ECS仿真模擬教學(xué)提高護(hù)士綜合技能的現(xiàn)狀

祝賀 李闖 馬新利

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春130041；2.北京市通州區(qū)第三醫(yī)院，北京101100）

護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能水平直接影響護(hù)理質(zhì)量及病人預(yù)后，因此，護(hù)士需不斷提高技術(shù)熟練程度，隨時準(zhǔn)備好迎接復(fù)雜的臨床問題［1］。近年來，由于日益緊張的醫(yī)療資源與生源矛盾，病人的自我保護(hù)意識增強(qiáng)，以及當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)療條件使得在發(fā)展護(hù)士臨床實(shí)踐技能方面存在很多挑戰(zhàn)，可供護(hù)士進(jìn)行臨床實(shí)踐和練習(xí)的機(jī)會越來越少［2］，急救模擬人（Emergency care simulator，ECS）仿真模擬教學(xué)的出現(xiàn)解決了這一難題［3］。在過去的20年里，模擬作為一種教學(xué)工具已經(jīng)廣泛地應(yīng)用到護(hù)理教育中［4］，美國注冊委員會已經(jīng)批準(zhǔn)，可用300h的仿真課程代替300h的臨床技能練習(xí)時間，以解決資源緊張的難題［5］。

1 ECS與仿真模擬概述

ECS是近年來與仿真模擬教學(xué)相結(jié)合的一種新型的護(hù)理教學(xué)工具，它可模擬臨床環(huán)境下病人的呼吸心跳暫停、創(chuàng)傷、休克等臨床急重癥，配合聲音和畫面的刺激、監(jiān)護(hù)儀顯示各種生命體征，使護(hù)士身臨其境［6］，仿真模擬分為三個級別［1］：低、中、高仿真模擬，低仿真模擬不要求評判性的學(xué)習(xí)仿真人體模型的課程，不需要與病人互動，因此，學(xué)生只會關(guān)注技能本身，不考慮他們即將投入到的真實(shí)場景［2］；中仿真模擬允許評估生命體征，可聽見心臟和肺的聲音；高仿真模擬可提供真實(shí)病人應(yīng)答反應(yīng)，使護(hù)士可在安全的環(huán)境中積極練習(xí)，允許護(hù)士在可控制的環(huán)境中應(yīng)用和分析護(hù)理病例。ECS仿真模擬使護(hù)士在安全環(huán)境重復(fù)練習(xí)并熟悉如何處理頻繁發(fā)生并需立即做出決策的臨床意外事件［7］。

2 教學(xué)方法與案例設(shè)計

仿真模擬教學(xué)要求制訂動態(tài)的臨床場景，包括設(shè)計案例、管理和制訂角色等，為護(hù)士提供了真實(shí)的臨床環(huán)境，模擬許多不同的形式和學(xué)習(xí)環(huán)境［8］，常見的情景教學(xué)方法包括：解剖模型、情景游戲、創(chuàng)設(shè)角色模擬、創(chuàng)設(shè)辯論比賽、計算機(jī)輔助教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人，部分任務(wù)訓(xùn)練師、案例式情景教學(xué)、以及低、中、高仿真模擬器［9、10］。仿真模擬由智能結(jié)構(gòu)支撐，按照目錄操作精確的腳本，輸入與理論規(guī)則一致的指令，在模擬器中將科學(xué)原理譯成編碼，使病例在動態(tài)的情景中呈現(xiàn)［8］。有研究者建議：根據(jù)護(hù)士的知識水平、學(xué)習(xí)需求和學(xué)習(xí)目標(biāo)設(shè)計相應(yīng)的仿真病例，從而將其應(yīng)用到各層次的實(shí)驗(yàn)教學(xué)中。仿真實(shí)驗(yàn)開始前，教師向護(hù)士介紹病房設(shè)置與設(shè)備儀器，但不提供標(biāo)準(zhǔn)的操作程序，需要護(hù)士根據(jù)病例與監(jiān)護(hù)設(shè)備提供的信息，結(jié)合已學(xué)過的理論知識發(fā)現(xiàn)病人存在或潛在的護(hù)理問題并采取措施［11］，其他護(hù)士則在示教室通過錄像觀看操作者的演示并在隨后的匯報會上通過錄像回放對操作者的表現(xiàn)進(jìn)行討論，回顧和總結(jié)仿真實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容［12］。

3 ECS仿真模擬提高護(hù)理綜合技能現(xiàn)狀

3.1 提高護(hù)理急救能力 護(hù)士通常是臨床急救工作的第一反應(yīng)者，需要有效地培訓(xùn)，以確保高質(zhì)量的復(fù)蘇和病人安全，ECS仿真模擬系統(tǒng)可提高護(hù)士對病人病情的判斷能力并采取相應(yīng)的急救措施［13］，在不增加真實(shí)病人痛苦和危險的前提下訓(xùn)練護(hù)士正確規(guī)范的臨床急救技能、完整迅速的臨床思維，組成高效協(xié)調(diào)的搶救小組，提高面對突發(fā)事件及意外情況的應(yīng)變能力［14］。逼真的教學(xué)場景還有助于提高護(hù)士急救時的團(tuán)隊協(xié)作精神［15］。

3.2 提高護(hù)理評判性思維和決策能力 教師可就現(xiàn)存的案例以多種形式傳授評判性推理技能，但護(hù)士要完全理解并將其靈活地應(yīng)用到現(xiàn)實(shí)的案例中去并不容易。各級別仿真模擬對于練習(xí)評判性推理技能都是有益的［16］。有學(xué)者［17］認(rèn)為：應(yīng)用 ECS仿真模擬可有效增長護(hù)理知識，提高評判性思維能力。另外，有護(hù)士［18］表示：他們的臨床決策能力有限，一些護(hù)士害怕做決策，ECS模擬教學(xué)使護(hù)士增強(qiáng)了信心，他們承認(rèn)這一新的教學(xué)策略可提高他們的決策能力，促進(jìn)了護(hù)理技能的多樣化［19］。

3.3 促進(jìn)溝通和提高團(tuán)隊合作技能 醫(yī)療組織鑒定委員會發(fā)現(xiàn)65%的醫(yī)療高危事件和醫(yī)療差錯都與溝通障礙有關(guān)系［9］，護(hù)士的溝通能力對于和諧的護(hù)患關(guān)系至關(guān)重要［20］，護(hù)士可通過模擬練習(xí)在一個安全的設(shè)置中提供或獲得同行和病人的反饋。有研究［21］表明：可使用一個標(biāo)準(zhǔn)化模擬病人，在以病人為中心的護(hù)理進(jìn)程中學(xué)習(xí)合作技能和溝通技巧。另外仿真模擬還可發(fā)展護(hù)士交接班會議中的合作模擬，提供團(tuán)隊訓(xùn)練的機(jī)會［22］。

3.4 增強(qiáng)護(hù)士自我效能感和滿足感 有研究［23］表明，高、低仿真模擬對提高護(hù)士自我效能和滿意度的作用是沒有差異的，在仿真模擬中，護(hù)士信心不足不只是簡單的由評判不真實(shí)的護(hù)理病例導(dǎo)致，而是由護(hù)士評價過程中的本質(zhì)問題決定的。護(hù)士參與模擬培訓(xùn)，身臨其境，對于提高自我效能感是非常重要的，有研究［24］表明：計算機(jī)模擬比人體模型更加個性化、自主化，更能獲得較高的滿意度和自我效能感。

4 ECS仿真模擬存在的問題

4.1 模擬真實(shí)性及專業(yè)角色轉(zhuǎn)換 仿真模擬為學(xué)生提供了一個安全的學(xué)習(xí)環(huán)境，確保了足夠的臨床工作，但情景模擬畢竟是一種人為設(shè)置的模擬場景，不同于真實(shí)的臨床場景［25］，即使是ECS仿真模擬系統(tǒng)，其功能也不能與臨床患者完全吻合，有些患者的癥狀和體征只能通過聲音和語言描述，不能對患者進(jìn)行較大的創(chuàng)傷操作使業(yè)務(wù)的熟練程度受到限制［6］。另外，這種設(shè)置可能會忽略護(hù)士的專業(yè)身份，發(fā)展中的模擬工具經(jīng)常是建立在將學(xué)習(xí)作為一個動態(tài)的活躍的反射過程的基礎(chǔ)上，專業(yè)身份的建立和獲得技能同樣重要，一些護(hù)士不能自如地將學(xué)習(xí)從模擬環(huán)境中轉(zhuǎn)換到真實(shí)病房里，可能與模擬中職業(yè)身份的建立和培訓(xùn)不當(dāng)有關(guān)，護(hù)士可能無法管理好自己的職業(yè)身份，很難轉(zhuǎn)移到真正病人的護(hù)理中，有些護(hù)士會假裝具備相關(guān)知識和理解能力，這種掩飾可能與不恰當(dāng)?shù)纳矸菽M建設(shè)有關(guān)［26］。

4.2 缺乏專業(yè)技術(shù)人員的指導(dǎo) 護(hù)理教師是仿真實(shí)驗(yàn)的指導(dǎo)者，負(fù)責(zé)仿真病例的設(shè)計和進(jìn)程，在匯報會上組織護(hù)士展開討論，對實(shí)驗(yàn)過程做出指導(dǎo)與點(diǎn)評［11］。由于仿真模擬的廣泛應(yīng)用，護(hù)士的數(shù)量不斷增加，使得有限的教師隊伍無法滿足大量學(xué)習(xí)者的需求，教師的業(yè)務(wù)水平也直接影響模擬的開展與進(jìn)行，如何對模擬教師進(jìn)行專業(yè)、系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)將成為與模擬真實(shí)性同樣重要的問題［6］。

4.3 價格昂貴 ECS仿真模擬是護(hù)士積極響應(yīng)的學(xué)習(xí)方法，但一些模擬工具價格昂貴，耗費(fèi)時間、人力去維護(hù)、保養(yǎng)和發(fā)展，對于地區(qū)醫(yī)院及鄉(xiāng)村衛(wèi)生所來說，廣泛開展模擬教學(xué)會有很多困難。此外，并非所有學(xué)生都適合模擬教學(xué)，有些學(xué)生可能更喜歡傳統(tǒng)的教學(xué)方法［6］。

5 發(fā)展對策及展望

ECS仿真模擬可提供一個相對真實(shí)的學(xué)習(xí)環(huán)境，但通過電腦程序驅(qū)動的人類模擬系統(tǒng)不同于人類的自然本質(zhì)。因此，需重新定義學(xué)習(xí)者如何思考和認(rèn)識模擬的真實(shí)性問題，根據(jù)近年來仿真模擬的應(yīng)用趨勢，模擬真實(shí)性的哲學(xué)表現(xiàn)和理論檢測可幫助更好地理解模擬可能產(chǎn)生的局限性，指導(dǎo)高仿真模擬向著最有教育意義的方向發(fā)展。注重模擬真實(shí)性本質(zhì)表現(xiàn)的教學(xué)重點(diǎn)，提高高仿真教學(xué)的效率，將會促進(jìn)模擬學(xué)習(xí)的后果［8］。

另外，要開發(fā)新的教學(xué)方式學(xué)習(xí)實(shí)踐技能，就要想辦法增加護(hù)士的參與熱情，參與式行動研究被認(rèn)為是一個增強(qiáng)教師興趣和教學(xué)動機(jī)的適當(dāng)手段［27］。同時，有計劃地對模擬教師進(jìn)行系統(tǒng)地規(guī)范化培訓(xùn)，提高技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平，可支持模擬教育的發(fā)展。

小型醫(yī)院可與大型或有模擬教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院建立友好合作關(guān)系，開展“一帶一”模式，即沒有模擬經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院可到鄰近有模擬系統(tǒng)的醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)，通過這種幫帶作用共同促進(jìn)護(hù)理教育事業(yè)的發(fā)展。

ECS仿真模擬教學(xué)在提高護(hù)理技能方面已取得顯著成效，但模擬人本質(zhì)不同于真實(shí)病人，有些反應(yīng)順序不易捉摸，更緊急，在護(hù)理應(yīng)用中缺乏一個更加全面的理論框架來支持和引導(dǎo)，對真實(shí)病人缺乏結(jié)論性的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)［28］；模擬系統(tǒng)價格昂貴，會操作和維修的專業(yè)技術(shù)人員較少，人類的心理、情感和精神領(lǐng)域的護(hù)理需求等還需要進(jìn)一步的探討研究。ECS仿真模擬在未來護(hù)理教學(xué)和實(shí)踐應(yīng)用中有很大的潛力，相信隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展這些問題終將會解決。

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