PCI術(shù)后急性支架內(nèi)血栓形成的因素分析及護理對策

程丹丹，陳鳳平，楊玉輝

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福建福州　350025)

PCI術(shù)后急性支架內(nèi)血栓形成的因素分析及護理對策

程丹丹，陳鳳平，楊玉輝

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福建福州350025)

摘要：分析8例PCI術(shù)后急性支架內(nèi)血栓形成的因素并提出護理對策。因素分為血栓的原因(臨床因素、血管病變情況、手術(shù)操作因素、抗血小板治療因素、藥物支架本身因素、健康教育缺乏個性化)和血栓的誘因(A型性格導致情緒緊張及藥物血藥濃度變化)。護理對策為做好健康教育，加強預見性護理，嚴密病情監(jiān)護，建立醫(yī)護技急救團隊，同時加強患者及家屬心理支持，降低PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：冠脈介入治療；支架；急性血栓；因素分析；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.017

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前心血管疾病的重要診斷方法和主要的治療手段。但支架內(nèi)血栓形成仍是冠狀動脈支架置入術(shù)少見而嚴重的并發(fā)癥，病死率可高達30%[1]。支架內(nèi)血栓分為急性血栓和亞急性血栓，其中急性血栓是指支架植入術(shù)后24 h內(nèi)形成的血栓[2]，如不及時處理會出現(xiàn)嚴重后果,甚至造成患者死亡。2005年7月至2012年12月，本院心血管內(nèi)科實施介入治療1 380例，其中發(fā)生急性血栓8例，現(xiàn)就相關(guān)因素進行分析，并提出對策，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組8例，男6例，女2例；年齡35~87歲，平均(66±2.1)歲；急性冠脈綜合征(ACS)7例，其中急性心肌梗死6例、不穩(wěn)定性心絞痛1例，穩(wěn)定性心絞痛1例；入院后常規(guī)抗凝治療，急診介入治療5例，擇期介入治療3例；血栓發(fā)生時間：治療后24 h內(nèi)，其中2例為治療后2 h內(nèi)發(fā)生。

1.2治療與轉(zhuǎn)歸8例患者經(jīng)過急診PCI手術(shù)處理后胸痛消失，ST段回落，造影顯示TIMI血流III級，3~5 d后出院。

2因素分析

2.1血栓的原因原因指引發(fā)結(jié)果的因素。造成PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的原因較復雜。ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)直接PCI后的血栓形成發(fā)生率較高，小直徑的長支架和缺乏有效的抗血小板治療可能是血栓形成的主要危險因素[3]。其他影響因素： 臨床因素有ACS、糖尿病、腎功能不全、左心功能不全、吸煙，年齡等，尤其是ACS狀態(tài)下，斑塊破裂、血小板激活、促凝物質(zhì)釋放增加，極易引發(fā)血栓的形成；血管病變情況，如小血管病變、完全閉塞病變、分叉病變等，均容易導致支架內(nèi)血栓的形成；手術(shù)操作因素為支架擴張不充分、支架未完全覆蓋病變，尤其是未完全覆蓋夾層，支架間的過度重疊、多個支架的置入以及支架覆蓋了分支血管開口等，都是支架內(nèi)血栓形成的預測因素；抗血小板治療，如肝素、阿司匹林或氯吡格雷抵抗；藥物支架本身因素，如雷帕霉素和紫杉醇不僅抑制血管平滑肌細胞的遷移和增殖，而且還影響內(nèi)皮細胞、誘導組織因子的表達，從而激活凝血系統(tǒng)，導致血栓形成；健康教育缺乏個性化，如藥物治療不足或依從性差導致抗凝抗血小板不充分[4]，進而導致血栓形成。本組7例為ACS，1例為穩(wěn)定性心絞痛；2例因介入治療中嘔吐，可能吐出已服用的氯吡格雷片使抗凝抗血小板不充分，導致術(shù)后1 h出現(xiàn)急性血栓；2例患有糖尿病，2例有吸煙史。

2.2血栓的誘因誘因指誘發(fā)和促進原因作用的因素。患者情緒緊張是導致冠脈痙攣的常見誘因，持續(xù)劇烈的冠狀動脈痙攣可導致支架內(nèi)血小板聚集，血栓形成或閉塞；冠心病患者大多為A型性格且容易情緒激動，而這種性格可以對患者的心臟功能產(chǎn)生一定的影響，在臨床過程中促發(fā)患者的冠心病發(fā)生；凌晨為急性血栓的高發(fā)區(qū)，阿司匹林和氯吡格雷片均為1 d 1次給藥，凌晨可能血藥濃度下降，對血小板抑制不完全，導致抗凝不充分，誘發(fā)血栓形成。本組1例患者情緒高度緊張。

3護理對策

3.1做好健康教育患者住院期間，根據(jù)患者的病情及時進行健康教育，與醫(yī)生一同制定治療方案，并向患者及家屬詳細介紹病因、病情、治療及需要患者配合的注意事項，以提高遵醫(yī)行為依從性；指導患者保持情緒穩(wěn)定，改變不良的生活習慣，戒煙限酒，定期服藥，保持大便通暢等，主動配合醫(yī)護工作，以降低急性血栓的發(fā)生。

3.2加強預見性護理將冠脈介入治療患者安置在心臟監(jiān)護病房(CCU)，根據(jù)患者現(xiàn)階段的病情，存在的危險因素進行人為控制，及時去除誘因，如糖尿病、煙酒等；指導患者保持心態(tài)平和，避免情緒激動引發(fā)并發(fā)癥；抗凝治療是預防冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成的關(guān)鍵[5]，因此冠脈介入治療前護士應(yīng)詢問患者是否規(guī)律服藥，術(shù)前用藥是否已經(jīng)服用，以減少術(shù)前未服用藥物使抗凝抗血小板不充分而導致血栓。

3.3嚴密病情監(jiān)護仔細觀察病情，不可忽視任何細微的病情變化，對高危患者實施心電監(jiān)護，密切監(jiān)護心律、心率、心電圖等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化；一旦發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)胸痛，或者ST段抬高，立即啟動應(yīng)急預案急診行冠脈造影術(shù)。本組1例術(shù)后2 h內(nèi)出現(xiàn)明顯胸痛、胸悶癥狀，CCU護士及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，行心電圖檢查顯示Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)ST段抬高0．2 mV，床邊肌鈣蛋白定量檢測結(jié)果為0．16 ng/ml，急送介入室行冠脈造影術(shù)示急性支架內(nèi)血栓形成，予以支架內(nèi)高壓球囊擴張后血流通暢。

3.4建立醫(yī)護技急救團隊支架內(nèi)血栓形成如不能及時、恰當處理會導致嚴重后果，在這樣緊急情況下，護士及時配合醫(yī)生做好急救的處理，讓患者轉(zhuǎn)危為安。本科自開展冠脈介入治療以來，就24 h備有一套醫(yī)護技人員做為急診梯隊，要求在接到電話后10 min內(nèi)到達介入室，且為患者開通綠色通道，爭分奪秒為患者寶貴的生命提供保障。本組8例介入治療后急性支架內(nèi)血栓形成患者無1例因為救治不及時而產(chǎn)生嚴重后果。

3.5加強患者及家屬心理支持患者反復出現(xiàn)胸痛癥狀以及多次介入治療，而且在CCU嚴密監(jiān)護下，儀器使用出現(xiàn)的報警聲，導致患者產(chǎn)生心理恐懼感。及時給予解釋安慰，指導患者放松，解釋各種儀器使用的目的、用藥的目的、注意事項、目前病情，讓患者安心配合治療；因患者病情反復， 加之住CCU病房家屬不能陪伴，每天只能探視，家屬會擔心病情及治療費用，與家屬聯(lián)系，加強心理支持和人文關(guān)懷，對患者家屬的擔憂給予開導，對提出的問題給予耐心解答，以和諧醫(yī)患關(guān)系。本組無1例患者及家屬與醫(yī)護人員產(chǎn)生糾紛。

4小結(jié)

急性血栓是支架植入術(shù)最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生血栓的原因或誘因有臨床因素、血管病變情況、手術(shù)操作因素、抗血小板治療因素、藥物支架本身因素、健康教育缺乏個性化、A型性格導致情緒緊張及藥物血藥濃度變化等。為此，做好健康教育，加強預見性護理，嚴密病情監(jiān)護，建立醫(yī)護技急救團隊以提高搶救成功率，同時加強患者及家屬心理支持，以減少血栓發(fā)生，提高介入治療成功率。

參考文獻：

[1] 調(diào)查協(xié)作組．中國多中心藥物洗脫支架急性或亞急性血栓的調(diào)查[J]．中國介入心臟病學雜志，2005，13(3)：131-134.

[2] Cutlip DE,Windecker S,Mehran R,et al.Clinical end points in coronary stent trials:a case for standardized definitions[J].Circula-tion,2007,115:2344-2351.

[3] 顏紅兵，劉景山，張堅，等．直接冠狀動脈介入治療支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率、危險因素及預后[J]．中國介入心臟病學雜志,2004，12(3)：135—136．

[4] 付云，唐燕.健康教育處方在腦卒中肢體康復訓練中的應(yīng)用敦果[J]．護理與康復,2011,10(7):614-616.

[5] 林劍靖，宋劍平，洪亞君，等．冠狀動脈慢性完全閉塞病變經(jīng)橈動脈介入治療的護理[J]．護理與康復,2011,10(3):230-231.

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)01-0049-02

通信作者：陳鳳平，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院

收稿日期：2014-08-05

作者簡介：程丹丹(1984-)，女，本科，護師.