經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)不同時(shí)段出血的影響因素及護(hù)理對(duì)策

黃雪芳 甘曉雯 黃 羽 林月雙

(廣西貴港市人民醫(yī)院泌尿外科，貴港市 537100)

國(guó)內(nèi)外報(bào)道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在6% ～41%［1］，術(shù)中及術(shù)后出血仍為最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［2］。2012年1月至2014年12月，我科采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Percutaneous Nephrolithotomy，PCNL)治療腎輸尿管結(jié)石258例，其中出血35例?，F(xiàn)對(duì)不同時(shí)段出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血患者35例作為研究對(duì)象，男20例，女15例，年齡25～64歲;雙腎多發(fā)性結(jié)石12例，單側(cè)腎多發(fā)結(jié)石8例，輸尿管上段結(jié)石15例;合并尿路感染8例，合并糖尿病3例，合并高血壓5例，其余19例無并發(fā)癥?；颊咝g(shù)前均有不同程度的腎積水。

1．2 PCNL術(shù)前護(hù)理 ①充分準(zhǔn)備:全面評(píng)估患者，嚴(yán)格控制好高血壓、糖尿病、尿路感染，糾正凝血功能障礙，待各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)到能夠耐受手術(shù)時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。②體位訓(xùn)練:為保證患者手術(shù)時(shí)能較好地配合手術(shù)，術(shù)前護(hù)士需加強(qiáng)體位訓(xùn)練?；颊咝g(shù)中取截石位或者俯臥位兩種手術(shù)體位，術(shù)前護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行體位練習(xí)。訓(xùn)練俯臥位時(shí)，從俯臥30 min開始訓(xùn)練逐漸延長(zhǎng)至2 h［3］。指導(dǎo)患者進(jìn)行平穩(wěn)呼吸，防止因?yàn)楹粑鸱鼘?dǎo)致腎臟位置變動(dòng)而引起出血。通過訓(xùn)練，使患者手術(shù)過程中能較好地配合，減少或防止因?yàn)轶w位不當(dāng)導(dǎo)致手術(shù)穿刺或過度擴(kuò)張而出血，減少了不可直視下造成的經(jīng)皮腎穿刺出血。

1．3 PCNL術(shù)出血觀察 本組患者35例，術(shù)后24 h內(nèi)出血5例，術(shù)后3～12 d內(nèi)出血18例，拔造瘺管出血4例，出院后出血8例。出血特點(diǎn)是尿管或者腎造瘺管引出鮮紅色血尿，易形成血凝塊。8例因腎造瘺管堵塞導(dǎo)致引流不暢訴患腎區(qū)疼痛，10例出現(xiàn)膀胱血塊堵塞尿管導(dǎo)致尿管引流不暢，膀胱區(qū)膨隆。4例在拔除腎造瘺管或者尿管后排出肉眼鮮紅色血尿及血凝塊，均有不同程度的排尿困難。13例均有不同程度的頭暈、心悸、口渴，血壓下降至72～90/53～60 mmHg，心率＞100次/min，CVP＜5 cmH2O。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示血紅蛋白下降，經(jīng)B超或CT檢查明確為腎臟出血。

2 結(jié)果

術(shù)中出血5例，術(shù)后留置尿管及腎造瘺管時(shí)出血18例，拔除腎造瘺管時(shí)出血4例，出院后出血8例。出血量100～500 mL。15例保守治療，8例行開放式膀胱沖洗，4例行持續(xù)膀胱沖洗，2例行膀胱鏡下血塊清除術(shù)，6例行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，均恢復(fù)良好。

3 討論

3．1 PCNL術(shù)中出血原因及防治對(duì)策

3．1．1 術(shù)中出血原因 多為經(jīng)皮腎穿刺出血［4］、經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張出血、腎實(shí)質(zhì)段損傷出血。多數(shù)因?yàn)槎啻未┐袒蛘叨啻渭性谝粋€(gè)區(qū)域反復(fù)穿刺引起。也可由于損傷腎實(shí)質(zhì)血管、擴(kuò)張得太深損傷對(duì)側(cè)腎盂、腎實(shí)質(zhì)，操作者術(shù)中操作不當(dāng)，未能熟練掌握操作技術(shù)或擴(kuò)張動(dòng)作粗暴、方向不對(duì)而損傷腎實(shí)質(zhì)引起。此外，術(shù)前合并有腎臟解剖異常、凝血功能障礙、糖尿病、高血壓、尿路感染等情況時(shí)，也可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3．1．2 術(shù)中出血的護(hù)理對(duì)策 ①術(shù)中出現(xiàn)大出血時(shí)的配合搶救:護(hù)士應(yīng)全力以赴配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。盡快開通兩條以上靜脈通道，快速補(bǔ)液。遵醫(yī)囑輸懸浮紅細(xì)胞、血漿，必要時(shí)輸注冷沉淀。使用白眉蛇毒凝血酶止血藥。暫停手術(shù)，做好家屬的解釋工作。術(shù)中5例出血患者經(jīng)及時(shí)搶救，能迅速扭轉(zhuǎn)出血局面，控制出血。②嚴(yán)格各環(huán)節(jié)交接班:手術(shù)室與病房護(hù)士要做好交接班，嚴(yán)格交接術(shù)中出血、用藥、搶救情況，并密切觀察生命體征變化。交接班時(shí)，應(yīng)避開家屬，以免引起不必要的糾紛。③嚴(yán)密觀察術(shù)后病情變化:術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，準(zhǔn)確、及時(shí)做好記錄。患者術(shù)后腎造瘺管夾閉2 h，應(yīng)密切觀察造瘺管周圍敷料有無滲液。腎造瘺口敷料滲濕，要及時(shí)更換敷料。2 h后開放腎造瘺管，觀察造瘺管引流情況。如腎造瘺管無引流液引出，應(yīng)仔細(xì)傾聽患者主訴，有無腰脹，觀察腹部體征變化，警惕腎內(nèi)出血。術(shù)后早期患者會(huì)有不同程度血尿出現(xiàn)，1～2 d可停止，應(yīng)囑患者絕對(duì)臥床休息，切勿過早活動(dòng)引起再次出血。如尿管持續(xù)引出鮮紅色液，可予白眉蛇毒注射液止血治療，必要時(shí)行持續(xù)膀胱沖洗。應(yīng)根據(jù)沖洗液的顏色調(diào)節(jié)沖洗速度，經(jīng)常擠捏尿管，保持尿管引流通暢。

3．2 PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血原因及護(hù)理對(duì)策

3．2．1 PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血原因 術(shù)后遲發(fā)性出血的時(shí)間多發(fā)生在術(shù)后5～7 d，發(fā)生率為1% ～2%［5］，主要與術(shù)中損傷形成假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺或者術(shù)后感染所導(dǎo)致，也可因患者術(shù)后早期活動(dòng)過度或翻身活動(dòng)時(shí)用力過猛導(dǎo)致。本組患者晚上睡眠時(shí)牽拉造瘺管出血4例，不遵醫(yī)囑過早下床活動(dòng)出血2例，用力排便出血3例，術(shù)后感染出血6例，其他原因2例。其次，嚴(yán)重腎積水患者由于腎實(shí)質(zhì)變薄，腎臟失去彈性擠壓效應(yīng)，術(shù)后出血的幾率也大大增加。本組中術(shù)前有嚴(yán)重腎積水術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性大出血1例。術(shù)中手術(shù)者的技術(shù)也很重要。術(shù)中操作不當(dāng)、操作動(dòng)作粗暴、技術(shù)不熟練、穿刺部位過大過深，容易損傷周圍小血管，經(jīng)壓迫止血后形成血痂。如患者術(shù)后過度活動(dòng)，血痂脫落，容易引發(fā)大出血。術(shù)后反復(fù)出血量在300～500 mL以上，多數(shù)是合并嚴(yán)重感染，或患者有血液系統(tǒng)疾病所致。本組患者有6例術(shù)后尿管、腎造瘺管持續(xù)引出鮮紅色液，血壓下降至73～90/54～60 mmHg，經(jīng)臥床、快速補(bǔ)液、使用止血藥、輸血對(duì)癥治療后無好轉(zhuǎn)，經(jīng)腎動(dòng)脈栓塞造影術(shù)治療后止血。

3．2．2 PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血的護(hù)理對(duì)策 ①對(duì)癥處理:發(fā)現(xiàn)尿管或者腎造瘺管突然引出鮮紅色血尿，且顏色進(jìn)行性加深時(shí)，要立即夾閉腎造瘺管，使集合系統(tǒng)內(nèi)形成血凝塊，通過升高的腎內(nèi)壓而壓迫止血。同時(shí)囑患者嚴(yán)格臥床休息，并立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止血藥。靜脈出血經(jīng)過上述處理多能止血，4例患者予更換雙腔尿管，留置三腔尿管行持續(xù)膀胱沖洗，預(yù)防膀胱內(nèi)血塊形成。予患者心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察血壓、心率變化，并注意觀察面色，查看腎造瘺管是否通暢，敷料有無滲血，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果觀察血紅蛋白變化情況。如經(jīng)上述積極保守治療無效，仍有反復(fù)出血，血紅蛋白進(jìn)行性下降者，應(yīng)盡快行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)止血。本組有1例患者術(shù)前有嚴(yán)重腎積水，術(shù)后反復(fù)出血，行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后，無繼續(xù)出血。②心理護(hù)理:引流管引出鮮紅色血尿、膀胱痙攣、腰腹部脹痛均可導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度的恐懼、焦慮心理，護(hù)士在救治過程中，應(yīng)同時(shí)做好心理護(hù)理疏導(dǎo)，告知治療有效的例子，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極配合治療。③健康宣教:為避免尚未修復(fù)的創(chuàng)面出血，護(hù)士要告知患者術(shù)后早期臥床的重要性。囑患者要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，3 d內(nèi)勿下床活動(dòng)，待引流液顏色轉(zhuǎn)清后方可下床。復(fù)查尿路平片時(shí)，應(yīng)用輪椅轉(zhuǎn)送患者，避免過度活動(dòng)導(dǎo)致血痂脫落引起出血。④預(yù)防至關(guān)重要:患者感染的途徑有肺部感染、尿路感染、傷口感染。術(shù)后應(yīng)合理應(yīng)用抗生素。因采取全身麻醉，護(hù)士應(yīng)協(xié)助、指導(dǎo)患者翻身，指導(dǎo)有效咳嗽，預(yù)防肺部感染;必要時(shí)候可給予超聲霧化吸入，促進(jìn)痰液有效咳出。做好患者會(huì)陰護(hù)理，予0．5%活力碘棉球消毒尿道口，2次/d，并予潔悠神噴尿道口，保持會(huì)陰部清潔。做好造瘺口皮膚護(hù)理，發(fā)現(xiàn)造瘺口敷料滲液、滲血要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，嚴(yán)格無菌操作下更換敷料。⑤飲食護(hù)理:囑患者每日多飲水，保持飲水量在2 000 mL以上，多吃新鮮水果和蔬菜，避免用力排便引起出血。

3．3 拔造瘺管時(shí)的出血原因及護(hù)理對(duì)策 本組3例患者拔造瘺管時(shí)出血，表現(xiàn)為腎造瘺口滲血，敷料為鮮紅色，有1例伴有腰部脹痛，2例尿液為鮮紅色。拔造瘺管后，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視病房，認(rèn)真查看造瘺口敷料，發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)立即囑臥床休息，并報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生予加厚敷料加壓包扎止血。立即建立靜脈通道，予補(bǔ)液，使用止血藥。并安慰患者，穩(wěn)定其緊張情緒。必要時(shí)拔除雙腔尿管，重新留置三腔尿管，予持續(xù)膀胱沖洗。本組患者經(jīng)過積極對(duì)癥處理后，保守治療均有效。

3．4 出院后出血的原因及護(hù)理對(duì)策

3．4．1 出院后出血的原因 出院后出血主要與腎造瘺穿刺后導(dǎo)致腎組織損傷尚未修復(fù)，出院后過早、過度活動(dòng)時(shí)誘發(fā)。雙J管與輸尿管間摩擦也可能導(dǎo)致出血［6］。本組5例出院后出血，2例扛重物后出血，1例下地干農(nóng)活拔草出血，2例騎電動(dòng)車后出血。5例出血后立即返院就診，經(jīng)保守治療后均能恢復(fù)良好。

3．4．2 出院后出血的護(hù)理對(duì)策 患者出院時(shí)，護(hù)士要做好出院宣教。告知留置雙J管的目的及注意事項(xiàng)，對(duì)于遵醫(yī)行為比較差的，可以指導(dǎo)患者家屬，監(jiān)督其注意出院后預(yù)防出血。采用留置雙J管出院護(hù)理宣教單，具體寫明返院拔雙J管的時(shí)間及留置雙J管的注意事項(xiàng)。日?；顒?dòng)避免增大腹壓的動(dòng)作，不可用力下蹲，下蹲后不可突然起來，避免腰部劇烈運(yùn)動(dòng)，以免雙J管移位或者引發(fā)血尿。囑患者多飲水，每日飲水量達(dá)2 000 mL以上，保持大便通暢，多吃新鮮蔬菜及水果。如出現(xiàn)鮮紅色血尿、尿頻、尿急、尿痛，應(yīng)立即到就近醫(yī)院復(fù)查并對(duì)癥處理。

近年來，PCNL術(shù)已經(jīng)得到較大的發(fā)展，傳統(tǒng)的開放腎結(jié)石、難處理的輸尿管上段結(jié)石手術(shù)已被PCNL術(shù)逐漸取代。PCNL術(shù)雖是微創(chuàng)手術(shù)，但因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中、術(shù)后出血仍是不可忽視的問題，不及時(shí)處理可導(dǎo)致患者腎臟難以保住，甚至危及生命。臨床護(hù)士需要熟練掌握?？浦R(shí)及具備病情觀察能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各個(gè)不同時(shí)段出血的危險(xiǎn)因素，并采取最佳的護(hù)理對(duì)策，促進(jìn)患者康復(fù)。

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