凝血功能等，保證再次手術(shù)的順利進(jìn)行；確定性手術(shù)階段應(yīng)注意對(duì)患者的心理護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，尤其是對(duì)肺不張、肺部感染的預(yù)防。以上一系列的護(hù)理措施為臨床提高創(chuàng)傷性連枷胸合并多發(fā)傷患者的治愈率提供了必要的保障。

［1］楊仁榮，曹金林，劉桂寶，等.多發(fā)肋骨骨折的外科手術(shù)治療［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（8）：914-917.

［2］Marasco SF，Davies AR，Cooper J，et al.Prospective randomized controlled trial of operative rib fixation in traumatic flail chest［J］.J Am Coll Surg，2013，216（5）：924-932.

［3］高勁謀，都定元，劉朝普，等.伴多發(fā)傷連枷胸的損傷控制外科治療［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（4）：343-347.

［4］Molnár FT.Chest trauma：who，how and what？［J］.Magyar Sebészet，2012，65（5）：355-361.

［5］Sagraves SG，Toschlog EA，Rotondo MF.Damage control surgery-the intensivist＇s role［J］.J Intensive Care Med，2006，21（1）：5-16.

［6］楊仁榮，曹金林，鄭海燕，等.損傷控制外科新理念在肺創(chuàng)傷急救中的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19（1）：98-100.

［7］高勁謀.連枷胸救治的進(jìn)展與爭(zhēng)議［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，l3（2）：187-188.

［8］葉敏.嚴(yán)重肝外傷損傷控制性手術(shù)治療的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（2）：161-162.