在臨床醫(yī)學(xué)研究生中開(kāi)展臨床科研設(shè)計(jì)教學(xué)方法的探討

余言松,許亞運(yùn)，李十月,燕 虹

(武漢大學(xué)，湖北 武漢 430071)

在臨床醫(yī)學(xué)研究生中開(kāi)展臨床科研設(shè)計(jì)教學(xué)方法的探討

余言松,許亞運(yùn)，李十月,燕 虹

(武漢大學(xué)，湖北 武漢 430071)

文章分析了目前臨床科研設(shè)計(jì)的教學(xué)狀況以及其中存在的問(wèn)題，認(rèn)為有必要在原有的臨床流行病學(xué)教學(xué)基礎(chǔ)上，改進(jìn)教學(xué)方法，完善教學(xué)內(nèi)容，以提高臨床科研設(shè)計(jì)教學(xué)質(zhì)量和效果，提出了以案例教學(xué)為主，以提高學(xué)生實(shí)際應(yīng)用科研設(shè)計(jì)和資料分析能力為主的科研設(shè)計(jì)教學(xué)觀點(diǎn)。

臨床醫(yī)學(xué)，科研設(shè)計(jì)，教學(xué)

醫(yī)學(xué)的發(fā)展是一個(gè)不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的過(guò)程，從傳統(tǒng)的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)到如今遵循證據(jù)的轉(zhuǎn)變，高質(zhì)量的臨床科研越來(lái)越受到重視。臨床醫(yī)生作為臨床實(shí)踐的直接參與者和執(zhí)行者，參與臨床科研不僅有利于其自身的發(fā)展，同時(shí)能夠促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。然而，目前我國(guó)臨床醫(yī)生整體的科研能力還存在一定的問(wèn)題。第一，思想上對(duì)科研認(rèn)識(shí)不夠或不愿意做課題，科研意識(shí)薄弱，李輝指出，盡管值得研究的臨床課題不少，但是一些臨床醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)不夠或不愿意做課題。他認(rèn)為與國(guó)外同行相比，我國(guó)的醫(yī)生潛意識(shí)里沒(méi)有將每天從事的臨床工作與科學(xué)研究有機(jī)地結(jié)合起來(lái)[1]；第二，技術(shù)上不能熟練地運(yùn)用科研設(shè)計(jì)方法，科研設(shè)計(jì)有缺陷、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用不當(dāng)?shù)葐?wèn)題較為嚴(yán)重，例如對(duì)《中華兒科雜志》1990-2001年度和2009-2011年度共17篇RCT文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，樣本量的計(jì)算、基線(xiàn)情況、隨機(jī)化原則、盲法、失訪及依從性描述等CONSORT標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的報(bào)告率均低于50%，并且2009-2011年度的文獻(xiàn)質(zhì)量與1990-2001年度相比沒(méi)有明顯提高，相似的問(wèn)題也出現(xiàn)在《中華心血管病雜志》中，其刊登的文章統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤達(dá)到了16.7%[2-4]。這可能與臨床科研設(shè)計(jì)相關(guān)內(nèi)容的教學(xué)效果不理想有關(guān)，并且長(zhǎng)期以來(lái)并沒(méi)有較顯著的提升。本文擬通過(guò)對(duì)臨床專(zhuān)業(yè)科研設(shè)計(jì)教學(xué)現(xiàn)狀及問(wèn)題的分析，提出相關(guān)的建議，以提高我國(guó)臨床科研人員科研設(shè)計(jì)的水平。

一、臨床科研設(shè)計(jì)教學(xué)現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題

為了改善臨床醫(yī)學(xué)生臨床能力訓(xùn)練不足，不能適應(yīng)臨床工作的需要，學(xué)術(shù)梯隊(duì)出現(xiàn)斷層的情況，國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)和教育部于1998年聯(lián)合頒發(fā)了關(guān)于印發(fā)《七年制高等醫(yī)學(xué)教育基本要求及授予臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位試行辦法》的通知，標(biāo)志著我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位試點(diǎn)工作進(jìn)入實(shí)施階段。

專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士教育的重點(diǎn)在于增強(qiáng)學(xué)生的臨床能力，包括臨床思維、分析綜合、診斷治療、臨床技能等內(nèi)容。把臨床能力作為臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位的核心，作為臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位質(zhì)量高低的具體體現(xiàn)，將臨床能力培養(yǎng)放在前所未有的重要地位。在課程設(shè)置中與科學(xué)學(xué)位不同，沒(méi)有明確提到要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)、科研設(shè)計(jì)方法和流行病學(xué)的教學(xué),缺乏系統(tǒng)的科研設(shè)計(jì)培訓(xùn)將會(huì)影響專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的科研水平。同時(shí)，對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)論文的要求較低，《臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位試行辦法》要求專(zhuān)業(yè)學(xué)位論文為完成一篇病例報(bào)告，含文獻(xiàn)綜述，要充分體現(xiàn)臨床特色[5,6]。

對(duì)于要改變臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育“重科研，輕臨床”思想，并不是說(shuō)完全不要科研，高層次醫(yī)學(xué)人才既要在臨床上具有良好的診治經(jīng)驗(yàn),同時(shí)又能將臨床上遇到的實(shí)際工作問(wèn)題付諸于科研。同時(shí)，筆者了解到，專(zhuān)業(yè)學(xué)位學(xué)生可能會(huì)根據(jù)導(dǎo)師的要求與科學(xué)學(xué)位學(xué)生一起參加科研，這就造成科研實(shí)踐與相關(guān)培訓(xùn)不相稱(chēng)的情況。

在針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)研究生開(kāi)設(shè)的課程中，與臨床科研設(shè)計(jì)相關(guān)的課程主要為臨床流行病學(xué)。雖然已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道了案例教學(xué)在臨床流行病學(xué)教學(xué)上的應(yīng)用，但仍然只是初步探索，還沒(méi)有形成系統(tǒng)，因此該課程的教學(xué)仍然以傳統(tǒng)灌輸式為主，主要向?qū)W生講授臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)的理論知識(shí)，沒(méi)有從臨床實(shí)際問(wèn)題出發(fā)，因此缺乏對(duì)臨床研究生真正的實(shí)踐指導(dǎo)意義，無(wú)法激起學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。同時(shí)，傳統(tǒng)的教學(xué)方法以教授知識(shí)為主要任務(wù)，而忽略了教學(xué)過(guò)程中對(duì)科研思維的培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)生在面對(duì)實(shí)際臨床問(wèn)題時(shí)，不能運(yùn)用科研的思維去分析問(wèn)題，從而無(wú)法應(yīng)用學(xué)過(guò)的知識(shí)解決問(wèn)題。

我們認(rèn)為，臨床科研設(shè)計(jì)旨在教會(huì)學(xué)生運(yùn)用科學(xué)的思維和方法解決臨床問(wèn)題，這將超出臨床流行病學(xué)的范疇。臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中，如何針對(duì)臨床中的問(wèn)題進(jìn)行選題和設(shè)計(jì)，開(kāi)展科學(xué)研究，如何學(xué)會(huì)挖掘和應(yīng)用已有的臨床相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)發(fā)現(xiàn)臨床規(guī)律、解決臨床問(wèn)題，如何對(duì)已有的臨床文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)，并應(yīng)用于自己的臨床實(shí)踐均十分重要。因此，有必要在原有的臨床流行病學(xué)教學(xué)基礎(chǔ)上，改進(jìn)教學(xué)方法，完善教學(xué)內(nèi)容，以提高臨床科研設(shè)計(jì)教學(xué)質(zhì)量和效果。

二、臨床科研設(shè)計(jì)教學(xué)的建議——基于臨床問(wèn)題的案例教學(xué)

案例教學(xué)就是在教師的指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目的要求，組織學(xué)生通過(guò)對(duì)案例的調(diào)查、閱讀、思考、分析、討論和交流等活動(dòng)，教給他們分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的方法或道理，進(jìn)而提高他們分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，加深他們對(duì)基本原理和概念的理解的一特定的教學(xué)方法。而所謂的案例，指的是為了達(dá)成一定的教學(xué)目的，圍繞一個(gè)或幾個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，以事實(shí)為素材編寫(xiě)而成的對(duì)某一實(shí)際情景的客觀描述。案例教學(xué)作為一種新的教學(xué)模式正在越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于高等教育中[7]。研究表明，案例教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)相比，可明顯提高學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力[8]。同時(shí)，案例教學(xué)的突出特點(diǎn)是還課堂給學(xué)生，學(xué)生可以進(jìn)行思維的自由交鋒，這將有利于營(yíng)造健康的學(xué)術(shù)氛圍，并樹(shù)立起學(xué)有所用的觀念和信心[7]。臨床醫(yī)學(xué)是應(yīng)用性極強(qiáng)的學(xué)科，臨床科研的目的是解決臨床醫(yī)學(xué)中診斷、篩檢、治療、預(yù)后以及病因?qū)W等實(shí)際問(wèn)題[9]，因此，在臨床科研設(shè)計(jì)課程中深化案例教學(xué)的探索是十分必要的。

案例教學(xué)一般包括四個(gè)步驟：第一，教師根據(jù)計(jì)劃收集和篩選案例；第二，學(xué)生閱讀案例，并在教師的引導(dǎo)下理解案例，形成自己的看法與意見(jiàn)；第三，教師組織學(xué)生針對(duì)案例中所反映的教學(xué)內(nèi)容展開(kāi)討論；第四，教師對(duì)教學(xué)過(guò)程中提出的觀點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)歸納，并說(shuō)明案例所體現(xiàn)的理論知識(shí)和應(yīng)用技巧[10]。

臨床科研設(shè)計(jì)課程所選案例涉及的內(nèi)容應(yīng)包括以下幾方面：

(1)臨床科研設(shè)計(jì)基本方法主要介紹臨床科研設(shè)計(jì)基本的方法，包括橫斷面研究、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、臨床試驗(yàn)、診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)、預(yù)后研究。授課中著重應(yīng)用案例介紹如何針對(duì)一個(gè)具體的臨床實(shí)際問(wèn)題，運(yùn)用以上方法進(jìn)行科學(xué)的設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)。

(2)臨床數(shù)據(jù)挖掘與分析主要通過(guò)案例介紹各種常見(jiàn)的臨床資料數(shù)據(jù)類(lèi)型，及不同類(lèi)型數(shù)據(jù)常用的統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)和方法。

(3)臨床文獻(xiàn)評(píng)價(jià)與循證主要通過(guò)案例介紹臨床醫(yī)生如何對(duì)已有的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)，及如何用已有的科學(xué)研究結(jié)果指導(dǎo)自己的臨床實(shí)踐。

案例的選取應(yīng)該緊扣教學(xué)內(nèi)容，關(guān)注目前醫(yī)學(xué)的研究前沿領(lǐng)域，與臨床實(shí)踐直接相關(guān)，特別是具有創(chuàng)新性的研究。針對(duì)案例的問(wèn)題要從正反兩面設(shè)置，正面問(wèn)題一般答案比較確定，可以加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，而反面問(wèn)題一般沒(méi)有確定答案，可以加強(qiáng)學(xué)生的討論，活躍氣氛，更重要的是培養(yǎng)科學(xué)的思維方式，用批判的眼光看問(wèn)題，同時(shí)進(jìn)一步加深對(duì)相關(guān)理論知識(shí)點(diǎn)的理解和運(yùn)用能力。

案例教學(xué)中學(xué)生是主體，學(xué)生是否參加討論和討論的效果直接影響教學(xué)的效果。要解決好學(xué)生的問(wèn)題，首先，要對(duì)教師提出要求，課程應(yīng)該由教學(xué)經(jīng)歷豐富和科研水平高的流行病學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家負(fù)責(zé)，案例的遴選要能夠引起學(xué)生的興趣，教師要仔細(xì)研讀案例，找出案例的關(guān)鍵點(diǎn)所在，并理清案例的分析思路，思考如何幫助學(xué)生對(duì)案例形成嚴(yán)密的分析邏輯，同時(shí)要事先了解學(xué)生對(duì)案例中所涉及知識(shí)點(diǎn)的把握程度，并設(shè)想課堂討論中可能出現(xiàn)的觀點(diǎn)碰撞，形成基本的組織教學(xué)的教案，包括教師打算如何組織教學(xué)，以及設(shè)計(jì)了哪些問(wèn)題來(lái)引導(dǎo)教學(xué)等，另外在課程討論中能夠正確引導(dǎo)學(xué)生的討論、增加與學(xué)生的互動(dòng)，課程最后教師要進(jìn)行案例總結(jié)以提煉升華案例當(dāng)中所包含的理論內(nèi)容和知識(shí)點(diǎn)，也包括對(duì)學(xué)生在案例討論中的表現(xiàn)，有時(shí)也可以對(duì)后續(xù)案例予以提示。其次，要將學(xué)生的課堂表現(xiàn)計(jì)入考核項(xiàng)目中，以提高其參與度；最后，應(yīng)該實(shí)行小班教學(xué)，這樣所有的學(xué)生都能與教師進(jìn)行直接的互動(dòng)。

課程的目標(biāo)是提高臨床醫(yī)學(xué)研究生的科研實(shí)踐能力，包括思維分析能力和實(shí)際操作技巧，能夠獨(dú)立完成科研設(shè)計(jì)。課程結(jié)束后，教師根據(jù)臨床問(wèn)題，要求學(xué)生完成臨床科研設(shè)計(jì)實(shí)踐、臨床資料數(shù)據(jù)挖掘?qū)嵺`、循證實(shí)踐和臨床科研論文撰寫(xiě)實(shí)踐等，并將此作為課程考核項(xiàng)目。教師根據(jù)學(xué)生的完成情況予以評(píng)價(jià)并給出相應(yīng)的建議，促進(jìn)學(xué)生實(shí)踐能力的提升，同時(shí)向?qū)W生尋求反饋，進(jìn)一步提高案例教學(xué)水平。

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2095-4654(2015)11-0174-02

2015-07-05

武漢大學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生精品課程建設(shè)項(xiàng)目

燕虹：yanhmjx@aliyun.cn

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