臨床護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)研究進(jìn)展

范真，馮占春

（1.南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南南陽473000；2.華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢430074）

臨床護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)研究進(jìn)展

范真1，馮占春2

（1.南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南南陽473000；2.華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢430074）

職業(yè)素養(yǎng)；研究進(jìn)展；臨床護(hù)士

社會生活領(lǐng)域中的每一種職業(yè)對從業(yè)人員都有不同的知識、技能、素質(zhì)要求，而職業(yè)的熏陶又影響著從業(yè)者的愛好、性情、人格、思維方式和價值取向等。隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，激烈的崗位競爭使得用人單位更加注重畢業(yè)生的基本職業(yè)素養(yǎng)，盡量縮短上崗后的培養(yǎng)時間。對個體而言，能夠在學(xué)生時代培養(yǎng)出良好的職業(yè)素養(yǎng)就能夠盡快適應(yīng)崗位，盡早做出成績。職業(yè)素養(yǎng)成為一個人職業(yè)生涯成敗的關(guān)鍵因素。因此，近年來職業(yè)教育從注重職業(yè)能力的培養(yǎng)逐漸轉(zhuǎn)向重視對職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)。

1 關(guān)于職業(yè)素養(yǎng)的定義和內(nèi)涵

1.1 職業(yè)素養(yǎng)與職業(yè)素質(zhì)的內(nèi)涵區(qū)別

素養(yǎng)與素質(zhì)的區(qū)別在于素質(zhì)是人先天的生理解剖特點(diǎn)，是心理發(fā)展的生理?xiàng)l件；素養(yǎng)則是“經(jīng)常修習(xí)的涵養(yǎng)”，所強(qiáng)調(diào)的是人后天修習(xí)和學(xué)習(xí)而逐步形成的內(nèi)在的文化特質(zhì)或精神、觀念和態(tài)度上的特點(diǎn)，修習(xí)和學(xué)習(xí)是素養(yǎng)賴以形成的途徑[1]。由此可見，在研究教育對于人的職業(yè)發(fā)展提高方面，用職業(yè)素養(yǎng)較之職業(yè)素質(zhì)更為確切。

1.2 關(guān)于職業(yè)素養(yǎng)的學(xué)說

職業(yè)素養(yǎng)是一個多層次立體式的概念，筆者將其概括為“品質(zhì)說”和“總和說”。“品質(zhì)說”認(rèn)為職業(yè)素養(yǎng)本質(zhì)上是人的一系列個性品質(zhì)的集合，是通過職業(yè)教育和崗位鍛煉的磨合、工作任務(wù)的完成而養(yǎng)成的，比如服從意識、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和勇于承擔(dān)責(zé)任而不找借口等[2]。它配合職業(yè)技能，能更好地完成工作任務(wù)，不斷更新完善職業(yè)規(guī)劃，從而達(dá)到職業(yè)對職業(yè)人的綜合要求。此說法將職業(yè)技能排除于職業(yè)素養(yǎng)之外。

多數(shù)觀點(diǎn)傾向“總和說”，認(rèn)為職業(yè)素養(yǎng)是由個體行為總和構(gòu)成的，職業(yè)素養(yǎng)是個體內(nèi)涵，而個體行為是外在表象。這些觀點(diǎn)又有五元說、四元說、三元說及二元說等。

二元說認(rèn)為職業(yè)素養(yǎng)是人類在社會活動中需要遵守的行為規(guī)范，包括敬業(yè)精神及合作的態(tài)度。

三元說認(rèn)為職業(yè)素養(yǎng)的三大核心包括職業(yè)信念、職業(yè)知識和技能及職業(yè)行為習(xí)慣。職業(yè)信念是職業(yè)素養(yǎng)的核心，包含良好的職業(yè)道德、正面積極的職業(yè)心態(tài)和正確的職業(yè)價值觀，是一個成功人士必須具備的核心素養(yǎng)。良好的職業(yè)信念應(yīng)該是由愛崗、敬業(yè)、忠誠、奉獻(xiàn)、正面、樂觀、用心、開放、合作及始終如一等特質(zhì)組成。職業(yè)知識和技能是做好工作應(yīng)該具備的專業(yè)知識和能力，包括掌握行業(yè)的發(fā)展動態(tài)及未來的趨勢走向、有良好的溝通協(xié)調(diào)能力、有高效的執(zhí)行力。此外，還包括一些基本技能，如職場禮儀、時間管理及情緒管控等。職業(yè)行為習(xí)慣是在職場上通過長時間地學(xué)習(xí)—改變—形成，最后變成習(xí)慣的一種綜合素質(zhì)。

四元說認(rèn)為職業(yè)素養(yǎng)包括職業(yè)道德、職業(yè)思想（意識）、職業(yè)行為習(xí)慣和職業(yè)技能4個方面。前3個方面是職業(yè)素養(yǎng)中的根基部分，從人出生到退休或至死亡逐步形成、逐漸完善的。而職業(yè)技能通過學(xué)習(xí)、培訓(xùn)比較容易獲得。

五元說將職業(yè)素養(yǎng)定義為：職業(yè)素養(yǎng)是指職業(yè)內(nèi)在的規(guī)范和要求，是在職業(yè)過程中表現(xiàn)出來的綜合品質(zhì)，包括職業(yè)道德、職業(yè)技能、職業(yè)行為、職業(yè)作風(fēng)和職業(yè)意識[3]。

1.3 職業(yè)素養(yǎng)的冰山理論

有學(xué)者[4]借鑒美國哈佛大學(xué)心理學(xué)家戴維·麥克利蘭（David· C·McClelland）的勝任力“冰山模型（Iceberg Model）”，將職業(yè)素養(yǎng)比作一座冰山，冰山可見部分是知識與技能，這些很容易覺察，稱為顯性素養(yǎng)，而不可見部分則是深層特質(zhì)，如價值觀、態(tài)度、自我形象、個性品質(zhì)、內(nèi)驅(qū)力、社會動機(jī)等，這些不容易被感知的潛在特質(zhì)稱為隱性素養(yǎng)。顯性素養(yǎng)和隱性素養(yǎng)的總和就構(gòu)成了一個人所具備的全部職業(yè)素養(yǎng)。筆者較為贊同職業(yè)素養(yǎng)由顯性素養(yǎng)和隱性素養(yǎng)構(gòu)成這一觀點(diǎn)，其中顯性素養(yǎng)是指職業(yè)技能，隱性素養(yǎng)則是指除了職業(yè)技能，在完成工作任務(wù)時還需要具備的其他能力特質(zhì)。

2 關(guān)于醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的研究

隨著現(xiàn)代醫(yī)療體系的發(fā)展和社會環(huán)境的改變，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德受到了挑戰(zhàn)，針對醫(yī)生的醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的研究也得到了長足發(fā)展。

2.1 國外醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的研究進(jìn)展

2.1.1 概念的提出及早期研究醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)這一概念是由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會（ABIM）于1994年正式提出的[5]。1990年，ABIM啟動了“職業(yè)素養(yǎng)”項(xiàng)目[6]，希望通過項(xiàng)目達(dá)成以下4個具體目標(biāo)：（1）定義職業(yè)素養(yǎng)；（2）提高對職業(yè)素養(yǎng)這一概念的認(rèn)識；（3）通過培訓(xùn)項(xiàng)目提供一種灌輸職業(yè)素養(yǎng)的方式；（4）開發(fā)適合住院醫(yī)生等在培訓(xùn)期的評估策略。ABIM臨床能力評估委員會的成果之一是明確闡述了職業(yè)素養(yǎng)包含的要素：不僅是人道主義，也包括利他主義、職責(zé)、服務(wù)、誠信和專業(yè)水平等。此后10年，對職業(yè)素養(yǎng)的研究進(jìn)入了萌芽階段[7]：20世紀(jì)90年代至21世紀(jì)初，關(guān)于“醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)”的定義層出不窮。在當(dāng)今的醫(yī)學(xué)教育中，職業(yè)素養(yǎng)被明確限定為一系列具體的要素，但是不同的個體和組織強(qiáng)調(diào)的要素有所差異。

2002年，美國內(nèi)科學(xué)基金、美國醫(yī)師學(xué)院基金和歐洲內(nèi)科醫(yī)學(xué)聯(lián)盟共同發(fā)起倡議并發(fā)表《新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》，它提出了21世紀(jì)醫(yī)師職業(yè)道德的行為規(guī)范和行為準(zhǔn)則?；驹瓌t包括：（1）將患者利益放在首位；（2）患者自主；（3）社會公平。此外，也有學(xué)者提出一些有關(guān)醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的框架或概念，其涉及范圍有正面的約定，也有負(fù)面的約定，包括尊重他人、整合、無私、責(zé)任、任務(wù)、沉著等概念[8]。

2.1.2 國外對醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的最新研究2010年，F(xiàn)rederic W等[9]提出了理解醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的一套復(fù)雜理論。他們將職業(yè)素養(yǎng)定義為一個復(fù)雜的系統(tǒng)，并提出7種分類的職業(yè)素養(yǎng)；他們還建立了一個三維模型，從微觀層面、中觀層面和宏觀層面對職業(yè)素養(yǎng)進(jìn)行了分析。

近幾年，國外在醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)方面研究較多的是對醫(yī)學(xué)生或住院醫(yī)生進(jìn)行職業(yè)素養(yǎng)的評價，以進(jìn)一步促使職業(yè)素養(yǎng)提高[10]。例如美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行的是綜合評價，是由醫(yī)療組、醫(yī)生、護(hù)士、患者、教師、學(xué)生自身及多方的反饋信息組成，這種立體的、全方位的評價更看重反饋在評價中的重要性[11]，更多的是對職業(yè)素養(yǎng)中某些成分的評價；意大利學(xué)者Consorti F等[12]運(yùn)用經(jīng)過檢驗(yàn)的測量工具——杰佛遜（Jefferson）移情量表、奈梅亨（Nijmegen）職業(yè)素養(yǎng)量表及社會文化態(tài)度問卷針對醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的3個方面進(jìn)行評價；美國國家醫(yī)療委員會針對醫(yī)生行為制作了不同圖片進(jìn)行在線調(diào)查[13]，以了解民眾對各種醫(yī)療行為的反應(yīng)。調(diào)查表明，民眾反應(yīng)較為強(qiáng)烈的有以臨床成果誤導(dǎo)患者（81%）、不經(jīng)同意使用患者資料（79%）、開具虛假證明（77%）等涉及職業(yè)道德的行為。

此外，尚有一些對提高職業(yè)素養(yǎng)措施進(jìn)行的研究。例如Peter Deptula等[14]稱醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)作為醫(yī)生從業(yè)必備的“軟技能”，較之醫(yī)學(xué)知識和專業(yè)技能更為重要。此外，還有學(xué)者提出適當(dāng)開設(shè)職業(yè)素養(yǎng)課程、進(jìn)行職業(yè)訓(xùn)練以規(guī)范職業(yè)行為以及通過多方面反饋進(jìn)行全面評估等。

2.2 國內(nèi)醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)研究近況

目前，我國學(xué)者從職業(yè)素質(zhì)、職業(yè)精神、職業(yè)道德、職業(yè)人格、人文關(guān)懷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、倫理修養(yǎng)等方面對職業(yè)素養(yǎng)做了一些探討，但多是從如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)方面進(jìn)行的研究，對醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的概念內(nèi)涵和外延探討較少。孫福川[15]指出，醫(yī)生職業(yè)精神可以理解為醫(yī)者在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中創(chuàng)立和發(fā)展并為整個醫(yī)學(xué)界乃至全社會所肯定和倡導(dǎo)的基本從業(yè)理念、價值取向、職業(yè)人格及職業(yè)準(zhǔn)則、職業(yè)風(fēng)尚的總和。周爍等[16]將醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)分為專業(yè)知識、臨床技能、人文素質(zhì)和醫(yī)德修養(yǎng)4個方面。其中專業(yè)知識包括業(yè)務(wù)成績、自學(xué)能力、科研能力；臨床技能包括采集病史和書寫病歷的能力、體格檢查技能、臨床思維；人文素質(zhì)包括人文知識水平、溝通能力、表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、同情心；醫(yī)德修養(yǎng)包括職業(yè)價值觀、法規(guī)意識、責(zé)任感、誠信意識等。

基于國內(nèi)外學(xué)者的研究，姜恬等[17]提出醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的定義，即醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員在從事醫(yī)療活動過程中所表現(xiàn)出的綜合素質(zhì)，它是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人道主義、專業(yè)水準(zhǔn)3個方面的總和，它是一個動態(tài)的有機(jī)整體，是個人或組織知識、態(tài)度和行為的反映。這可以作為評價醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的概念，但具體深入理解醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)，應(yīng)該考慮3個方面：一是醫(yī)師必需的特質(zhì)，包含人道主義（尊重他人、同理心、同情心）、正直、誠實(shí)。二是引導(dǎo)醫(yī)師行為的原則，包括8個方面：將患者利益放在首位；患者自主及患者家屬知情同意；提高業(yè)務(wù)能力；為患者保密；與患者保持恰當(dāng)?shù)尼t(yī)患關(guān)系；豐富科學(xué)知識；通過解決利益沖突從而提高患者的信任感；對職業(yè)盡責(zé)。三是醫(yī)師對社會的承諾，包括：社會公平；提高醫(yī)療質(zhì)量；促進(jìn)健康；對有限的資源進(jìn)行公平分配。其中，前兩個方面的特質(zhì)和行為可視作個體水平的表現(xiàn)，第三個方面可以視作群體水平的社會期望。

國內(nèi)對醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的評價方面也進(jìn)行了一些探討。從評價方法看，完全量化的方法用于對知識和技能掌握程度的評價；模糊綜合評價用于不易量化的條目，然后利用加權(quán)法與量化條目進(jìn)行綜合[18]?？傮w上看，目前國內(nèi)外對醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的內(nèi)涵認(rèn)識較為成熟，但主要是針對臨床醫(yī)生的素養(yǎng)研究，且評價體系尚不完善。

3 關(guān)于護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)的研究

雖然臨床護(hù)士與臨床醫(yī)生、技師同屬醫(yī)務(wù)工作者，但其工作性質(zhì)各有特點(diǎn)，對護(hù)理人員的職業(yè)素養(yǎng)要求有著與醫(yī)學(xué)生和其他職業(yè)教育不同的特點(diǎn)，而且護(hù)理學(xué)的地位和重要性在逐步提高，大眾對護(hù)理人員的要求也越來越高。因此，培養(yǎng)符合崗位需要的護(hù)理人才，從根本上說就是培養(yǎng)較高職業(yè)素養(yǎng)的護(hù)理人才。然而，可能是由于人們普遍認(rèn)為護(hù)理從屬于醫(yī)療的原因，對護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)進(jìn)行的系統(tǒng)研究極少。

3.1 國外研究狀況

早期較多是從護(hù)士應(yīng)有的熱情、專業(yè)化實(shí)踐、經(jīng)驗(yàn)和知識等方面進(jìn)行的調(diào)查和分析[19-21]，近年的研究多是通過患者對護(hù)士倫理道德[22]、外在形象[23]等進(jìn)行的評價來研究護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)。值得注意的是，近年來與職業(yè)素養(yǎng)相關(guān)的研究較多的是提高護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)力，如美國2011年實(shí)施了護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力遠(yuǎn)景計劃（Nursing Leadership Perspectives Program，NLPP）[24]。還有學(xué)者指出，護(hù)士通過實(shí)踐、職業(yè)素養(yǎng)和臨床領(lǐng)導(dǎo)力來體現(xiàn)其核心角色[25]。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是國外一些國家護(hù)理工作的性質(zhì)和范圍在逐漸擴(kuò)大的緣故。在國外，特別是一些發(fā)達(dá)國家，護(hù)理專業(yè)崗位的設(shè)置與其國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)的發(fā)展相適應(yīng)[26]，其衛(wèi)生保健服務(wù)范圍從醫(yī)院、社區(qū)延伸到家庭，這些國家護(hù)理人員不僅僅承擔(dān)醫(yī)院的臨床護(hù)理工作，還可以在多個地方得到發(fā)展，如康復(fù)中心、家庭護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、教育機(jī)構(gòu)、護(hù)理研究機(jī)構(gòu)以及一些衛(wèi)生項(xiàng)目的指導(dǎo)機(jī)構(gòu)等，還有許多有專長的護(hù)士獨(dú)立開業(yè)。

上述這些研究僅關(guān)注了護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)的某些方面，對護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)的概念內(nèi)涵研究不多。有學(xué)者認(rèn)為，對于護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)的概念尚無明確定義，一般公認(rèn)的包括專業(yè)知識、專業(yè)技能、責(zé)任感及群體意識等，并系統(tǒng)總結(jié)了對于護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)的4種不同觀點(diǎn)：一是人道主義觀（Humanists），即主要反映職業(yè)價值，包括尊重人格、個人誠信、保護(hù)患者隱私及保證患者免受傷害等；二是外在表現(xiàn)觀（Portrayers），即一個人的職業(yè)素養(yǎng)通過其外在形象、服飾和表現(xiàn)來證明；三是輔助促進(jìn)觀（Facilitators），指職業(yè)素養(yǎng)不僅包括標(biāo)準(zhǔn)和政策，而且包括著個人信念和價值；四是崗位調(diào)整觀（Regulators），即個人的職業(yè)素養(yǎng)是通過進(jìn)入工作場所后受到的感染和熏陶而逐漸形成的信念和標(biāo)準(zhǔn)[27]。此外，也有學(xué)者[28]認(rèn)為，職業(yè)素養(yǎng)體現(xiàn)在知識、能力和職業(yè)道德方面?？傊?，尚缺乏對護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)概念內(nèi)涵綜合性的研究和教育及評價方法的提出。

3.2 國內(nèi)研究狀況

國內(nèi)有關(guān)護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)的研究文獻(xiàn)中，或是從某一課程或某一教學(xué)方式的改革來提升學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)[29-30]，或是對職業(yè)素養(yǎng)的某一方面如人文素質(zhì)進(jìn)行研究[31-32]，未見對護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)的內(nèi)涵及評價方法的研究報道。隨著社會的發(fā)展以及護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容范圍的不斷擴(kuò)大，護(hù)理學(xué)科內(nèi)涵也在不斷擴(kuò)展。2011年3月，國務(wù)院學(xué)位辦頒布的學(xué)科目錄設(shè)置中，將護(hù)理學(xué)從臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科中分化出來，成為了與中醫(yī)學(xué)、中藥學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合、臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科平行的一級學(xué)科。護(hù)理學(xué)的地位和重要性在逐步提高，因此，對護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)的內(nèi)涵、評價進(jìn)行系統(tǒng)研究非常必要。

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