細(xì)菌性肝膿腫區(qū)域動(dòng)脈灌注置管導(dǎo)管堵管的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策

丁秋平，葉志弘，黃玉桃，張冰冰

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州　310016；2.湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州　313000)

細(xì)菌性肝膿腫區(qū)域動(dòng)脈灌注置管導(dǎo)管堵管的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策

丁秋平1，葉志弘1，黃玉桃2，張冰冰2

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016；2.湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州313000)

摘要：總結(jié)12例細(xì)菌性肝膿腫患者區(qū)域動(dòng)脈灌注置管導(dǎo)管堵管的危險(xiǎn)因素，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。認(rèn)為導(dǎo)管堵管的危險(xiǎn)因素與患者的血液高凝狀態(tài)、患者體位不當(dāng)、導(dǎo)管固定欠妥和位置不當(dāng)、肝素液的配制濃度和封管的方法等有關(guān)。護(hù)理對(duì)策主要為加強(qiáng)健康教育及體位護(hù)理，常規(guī)給予留置導(dǎo)尿，妥善固定導(dǎo)管，應(yīng)用藥物改善患者的血液高凝狀態(tài)，配制合適的肝素液濃度和正確的封管方法，可有效預(yù)防導(dǎo)管堵管的發(fā)生，減輕患者的痛苦和提高療效。

關(guān)鍵詞：細(xì)菌性肝膿腫；區(qū)域動(dòng)脈灌注；導(dǎo)管堵管；分析；對(duì)策doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.021

細(xì)菌性肝膿腫(bacterial liver abscess，BLA)是一種臨床較常見的嚴(yán)重感染性疾病,是由細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性炎癥。細(xì)菌可經(jīng)膽道、門靜脈、肝動(dòng)脈、開放性傷口等直接進(jìn)入肝臟[1]。隨著放射介入治療發(fā)展，區(qū)域性動(dòng)脈內(nèi)灌注抗生素治療腹腔局限性感染已在臨床上得到應(yīng)用，肝動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管灌注抗生素，可提高肝內(nèi)病灶周圍的藥物濃度，具有控制中毒癥狀快，膿腫吸收快，有利于病情恢復(fù)和明顯縮短病期等優(yōu)點(diǎn)[2]，但存在動(dòng)脈置管導(dǎo)管堵塞問題。有文獻(xiàn)曾報(bào)道，動(dòng)脈置管導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率為10%~11%[3]。一旦發(fā)生動(dòng)脈留置導(dǎo)管堵塞，一方面會(huì)影響治療方案的順利開展，從而影響治療效果，患者需再次行動(dòng)脈導(dǎo)管插管，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面，動(dòng)脈留置導(dǎo)管堵塞發(fā)生后，一旦血栓栓子脫落，會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)部位的動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞甚至死亡。2010年10月至2013年10月，湖州市中心醫(yī)院肝膽胰外科對(duì)120例BLA患者進(jìn)行區(qū)域性肝動(dòng)脈內(nèi)灌注抗生素治療，其中12例發(fā)生動(dòng)脈置管導(dǎo)管堵塞，現(xiàn)將導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn)因素和相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組12例，男5例，女7例；年齡35~78歲，平均年齡56.5歲；發(fā)病時(shí)間6 h~5 d；經(jīng)超聲和CT檢查確診為肝膿腫；均無明顯出血傾向，為急性起病并有右上腹部疼痛呈持續(xù)性鈍痛或脹痛，可放射至右肩背部，且伴有畏寒、寒戰(zhàn)和高熱；合并糖尿病5例。

1.2介入治療方法采用塞丁格技術(shù)(Seldinger法)[4]，在局麻下經(jīng)皮右股動(dòng)脈穿刺，將4F RH導(dǎo)管(4 F肝動(dòng)脈造影導(dǎo)管)超選擇性插入與病灶相應(yīng)的肝動(dòng)脈分支內(nèi)；導(dǎo)管外端露出皮膚3~5 cm，端口連接三通管及肝素帽；穿刺部位用3 M透明敷貼粘貼外加彈力膠布加壓包扎固定，必要時(shí)將外端導(dǎo)管與皮膚縫1~2針固定于腹股溝處，0.5 kg沙袋壓迫，整個(gè)過程在導(dǎo)管室DSA下進(jìn)行。置管后遵醫(yī)囑經(jīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)注入頭孢曲松鈉、甲硝唑、慶大霉素等抗生素和丹參活血藥物，每6 h 1次，同時(shí)每次用藥后用肝素封管液5~7 ml封管。

1.3導(dǎo)管堵塞的治療及轉(zhuǎn)歸本組12例導(dǎo)管堵塞中，2例用50 ml注射器負(fù)壓抽吸后導(dǎo)管再通；3例經(jīng)介入科醫(yī)生適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置后導(dǎo)管再通；5例經(jīng)采用肝素抗凝、尿激酶溶栓導(dǎo)管再通；2例用以上方法均不能使導(dǎo)管再通，拔除導(dǎo)管48 h后重新置管。12例患者經(jīng)動(dòng)脈置管注射抗生素2~3 d后，體溫明顯下降，1周內(nèi)體溫降至正常，腹痛等癥狀緩解，膿腫明顯縮小或纖維化，導(dǎo)管置管時(shí)間7~10 d，平均8 d。

2動(dòng)脈置管導(dǎo)管堵管的危險(xiǎn)因素分析

2.1患者血液的高凝狀態(tài)BLA患者常伴有發(fā)熱，體溫高達(dá)39~40 ℃，降溫后大量出汗，使體液減少，同時(shí)由于炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子激活凝血系統(tǒng)，凝血功能紊亂，如患者合并糖尿病，則血清D-二聚體水平多較高，D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，其生成和增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，是血液高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的特異性指標(biāo)[5]。本組5例患者合并糖尿?。?例患者動(dòng)脈置管3~4 d，因血液黏滯度過高，導(dǎo)致導(dǎo)管發(fā)生堵塞。

2.2患者體位不當(dāng)BLA患者常有腹痛、寒戰(zhàn)和高熱，加上床上大小便，患者經(jīng)常不自主的變動(dòng)體位，屈髖導(dǎo)致動(dòng)脈置管導(dǎo)管扭曲堵塞。本組2例患者動(dòng)脈置管4~5 d，因屈髖20~30 min后發(fā)生導(dǎo)管堵塞。

2.3導(dǎo)管固定欠妥和位置不當(dāng)導(dǎo)管固定欠妥和位置不當(dāng)可導(dǎo)致導(dǎo)管移位和導(dǎo)管頭端緊貼動(dòng)脈管壁，從而發(fā)生導(dǎo)管堵塞。本組1例動(dòng)脈置管3 d，因置管導(dǎo)管位置不當(dāng)而發(fā)生導(dǎo)管堵塞；1例動(dòng)脈置管4 d ,因未妥善固定患者穿刺側(cè)肢體,導(dǎo)致導(dǎo)管腔扭曲堵塞；1例動(dòng)脈置管6 d，因翻身時(shí)不慎牽拉致導(dǎo)管移位,主動(dòng)脈內(nèi)壓力強(qiáng)大的血流倒灌入動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi),造成導(dǎo)管堵塞。

2.4肝素液的配制濃度和封管的方法不當(dāng)臨床上動(dòng)脈留置導(dǎo)管肝素封管液的配比延用靜脈留置導(dǎo)管肝素封管液的配比(等滲鹽水500 ml+肝素鈉12 500 U)[3,6]，肝素封管液濃度為25 U/ml。由于靜脈血流速慢、呈向心性回血，而動(dòng)脈血血流快、向機(jī)體四周供血，血管呈高壓狀態(tài)，譚春燕[7]認(rèn)為堵管與動(dòng)脈高壓有關(guān)。黎萍等[3]報(bào)道動(dòng)脈留置導(dǎo)管即使每小時(shí)用25 U/ml肝素封管液20 ml進(jìn)行封管1次，仍可導(dǎo)致堵管發(fā)生。本組4例患者動(dòng)脈置管3 d，采用25 U/ml肝素封管液封管，加上封管方法不正確，造成導(dǎo)管堵塞。

3護(hù)理對(duì)策

3.1加強(qiáng)健康教育用通俗易懂的語言和簡(jiǎn)單易懂的解剖圖解向患者和家屬有計(jì)劃地分階段介紹BLA目前的治療現(xiàn)狀和動(dòng)脈置管給藥的目的、優(yōu)越性、主要的操作步驟以及配合要點(diǎn)，置管前教會(huì)患者和家屬掌握如何床上大小便和進(jìn)行功能鍛煉的技巧和要領(lǐng)，告知置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其原因和處理原則，讓患者和家屬做到心中有數(shù)，增強(qiáng)對(duì)治療的信心，積極配合治療和護(hù)理。

3.2加強(qiáng)血液監(jiān)測(cè)并糾正患者血液的高凝狀態(tài)定期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體的變化。根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)血液處于高凝狀態(tài)的患者進(jìn)行預(yù)防性用藥,按醫(yī)囑予口服阿司匹林腸溶片或皮下注射低分子肝素鈣,再加上丹參活血藥物動(dòng)脈置管給藥，以糾正患者血液的高凝狀態(tài),預(yù)防血栓形成；動(dòng)脈灌注抗生素期間，一般3~4 d后復(fù)查凝血指標(biāo)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥劑量；對(duì)于脫水患者，鼓勵(lì)患者多飲水，及時(shí)補(bǔ)液，避免血液濃縮。

3.3體位護(hù)理患者置管術(shù)后取平臥位，床頭搖高不超過20°，以防動(dòng)脈導(dǎo)管折疊;鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)7~10 d，指導(dǎo)患者經(jīng)常做足背的背伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，每2~4 h協(xié)助患者利用健側(cè)下肢的力量進(jìn)行軸式翻身，避免穿刺側(cè)肢體屈髖;女性患者置管術(shù)后常規(guī)給予留置導(dǎo)尿，既可以減少會(huì)陰部濕疹的發(fā)生率，也可以減少女性患者不自主改變體位的次數(shù);患者穿刺側(cè)肢體夜間統(tǒng)一使用約束帶適當(dāng)?shù)募s束固定，避免患者入睡后不自主的改變體位和穿刺側(cè)肢體屈髖，每2~4 h放松1次，嚴(yán)密觀察末端血液循環(huán)情況。

3.4導(dǎo)管護(hù)理動(dòng)脈置管后，將外端導(dǎo)管與皮膚用縫線固定于右腹股溝處，然后用3 M透明通氣膠帶固定，再用布膠布加固;保持導(dǎo)管通暢，避免置管部位受壓、屈曲，專管專用，避免在動(dòng)脈置管處采血標(biāo)本；動(dòng)脈留置管接頭應(yīng)用旋鎖接頭，盡量不用普通接頭，護(hù)士操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，并定期檢查，防止導(dǎo)管松脫[8]。

3.5配制合適的肝素液濃度和正確的封管方法有研究表明[9]，肝膿腫動(dòng)脈置管患者肝素封管液的濃度以37.5 U/ml(等滲鹽水500 ml+肝素鈉1.5支，肝素劑量為18 750 U)為佳，既可以預(yù)防堵管，又能防止出血的發(fā)生。封管液需每日配置，24 h內(nèi)有效，抽取藥液前需搖勻；封管時(shí)間與抗生素使用一致，每6 h封管1次，用藥后接肝素液封管，一般不必用脈沖式，要保持封管過程的連續(xù)性，避免形成湍流，若有輕微阻力感，適當(dāng)使用脈沖式，有明顯阻力時(shí)不可強(qiáng)制推注，一般用量5~7 ml。用20 ml注射器抽取8~10 ml封管液，每次封管結(jié)束時(shí)注射器內(nèi)留2~3 ml封管液時(shí)立即關(guān)閉開關(guān)，保持正壓狀態(tài)，避免血液反流導(dǎo)致堵管。

3.6導(dǎo)管堵塞處理一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞,立即用50 ml注射器負(fù)壓抽吸,不可強(qiáng)行沖管,以免血栓脫落,或轉(zhuǎn)入DSA室用特定導(dǎo)絲呈螺旋式沿導(dǎo)管緩慢進(jìn)入8~10 cm,往復(fù)數(shù)次,再用空注射器負(fù)壓抽吸[9];若考慮因?qū)Ч芪恢貌划?dāng)而導(dǎo)致的堵管，請(qǐng)介入科醫(yī)生適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置；或用高濃度肝素液(肝素12 500 U+等滲鹽水10 ml)抗凝、尿激酶10萬U+等滲鹽水10 ml注入溶栓。

4小結(jié)

應(yīng)用放射介入診療技術(shù)，通過肝臟區(qū)域動(dòng)脈給藥治療BLA，具有起效迅速，可顯著提高肝內(nèi)病灶周圍的藥物濃度，延長(zhǎng)有效藥物作用維持時(shí)間，還可減少藥物對(duì)人體全身的毒副作用，但也可發(fā)生導(dǎo)管堵管的問題。導(dǎo)管堵管的危險(xiǎn)因素主要為患者血液高凝狀態(tài)、患者體位不當(dāng)、導(dǎo)管固定欠佳和位置不當(dāng)、肝素液的配置濃度和封管的方法不當(dāng)。通過加強(qiáng)健康教育及體位護(hù)理，妥善固定導(dǎo)管，應(yīng)用藥物改善患者的血液高凝狀態(tài)，配制合適的肝素液濃度和正確的封管方法，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，可有效預(yù)防動(dòng)脈置管導(dǎo)管堵管，從而減輕患者的痛苦和提高療效。

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中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)01-0057-03

通信作者：葉志弘，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

收稿日期：2014-08-12

作者簡(jiǎn)介：丁秋平(1981-)，女，本科，碩士在讀，主管護(hù)師，現(xiàn)工作單位湖州市中心醫(yī)院.