輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥5例分析及對(duì)策

1黃石市中心醫(yī)院 湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科435000湖北黃石

通訊作者：袁平成，yupich＠sohu．com

收稿日期：2015－06－11

［摘要］

目的：探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的預(yù)防措施，以降低發(fā)生率。

方法：回顧性分析輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥5例患者的臨床資料：2例診斷為腎盂結(jié)石，3例診斷為腎盞結(jié)石。結(jié)石大小1．5～2．5cm．術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、胸片、心電圖等均正常，尿常規(guī)檢查3例正常，2例白細(xì)胞5～12個(gè)／Hp，術(shù)前尿培養(yǎng)4例為陰性，1例患者第一次尿培養(yǎng)為大腸埃希菌，給予敏感抗生素治療后復(fù)查尿培養(yǎng)陰性?；颊呔谌橄滦休斈蚬苘涚R鈥激光碎石術(shù)。

結(jié)果：5例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度尿膿毒血癥，經(jīng)選用敏感抗生素，并對(duì)癥支持治療，患者均痊愈出院。

結(jié)論：尿源性膿毒血癥是輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中控制手術(shù)時(shí)間，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以及盡早選用敏感抗生素是防治輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血的關(guān)鍵。

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］2095－5146（2015）04－221－03

Analysis of 5 cases of urine－induced sepsis afterflexible ureteroscope holmium laser lithotripsy and countermeasures

Mao Junbiao 1Yuan Pingcheng 1Gui Dingwen 1Peng Wei 1Chen Xiaogang 1Zhang Qinghan 1

（

1

Department of Urology，Hubei Huangshi City Central Hospital，Huangshi 435000，China）

Corresponding author：Yuan Pingcheng，yupich＠sohu．com

Abstract Objective：To investigate prevention measures of urine－induced sepsis after flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy in order to reduce the incidence．

Methods：The clinical data of 5cases of urine－induced sepsis after flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy were retrospectively analyzed．Two patients were diagnosed as having pyelolith，and three having calyceal calculus．Stone size was ranged from 1．5－2．5cm．Blood routine test，hepatorenal function，chest radiography，electrocardiogram before operation were normal．Urinalysis of three patients was normal，and leukocyte count of urinalysis was 5－12／Hp in two patients．Urine culture before operation was negative in 4patients．The first urine culture was positive for Escherichia coli in one patient，and re－examination of urine culture was negative after sensitive antibiotic administration．All patients were subjected to flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy under general anesthesia．

Results：Five patients had sepsis to varying degrees after operation and cured after sensitive antibiotic administration combined with symptomatic and supportive treatment．

Conclusions：Urine－induced sepsis was one of the most serious complications．Sufficient preoperative preparation，control of operation time，postoperative monitoring closely and usage of sensitive antibiotic administration as soon as possiblewere key measures for preventing and treating urine－induced sepsis after flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy．

Key words flexible ureteroscope；Holmium laser；Urine－induced sepsis；kidney stone

2013年10月～2014年8月，我們完成輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)68例，其中術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥5例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1．1 臨床資料

5例患者中女4例，年齡22～68歲，男1例，年齡59歲。經(jīng)B超及泌尿系CTU檢查，2例診斷為腎盂結(jié)石，3例診斷為腎盞結(jié)石。結(jié)石長徑1．5～2．5cm，術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、胸片、心電圖等均正常；尿常規(guī)檢查3例正常，2例白細(xì)胞5 ～12個(gè)／Hp；術(shù)前尿培養(yǎng)4例為陰性，1例患者第一次尿培養(yǎng)為大腸埃希菌，給予敏感抗生素治療后復(fù)查尿培養(yǎng)陰性。尿常規(guī)結(jié)果陽性患者當(dāng)日即開始使用廣譜類抗生素（3代頭孢菌素或氨基糖苷類抗生素），尿常規(guī)陰性患者術(shù)前1天開始使用抗生素（同上）。術(shù)前患者生命體征均平穩(wěn)，無畏寒發(fā)熱癥狀，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

1．2 手術(shù)方法

所有患者行軟鏡碎石前常規(guī)行輸尿管硬鏡鏡檢，了解輸尿管有無狹窄、扭曲、息肉及腫瘤等，鏡檢后留置F 7雙J管，15～30d后再對(duì)患者進(jìn)行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，患者取截石位，先在硬鏡下拔出雙J管，向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，退出硬鏡。在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)之下逆行置入COOK F 12～14軟鏡導(dǎo)引鞘，拔出內(nèi)芯；沿導(dǎo)引鞘置入輸尿管軟鏡（Olympus，Japan）直至輸尿管上段或腎盂。觀察腎盂及上中下各組腎盞，找到結(jié)石；選用200μm科醫(yī)人鈥激光光纖，激光參數(shù)為功率0．6～0．8J，頻率為10～25 Hz。經(jīng)軟鏡工作通道置入光纖后，將結(jié)石粉碎至小于2mm碎片 ［1］。完成碎石之后，常規(guī)留置F 7雙J管1根，出院前檢查KUB，評(píng)估患者碎石效果及雙J管的具體位置，術(shù)后4周拔除雙J管。

2　結(jié)果

5例患者手術(shù)時(shí)間50～110min，平均（85．0 ±15．8）min，4例碎石時(shí)間超過60min。術(shù)中均無明顯出血。3例患者術(shù)后8h出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，最高體溫40．5℃，血壓降至90／60mm Hg（1mm Hg＝0．133kPa）以下，心率100次以上，其中1例為術(shù)前尿培養(yǎng)大腸埃希菌陽性患者，1例為術(shù)前尿常規(guī)陽性患者；急查血常規(guī)和血培養(yǎng)，3例患者白細(xì)胞分別為22．5×10 9／L、20．5×10 9／L、25．1× 10 9／L；2例24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫逐漸上升，最高39．8℃，血壓進(jìn)行性下降，最低降至90／60mm Hg以下，急查血常規(guī)和血培養(yǎng)19．2×10 9／L、23．7× 10 9／L；5例患者均出現(xiàn)煩躁口渴、表情淡漠、嗜睡等精神癥狀。所有患者發(fā)熱時(shí)立即行血尿培養(yǎng)，在培養(yǎng)結(jié)果出來前首選給予新型碳青霉烯類藥物如亞胺培南（用法：1．0g靜脈滴注，q 8h），并給予補(bǔ)液支持治療，必要時(shí)予多巴胺維持血壓在90／60 mm Hg以上。本組5例患者經(jīng)過上述治療后，生命體征逐漸平穩(wěn)。4例患者3d內(nèi)體溫恢復(fù)至正常范圍，1例患者7d內(nèi)體溫恢復(fù)正常。

3　討論

隨著激光技術(shù)在泌尿外科應(yīng)用的不斷深入，輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結(jié)石取得了良好效果。特別是近幾年來，輸尿管軟鏡等開始越來越多地被臨床泌尿外科醫(yī)師所采用。與經(jīng)皮腎鏡和腹腔鏡手術(shù)相比，輸尿管軟鏡手術(shù)是經(jīng)人體自然管道操作，損傷小，風(fēng)險(xiǎn)低。但盡管如此，該手術(shù)仍有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，尿源性膿毒血癥是輸尿管軟鏡碎石術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要原因是患者原有泌尿系感染，或結(jié)石內(nèi)包裹有病原菌。在輸尿管軟鏡操作中由于持續(xù)高壓灌注，導(dǎo)致尿液在腎小管、淋巴管、小靜脈及腎竇部反流，病原菌入血，引起感染 ［2］。此外，手術(shù)中器械污染、尿外滲、術(shù)后引流不暢、尿路梗阻等也會(huì)導(dǎo)致感染 ［3］的原因。尿源性膿毒血癥病情進(jìn)展迅速，如未能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行有效治療，易迅速導(dǎo)致感染性休克，危及患者生命。Wagenlehner等 ［4］提出治療尿源性膿毒血癥的4條基本原則：①早期支持治療維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定及提高組織灌注量；②早期足量使用廣譜抗生藥物；③及時(shí)控制或解除泌尿生殖道易感因素；④膿毒血癥特異性治療。一旦診斷為尿源性膿毒血癥，立即給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)，急查肝腎功能和電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)夥治?，同時(shí)留取尿標(biāo)本送培養(yǎng)。早期進(jìn)行液體復(fù)蘇和支持治療。

通過5例尿源性膿毒血癥患者的救治，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下，①術(shù)前準(zhǔn)備充分：降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?；颊呷朐汉缶鶓?yīng)行常規(guī)尿培養(yǎng)，因?yàn)槟蚺囵B(yǎng)一般需要3天出結(jié)果，而手術(shù)也一般安排在入院第3天進(jìn)行，屆時(shí)如果培養(yǎng)結(jié)果陽性，正好可以指導(dǎo)術(shù)后用藥。②手術(shù)時(shí)間控制：在開展輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)早期，由于手術(shù)熟練程度不夠，以及追求手術(shù)效果及結(jié)石清除率，對(duì)術(shù)后尿源性膿毒血癥并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足，手術(shù)時(shí)間較長，一般都超過1．5h，較大及復(fù)雜的結(jié)石甚至超過2h，碎石時(shí)間也較長，故開展手術(shù)早期尿源性膿毒血癥發(fā)生率較高，5例患者有4例發(fā)生在2013年10月～2014年4月間。隨著手術(shù)技巧和熟練程度不斷提高，手術(shù)時(shí)間和碎石時(shí)間均縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也下降，2014年5月～2014年8月間開展輸尿管軟鏡鈥激光碎石有37例，僅1例術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥。因此我們認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間最好控制在90min以內(nèi)，碎石時(shí)間不宜超過60min。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間越長，機(jī)體在麻醉狀態(tài)下，免疫機(jī)制受到抑制的時(shí)間就越長，術(shù)后各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越高；而碎石時(shí)間越長，則持續(xù)高壓灌注時(shí)間越長，病原菌經(jīng)腎小管、淋巴管、小靜脈及腎竇部反流入血的概率越大，術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)生率越高。③術(shù)后管理：所有患者術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，在體溫上升超過38．5℃時(shí)立即留血尿標(biāo)本培養(yǎng)，急行血常規(guī)、生化檢查。若伴血壓進(jìn)行下降、心率增快，第一時(shí)間給予碳青霉烯類藥物亞胺培南（用法：1．0g，靜脈滴注，q 8h），或根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，并給予補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療，必要時(shí)輸血。④抗生素使用：根據(jù)本組資料中血尿培養(yǎng)陽性患者藥敏結(jié)果，大多數(shù)培養(yǎng)出來的細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類及碳青霉烯類藥物敏感。因此對(duì)于尿常規(guī)結(jié)果陽性患者我們當(dāng)日即開始使用抗生素（3代頭孢菌素或氨基糖苷類抗生素），尿常規(guī)陰性患者術(shù)前一天開始使用抗生素（3代頭孢菌素或氨基糖苷類抗生素），并且在不超過最大使用量的前提下，術(shù)中使用一次，術(shù)后再使用一次。術(shù)后3d每8h或12h使用一次。經(jīng)我們多次討論，積累經(jīng)驗(yàn)，并采取上述措施后，2014年8月以后我們又開展了輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)34例，有2例術(shù)后低熱，無一例尿源性膿毒血癥發(fā)生。