循證醫(yī)學(xué)思維結(jié)合病例討論在兒科影像學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

溫 洋，劉 玥，彭 蕓

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045）

循證醫(yī)學(xué)思維結(jié)合病例討論在兒科影像學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

溫 洋，劉 玥，彭 蕓

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045）

兒科影像學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)中的一個(gè)重要分支。隨著社會(huì)對(duì)兒童醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)注，提高兒科影像學(xué)的臨床教學(xué)水平已受到越來(lái)越多的重視。從醫(yī)學(xué)教育模式的角度，將循證醫(yī)學(xué)思維貫穿于病例討論教學(xué)中，培養(yǎng)高素質(zhì)的兒科影像學(xué)人才。

循證醫(yī)學(xué)；病例討論；兒科影像學(xué)；臨床教學(xué)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的迅猛發(fā)展，兒科影像學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)中的一個(gè)新領(lǐng)域，對(duì)從事這門(mén)學(xué)科的青年醫(yī)師提出了更高的要求。兒科影像學(xué)醫(yī)師不僅需要掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、影像學(xué)基本理論及多種影像學(xué)技能，而且需要具備兒科學(xué)的豐富知識(shí)與診斷思維能力。兒科影像學(xué)醫(yī)師不僅要有豐富的跨專業(yè)臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)應(yīng)具有不斷更新知識(shí)的能力。隨著近年來(lái)計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識(shí)更新速度加快，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化成為目前醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，而循證醫(yī)學(xué)是評(píng)估醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要手段。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維結(jié)合自身所在科室的典型、疑難病例討論進(jìn)行兒科影像學(xué)臨床教學(xué)，現(xiàn)將體會(huì)介紹如下。

1 病例討論在兒科影像學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

兒科影像學(xué)與成人影像學(xué)有共同點(diǎn)，但又有許多獨(dú)特之處。兒童時(shí)期處在身體和心智的發(fā)育階段，不同年齡有不同的正常解剖特點(diǎn)、不同的好發(fā)病種，同一種疾病影像學(xué)表現(xiàn)可能差異很大，不同疾病可有類似的影像表現(xiàn)，這都需要兒科影像學(xué)醫(yī)師熟悉各階段患兒的生理及臨床特點(diǎn)，通過(guò)搜集判斷相關(guān)的各種醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料中陽(yáng)性或陰性的征象，結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)及病程發(fā)展，進(jìn)行綜合分析判斷[1]。

病例討論教學(xué)法是指針對(duì)某一典型或復(fù)雜疑難病例，提出問(wèn)題先讓學(xué)生討論，教師再采取啟發(fā)式教學(xué)方式與學(xué)生一起討論、分析和總結(jié)的一種臨床教學(xué)方法。病例討論教學(xué)法可加強(qiáng)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能的掌握及運(yùn)用，有助于培養(yǎng)學(xué)生的診斷思維[2-3]。

具體來(lái)說(shuō)，即根據(jù)患者發(fā)病年齡、部位、主訴、在病程中所出現(xiàn)的癥狀及體征、既往史和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，組織學(xué)生運(yùn)用所學(xué)兒科學(xué)、影像學(xué)知識(shí)進(jìn)行討論、分析，然后歸納總結(jié)并得出結(jié)論。教學(xué)過(guò)程以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體。通過(guò)討論，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深其對(duì)兒科影像學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)的理解，幫助學(xué)生將所學(xué)的相關(guān)理論知識(shí)通過(guò)病例討論聯(lián)系起來(lái)，達(dá)到融會(huì)貫通的目的。

在討論中，教師起著引導(dǎo)、啟發(fā)、激勵(lì)、協(xié)調(diào)、總結(jié)、完善的作用[3]。教師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行分析、推理和判斷，加深學(xué)生對(duì)疾病病因、病理變化、臨床表現(xiàn)與影像表現(xiàn)之間關(guān)系的理解，結(jié)合具體病例進(jìn)行診斷、鑒別診斷，同時(shí)培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

臨床醫(yī)學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性和經(jīng)驗(yàn)性，通過(guò)病例討論教學(xué)法，可以讓學(xué)生從既往的臨床實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，從而提高臨床能力。尤其對(duì)于小兒急癥病例，由于病情變化快，往往很快危及生命，這就需要兒科影像醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確地判斷病情，從而指導(dǎo)臨床及時(shí)采取有效措施。

病例討論教學(xué)方式也為科研工作提供了素材和研究思路，推動(dòng)了科研工作的發(fā)展。科研課題的靈感、設(shè)計(jì)常常來(lái)源于臨床實(shí)踐，通過(guò)臨床病例討論可發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的問(wèn)題、可能的解決方法或手段。

然而與傳統(tǒng)講授式教學(xué)相比，病例討論教學(xué)對(duì)教師的能力要求較高，教師需要具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、發(fā)散性思維、層層遞進(jìn)的邏輯分析推理能力。病例討論教學(xué)往往還需要教師耗費(fèi)更多的精力，選擇合適的案例并設(shè)計(jì)巧妙的問(wèn)題，廣泛閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，了解目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)的最新動(dòng)態(tài)。此外，教師還要善于調(diào)動(dòng)學(xué)生的參與熱情，否則學(xué)生的積極性不高、參與性不強(qiáng)，教學(xué)效果就會(huì)不理想。同時(shí)需要注意的是，教師在分析影像資料、進(jìn)行診斷及鑒別診斷的過(guò)程中，必須根據(jù)客觀的證據(jù)、權(quán)威的文獻(xiàn)，不要把病例討論變?yōu)榻處焸€(gè)人經(jīng)驗(yàn)的介紹。

2 循證醫(yī)學(xué)思維在兒科影像學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM）是將個(gè)人的臨床專業(yè)知識(shí)與現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)、患者的選擇結(jié)合起來(lái)，指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐，做出最佳醫(yī)療決策。E B M的核心思想是認(rèn)真、慎重地應(yīng)用從臨床研究中獲得的最新、最佳的研究信息來(lái)診治患者[4]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，強(qiáng)調(diào)以理論知識(shí)為基礎(chǔ)，以臨床經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)；而E B M以客觀證據(jù)為主，強(qiáng)調(diào)以臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，以最佳證據(jù)為指導(dǎo)。E B M并非要取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)方法，而是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)之上。E B M強(qiáng)調(diào)以人為本的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思想，提出臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的新思路和新模式。在醫(yī)學(xué)影像學(xué)新方法、新技術(shù)層出不窮的今天，我們必須重視并發(fā)展循證醫(yī)學(xué)影像學(xué)。

循證思維是指將臨床實(shí)驗(yàn)的證據(jù)運(yùn)用到日常的醫(yī)療實(shí)踐中，改變臨床醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣和行為，可使有志于投身臨床工作的廣大醫(yī)學(xué)生找到一條有效的臨床思維訓(xùn)練途徑[5]。具體的應(yīng)用是指醫(yī)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中，會(huì)產(chǎn)生有關(guān)疾病病因、診斷、防治及預(yù)后等方面的信息需求，首先將這些需求變成需要回答的問(wèn)題，再根據(jù)所提出的問(wèn)題查尋當(dāng)前可獲得的、最佳的研究證據(jù)，對(duì)這些證據(jù)的真實(shí)性和臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，結(jié)合患者的具體情況和自身專業(yè)知識(shí)應(yīng)用證據(jù)，最后再對(duì)應(yīng)用的效果和結(jié)局做出評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)報(bào)道[6]把循證醫(yī)學(xué)理念和方法運(yùn)用于影像學(xué)研究生的教學(xué)中，提高了學(xué)生分析、解決臨床問(wèn)題的能力，為研究生教學(xué)改革提供了一種新的模式。

兒童從出生到生長(zhǎng)發(fā)育成熟，各系統(tǒng)器官都處在一個(gè)動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程中，與成人影像相比，既有許多共同點(diǎn)，也有一定的特殊性。因此，在兒科影像學(xué)的實(shí)踐中，首先需要根據(jù)E B M的理念，選擇正確的影像學(xué)檢查方法和技術(shù)，只有選擇了最合適的方法技術(shù)，才能獲取最有力的證據(jù)[4]。這就要求影像醫(yī)生掌握X線、B超、C T及MRI等的成像原理、優(yōu)勢(shì)及不足，熟悉各種檢查方法的特點(diǎn)、主要適應(yīng)證，了解國(guó)內(nèi)外最新的技術(shù)規(guī)范及指南。在檢查后，要根據(jù)影像學(xué)特征發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，考慮依據(jù)什么回答這些問(wèn)題。在整個(gè)過(guò)程中，要對(duì)所得到的信息與相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，以得到最佳的客觀依據(jù)，從而盡可能準(zhǔn)確地進(jìn)行影像診斷。近幾年來(lái)，兒科影像設(shè)備的更新發(fā)展、圖像存儲(chǔ)和傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）的應(yīng)用，為臨床工作及教學(xué)貫徹循證思維提供了物質(zhì)基礎(chǔ)與便利。但是我們的教學(xué)對(duì)象一般是醫(yī)學(xué)生以及參加工作不久的青年醫(yī)生，其臨床經(jīng)驗(yàn)不多，文獻(xiàn)檢索能力不強(qiáng)，評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性、可靠性的能力相對(duì)不足，所以在教學(xué)過(guò)程中不僅要運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維來(lái)進(jìn)行教學(xué)，還應(yīng)考慮學(xué)生的自身情況，例如學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等。

另外，也不要盲目崇拜E B M，必須認(rèn)識(shí)到使用E B M的方法只能得到接近正確的結(jié)論，不一定是唯一的正確結(jié)論或肯定正確的結(jié)論。一些醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中方法的正確性、結(jié)論的科學(xué)性、臨床驗(yàn)證的可靠性等可能存在一定的問(wèn)題[5]。

3 循證醫(yī)學(xué)思維結(jié)合病例討論在兒科影像學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

病例討論教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題為中心，E B M強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)，因此，將E B M思維貫穿于病例討論教學(xué)中，會(huì)更加有利于培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才[5]。病例討論教學(xué)法能夠?qū)⒒A(chǔ)理論知識(shí)同臨床實(shí)踐有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，其中提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、尋找解決問(wèn)題的最佳答案其實(shí)也就是臨床思維的過(guò)程。通過(guò)全面查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料、對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)提高了學(xué)生信息獲取及分析評(píng)估的能力，利用證據(jù)解決臨床問(wèn)題則提高了學(xué)生解決問(wèn)題的能力。整個(gè)教學(xué)過(guò)程既使學(xué)生鞏固深化了臨床所學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)了臨床循證思維能力，又提高了學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力、自我學(xué)習(xí)的能力。

選擇典型或疑難病例，開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)思維結(jié)合病例討論的教學(xué)，首先要在正式討論之前給學(xué)生發(fā)放病例資料，并對(duì)要討論的內(nèi)容做必要的說(shuō)明，讓學(xué)生帶著問(wèn)題去復(fù)習(xí)與疾病相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)，并通過(guò)查閱文獻(xiàn)尋找最佳的影像檢查方法及技術(shù)，思考利用哪些證據(jù)進(jìn)行影像診斷及鑒別診斷、不同診斷對(duì)于治療及預(yù)后有何影響。同時(shí)，教師課前也要查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，充分備課。討論時(shí)，不要僅僅只針對(duì)影像表現(xiàn)，而要從病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理變化、臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)等進(jìn)行整體分析討論。在討論過(guò)程中，要提出一系列的問(wèn)題，查閱相關(guān)問(wèn)題的循證研究，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行逐一討論和分析評(píng)價(jià)，找到當(dāng)前最佳的診斷手段及存在的問(wèn)題。最后教師總結(jié)講評(píng)，講評(píng)的重點(diǎn)在于啟發(fā)學(xué)生的思維，而非簡(jiǎn)單地宣布答案。通過(guò)這種學(xué)習(xí)方式，培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力，使學(xué)生養(yǎng)成了利用網(wǎng)絡(luò)、圖書(shū)館等知識(shí)載體進(jìn)行文獻(xiàn)檢索的習(xí)慣，促使學(xué)生重視對(duì)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的學(xué)習(xí)，這也同樣為學(xué)生科研意識(shí)和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)打下了基礎(chǔ)，使學(xué)生更科學(xué)、更合理地選擇影像學(xué)檢查設(shè)備和方法，避免亂用、濫用特殊檢查技術(shù)和介入治療技術(shù)，不僅可以提高診治水平，而且可以減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

現(xiàn)代影像學(xué)是一個(gè)多學(xué)科交叉的專業(yè)，隨著生物醫(yī)學(xué)工程、計(jì)算機(jī)技術(shù)及信息科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)影像學(xué)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，CR、DR、超聲、CT、MRI、DSA、SPECT 及PET 等先進(jìn)影像設(shè)備用于臨床，使單純的輔助診斷科室發(fā)展成為集診斷與治療于一體的大型臨床醫(yī)學(xué)影像中心[6]。當(dāng)今兒科影像醫(yī)師需要學(xué)習(xí)的知識(shí)越來(lái)越多，需要掌握的技術(shù)和使用的儀器也越來(lái)越復(fù)雜，如何跟上診療形勢(shì)快速發(fā)展的步伐是擺在我們面前的一大難題。將循證醫(yī)學(xué)結(jié)合病例討論運(yùn)用于兒科影像學(xué)臨床教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生建立正確的臨床思維方式和處理問(wèn)題的方法，對(duì)其準(zhǔn)確地利用各種影像學(xué)方法及技術(shù)為臨床診療服務(wù)具有十分重要的意義[4]。

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1671-1246（2015）16-0053-02