心血管疾病相關(guān)健康評估的研究進展

吳巧玉，葉志弘，虞雪琴

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

隨著我國人口老齡化的加劇，心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD）的患病率不斷增加，目前我國CVD 患者人數(shù)約為2.3 億，相當(dāng)于每10個成年人中有2人患?。?］。根據(jù)中國冠心病政策模型預(yù)測：我國CVD 將在未來10年內(nèi)呈快速增長態(tài)勢，2010年到2030年，中國35～84歲人群中CVD 事件數(shù)將增加50%以上，如果考慮血壓、總膽固醇、糖尿病、吸煙等因素，CVD 事件數(shù)將額外增加23%［1］。對人群健康狀況的各個方面進行評定，尤其是對提示將對人們健康造成危害的影響因素進行評估，重視高危人群的疾病防治，加強對低危人群的宣教和預(yù)防，可以有效地干預(yù)和控制明確的危險因素，對降低CVD 的發(fā)病率和病死率起到積極作用。現(xiàn)就心血管健康評估方面的研究進展作一綜述。

1 CVD危險因素

CVD 是由多種危險因素共同作用的結(jié)果［2］，目前公認(rèn)的主要危險因素分為不可控制因素（包括年齡、性別、家族史）和可控制因素（包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、超重或肥胖、不健康的膳食、缺乏體力勞動）。

1.1年齡 美國心血管健康研究（Cardiovascular Health Study）［3］結(jié)果顯示，CVD 的發(fā)生率隨著年齡的增長而升高。楊南竹等［4］研究資料表明，增齡是加重冠狀動脈病變的獨立危險因素。目前我國已是步入老齡化的發(fā)展中國家，更需要高度重視CVD 的防治。

1.2 性別 CVD 的患病率也存在性別差異。吳艷梅［5］研究表明，雌激素對心血管有保護作用，可調(diào)節(jié)血脂濃度、改善血液凝固機制及內(nèi)皮功能。絕經(jīng)前女性冠心病發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)后女性冠心病發(fā)病率高于男性。瑞典一項針對男性的研究發(fā)現(xiàn)［6］，血清睪丸激素與CVD 事件發(fā)生存在相關(guān)性。

1.3 高血壓 血壓水平獨立于其他危險因素，和CVD 的發(fā)生密切相關(guān)。血壓越高，發(fā)生心肌梗死、腦卒中的危險性越高。美國高血壓預(yù)防、檢測、評價和治療全國聯(lián)合委員會第7次報告中指出，血壓從115／75 mmHg起，每增加20／10 mmHg，心血管病的危險增加1倍［7］。還有研究提示［1］，正常高值血壓者腦卒中發(fā)病風(fēng)險增加56%，冠心病風(fēng)險增加44%，總心血管疾病風(fēng)險增加52%。及早進行血壓的干預(yù)治療，加強正常高值血壓人群的健康教育，可有效降低心血管疾病的發(fā)生率和病死率。

1.4 糖尿病 糖尿病作為冠心病的獨立危險因素，當(dāng)控制不良時可引起代謝紊亂，包括碳水化合物代謝、脂肪代謝和蛋白質(zhì)代謝異常，其血管并發(fā)癥除冠心病以外，還有腦卒中、周圍動脈疾病、腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心肌病等。Cavalot等［8］對505例2型糖尿病患者的血糖指標(biāo)綜合分析后發(fā)現(xiàn)，午餐后2h血糖預(yù)測CVD 事件的風(fēng)險比為1.5。

1.5 血脂異常 近年來我國人群血脂水平呈持續(xù)性上升趨勢，2002年全國一項調(diào)查顯示，成年人血脂異常患者為18.6%，其中高膽固醇血癥（膽固醇≥5.72 mmol／L）患病率2.9%，高甘油三酯血癥（甘油三酯≥1.7mmol／L）患病率11.9%，低高密度脂蛋白膽固醇血癥（高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol／L）患病率7.4%［9］。Samia 等［10］對26 330例健康女性隨訪11年證實餐后甘油三酯水平增加了CVD 的發(fā)病風(fēng)險。盡早對血脂異常人群進行干預(yù)，控制疾病的發(fā)生發(fā)展，可有效減少CVD 的發(fā)生。

1.6 吸煙 吸煙是CVD 發(fā)病的重要危險因素，國內(nèi)外大量研究已表明，吸煙會增加粥樣斑塊組織因子的表達，增加血液黏稠度和凝固性，另外香煙中的尼古丁可使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，加速冠狀動脈硬化過程，同時刺激機體兒茶酚胺釋放導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，引起血脂紊亂，從而導(dǎo)致CVD的發(fā)展［11］。吸煙患者的死亡病例中有33.5%是死于CVD，而CVD 致死病例中有35%可直接歸因于吸煙［12］。

1.7 超重或肥胖 超重或肥胖是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率升高的一個獨立危險因素。Framingham心臟研究發(fā)現(xiàn)，不論男女，隨著體重上升，CVD 發(fā)病率呈穩(wěn)定上升趨勢，體質(zhì)指數(shù)（BMI）作為評價超重和肥胖的指標(biāo)，能較好地預(yù)測冠心病的發(fā)病率和病死率［13］。超重和肥胖同時也促進其他如血壓、血糖和血脂等CVD 的危險因素［14］。因此，超重和肥胖作為一種慢性疾病需引起高度重視，提高國民健康意識、積極開展健康活動、有效控制超重和肥胖，是降低人群心血管危險因素水平的重要措施。

1.8 不健康的膳食 隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活水平提高，食物豐富，國人攝入肉、蛋、奶、糖和油脂類大量增加，隨之而來的超重和肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病等慢性病迅速爆發(fā)，導(dǎo)致CVD 的發(fā)生和發(fā)展。據(jù)大規(guī)模的人群調(diào)查表明［15］，不健康的膳食調(diào)配以及繼發(fā)性載脂蛋白異常是引起動脈粥樣硬化病變的重要因素。因此，健康的膳食，避免增加心血管危險因素至關(guān)重要。我國的食物種類多種多樣，給國人提供了很大的選擇空間，善于利用資源，優(yōu)化生活環(huán)境，才能有效預(yù)防疾病的發(fā)生。

1.9 缺乏體力勞動 研究表明［16－17］，缺少鍛煉與CVD 發(fā)病率、病死率關(guān)系密切。著名的芬蘭雙胞胎研究表明規(guī)律鍛煉比偶爾鍛煉CVD 發(fā)病低20%。對于老年慢性病患者而言，運動能改善心臟功能，增加心肌供氧，減少冠心病的發(fā)生，包括降低血脂、血壓和血糖。美國健康中心有研究表明［16］，無體力活動的生活方式可考慮為CVD 發(fā)生發(fā)展的一種危險因素，對肥胖者來說不僅是一種危險因素，而且可引起CVD 的其他危險因素，如膽固醇增高、高密度脂蛋白降低、血壓升高、糖耐量下降及高胰島素血癥等。因此，為防止CVD 的發(fā)生，提倡合適的運動量，以消耗過多的熱量，維持理想體重，降低CVD 危險因素水平。

2 CVD的評價體系

2.1 心力衰竭相關(guān)性量表

2.1.1 明尼蘇達心力衰竭量表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ） MLHFQ 由21個簡單問題組成，包括心力衰竭的癥狀和體征、軀體活動、社會關(guān)系、性活動、工作和心理因素等方面，主要用于心力衰竭的臨床療效評價［18］。量表采用6分法作答。MLHFQ 評價心力衰竭患者的有效性和高反應(yīng)性，使得該量表在臨床中被廣泛應(yīng)用。

2.1.2 堪薩斯城心肌病量表（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ） KCCQ 包括癥狀、軀體受限、社會功能、患者的價值感、生命質(zhì)量等幾個方面，是專門用于評價慢性充血性心力衰竭（CHF）患者生存質(zhì)量的量表［19］。Parissis等［20］經(jīng)長期隨訪多項檢查和多種指標(biāo)后表明，KCCQ 功能評分低的患者心功能差，是CHF 患者長期預(yù)后的獨立預(yù)測指標(biāo)。

2.1.3 左心功能不全量表（Left Vventricular Dysfunction 36，LVD36） LVD36包含6個方面，共36個問題，涉及癥狀、生活能力、心理等方面，問題采取對和錯二分法作答，簡單易行，具有高度的信度、效度和靈敏度，臨床主要用于反映和評價心力衰竭患者的生活質(zhì)量［21］。

2.1.4 具體活動量表（Specific Activity Questionnaire，SAQ） SAQ 是通過活動量來進行心功能評價的。SAQ 是一份簡單的、包含13個條目的測評自身活動管理的量表，能有效評價心臟病患者心臟功能，經(jīng)濟、有效［22］。

2.1.5 退伍軍人的具體活動問卷（Veterans Specific Activity Questionnaire，VSAQ） VSAQ 也是通過活動量來進行心功能評價。VSAQ 共13個條目，涵蓋了衣食住行、戶外活動、競賽等多方面運動內(nèi)容，主要測試患者能耐受的活動量，并以此計分，進行心臟功能預(yù)測［23］。

2.2 冠心病相關(guān)量表

2.2.1 西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ） SAQ 是目前國內(nèi)外應(yīng)用頻率最高的冠心病特異性量表之一。該量表包括軀體受限程度、心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛穩(wěn)定程度、患者對疾病的感受和對治療的滿意程度5 個方面，共19個條目［18］。SAQ 應(yīng)用于心絞痛的臨床療效評價研究，比一般的生存質(zhì)量量表更具有其特異性和靈敏性。

2.2.2 心肌梗死綜合評價量表（Myocardial Infarction Dimensional Assessment Scale，MIDAS） MIDAS是包含心肌梗死患者各個方面的普適性量表，包括軀體活動、不安全感、情緒反應(yīng)、依賴性、飲食及藥物不良反應(yīng)等方面，共35個問題。該量表具有良好的信度和效度，不僅可以用于測定心肌梗死患者的一般生存質(zhì)量、用藥安全性，還可以用于心肌梗死臨床治療方案的療效評價［24］。

2.2.3 心絞痛生命質(zhì)量量表（Angina Pectoris Quality of Life，APQOL） APQOL 包括一般的生存質(zhì)量評分和軀體活動、軀體癥狀、生活滿意度、情緒緊張4個子方面，共70個條目［25］。APQOL主要用于評價心絞痛患者的生存質(zhì)量，可行性強，且臨床反應(yīng)性好。

2.3 高血壓相關(guān)性量表

2.3.1 老年原發(fā)性高血壓生活質(zhì)量量表 該量表是包括軀體、心理、社會3個維度，共22個條目的自測量表。由徐偉等［26］編制和檢驗，適合國情，符合老年原發(fā)性高血壓的特點，可作為老年原發(fā)性高血壓患者生活質(zhì)量評定工具。

2.3.2 慢性病患者生命質(zhì)量測定量表體系中的高血壓量表（Quality of Life Instruments for Chronic Diseases－Hypertension，QLICD－HY） QLICDHY 由楊瑞雪等［27］開發(fā)和研制，結(jié)合我國語言和文化背景，共包括慢性病共性模塊30個條目和高血壓特異模塊17個條目，具有較好的信度、效度、反應(yīng)度，能夠反映出高血壓患者治療前后生命質(zhì)量的變化，可以作為我國高血壓患者生命質(zhì)量的測評工具。

2.3.3 西班牙高血壓生命質(zhì)量量表（Spanish Hypertension Quality of Life Questionnaire，MINICHAL） MINICHAL 包括軀體表現(xiàn)和精神狀態(tài)2個領(lǐng)域，具有很高的效度和信度，臨床用于評價高血壓患者生活質(zhì)量可操作性強，可以作為高血壓患者臨床常規(guī)評價生活質(zhì)量的工具［28］。

3 CVD風(fēng)險預(yù)測及評估系統(tǒng)

影響心血管健康的因素固然多樣，但近年來的流行病學(xué)研究，包括一些人群干預(yù)試驗結(jié)果，都說明心血管病在很大程度上是可以預(yù)防的［4，29］。因此，疾病危險預(yù)測是CVD 防治的關(guān)鍵。目前，國際上心血管病防治指南中大多采用綜合風(fēng)險評估來進行健康風(fēng)險評估。CVD 預(yù)防實踐的進展得益于對各種危險因素的研究，根據(jù)各種危險因素水平綜合評估個體發(fā)生CVD 的危險，進行不同程度的干預(yù)，以降低CVD 的發(fā)病率和病死率。CVD危險預(yù)測模型的典型代表是Framingham 心臟研究建立的冠心病風(fēng)險預(yù)測模型［30］，該模型被用于預(yù)測不同危險水平的個體在一定時間內(nèi)（如10年）發(fā)生冠心病危險的概率。我國由于人群CVD 疾病譜和危險因素流行特征與西方發(fā)達國家明顯不同，從2003年開始開發(fā)適合我國人群的危險預(yù)測模型。北京心肺血管研究所以“中國11省市隊列研究人群”為基礎(chǔ)，采用Framingham 模型評估，建立了男女兩性冠心病發(fā)病危險的預(yù)測模型［31］。國家“十五”攻關(guān)“冠心病、腦卒中綜合危險度評估及干預(yù)方案的研究”課題組考慮到我國冠心病相對低發(fā)、腦卒中相對高發(fā)，采用Cox比例風(fēng)險模型，以缺血性心血管病時間作為預(yù)測模型的因變量，以年齡、收縮壓、體重指數(shù)、血清總膽固醇、是否糖尿病和是否吸煙等6個主要危險因素為自變量，擬合出適合我國人群的心血管病綜合危險簡易評估工具［32］。

4 結(jié) 語

隨著醫(yī)學(xué)模式和疾病譜的改變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在完善臨床評價體系的過程中，如果應(yīng)用合適的評價指標(biāo)量化測量體系，將會解決臨床治療效果評價的不確定性問題。在疾病的一級預(yù)防中，借助合理有效的健康評估系統(tǒng)，預(yù)測可能的疾病危險情況，及時采取干預(yù)措施，能切實有效遏止疾病的發(fā)生發(fā)展。目前我國心血管領(lǐng)域應(yīng)用的量表大多是國外量表的中文版，且CVD 相關(guān)評估系統(tǒng)尚待完善，缺乏業(yè)內(nèi)共識的、基于我國國情的量表和系統(tǒng)。因此，各專家共同攜手，研制符合我國國情的、能充分反映心血管系統(tǒng)健康評估的專業(yè)量表，豐富和完善臨床療效評價，更好地服務(wù)于人群。

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