口底癌行游離皮瓣移植術(shù)后并發(fā)乳糜漏1例的護(hù)理

邵麗紅，葉國(guó)鳳，宋君仙

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

口腔惡性腫瘤切除術(shù)后對(duì)患者面部形態(tài)、吞咽、咀嚼及語(yǔ)言均會(huì)造成一定程度的影響。隨著皮瓣外科的迅速發(fā)展，口腔惡性腫瘤手術(shù)從過(guò)去單純切除病變組織，發(fā)展到同時(shí)進(jìn)行缺損組織的修復(fù)和功能的重建，以更好地恢復(fù)患者的功能和外形，提高患者的生活質(zhì)量。游離皮瓣已在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，并已成為腫瘤術(shù)后缺損立即整復(fù)的主要手段［1］。乳糜漏是在頸淋巴結(jié)清掃時(shí)損傷頸段胸導(dǎo)管及其分支，從而導(dǎo)致淋巴液外滲并經(jīng)切口引流管流出［2］，頸部乳糜漏是頸部手術(shù)尤其是頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后對(duì)生命有潛在威脅的并發(fā)癥之一，根治性頸淋巴結(jié)廓清術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率為1%～3%［3］。2013年6月本院口腔外科1例口底癌手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)乳糜漏，經(jīng)對(duì)癥處理后創(chuàng)口愈合出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，69歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)口底潰爛5月，伴疼痛，無(wú)出血，予阿奇霉素口服及“潰瘍散”外用1月余，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。3個(gè)月來(lái)，潰瘍面漸進(jìn)增大，伴腫塊出血，20余天前左下頜區(qū)出現(xiàn)一腫塊，較大，伴疼痛，行上下頜骨螺旋CT 平掃及局部活檢，門(mén)診擬“口底惡性腫瘤”收治入院。完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，于2013年6月24日在全麻下行口底癌擴(kuò)大切除＋頜骨部分切除＋雙舌骨上清掃＋雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃＋股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)＋游離皮瓣切取移植＋帶毛囊游離皮膚移植＋小動(dòng)脈移植＋氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后予抗感染、擴(kuò)張微循環(huán)、輸液治療?；颊咝g(shù)后第3天，左頸部創(chuàng)口負(fù)壓引流液為乳白色，考慮乳糜漏，立即拔除創(chuàng)口負(fù)壓引流管，給予鎖骨上窩靜脈角處球狀紗布團(tuán)加壓包扎，禁食，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)持續(xù)加壓及對(duì)癥治療，術(shù)后第8 天左頸部無(wú)乳糜樣液滲出，改為鼻飼清流質(zhì)，第18 天予拆除口內(nèi)及左頸部創(chuàng)口縫線(xiàn)，創(chuàng)口愈合好，口底皮瓣存活，能經(jīng)口進(jìn)食，在家屬陪同下下床活動(dòng)，術(shù)后23d出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜漏極少見(jiàn)，患者及家屬對(duì)乳糜漏的發(fā)生沒(méi)有思想準(zhǔn)備，對(duì)乳糜漏的治療和預(yù)后不了解；另外由于大量淋巴液漏出引起的低蛋白血癥，需要進(jìn)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，昂貴的醫(yī)藥費(fèi)也使患者產(chǎn)生焦急、緊張、甚至放棄治療等心理問(wèn)題，嚴(yán)重影響到患者的睡眠，患者幾乎整夜未眠。護(hù)士耐心向患者講解發(fā)生乳糜漏的原因、治療方法、注意事項(xiàng)及預(yù)后。盡可能滿(mǎn)足患者的各種合理要求，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我放松，提高患者對(duì)治療的信心。遵醫(yī)囑予每晚鼻飼艾司唑侖片1mg，促進(jìn)患者的睡眠。經(jīng)過(guò)耐心、細(xì)心的解釋和護(hù)理，患者平靜接受治療，每晚睡眠達(dá)5～7h。

2.2 乳糜漏護(hù)理 乳糜漏如果處理不當(dāng)可導(dǎo)致乳糜積聚，引起局部皮瓣漂浮、壞死，造成頸部動(dòng)脈暴露，發(fā)生致死性大出血，也可造成咽漏或口腔皮膚漏［2］，還可引起循環(huán)血容量減少、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、免疫功能低下及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，甚至全身衰竭而死亡。予立即拔除創(chuàng)口負(fù)壓引流管，鎖骨上窩靜脈角處球狀紗布團(tuán)加壓包扎，包扎壓力以綁帶內(nèi)可以伸入1指為宜，防止壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難和頸部血管影響皮瓣血供，行局部加壓包扎時(shí)患者頸部活動(dòng)時(shí)有不適感，指導(dǎo)其盡量減少頸部活動(dòng)。嚴(yán)密觀(guān)察創(chuàng)口敷料有無(wú)滲液、局部皮膚有無(wú)紅腫、糜爛，若發(fā)現(xiàn)敷料滲液或污染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助更換，周?chē)つw涂液體敷料（賽膚潤(rùn)）保護(hù)。同時(shí)予禁食，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)酸堿平衡，觀(guān)察并記錄出入量。本例患者經(jīng)加壓包扎5d，術(shù)后第8天乳糜漏停止。

2.3 警惕乳糜胸的發(fā)生 大量乳糜液能夠直接壓迫肺及心臟，影響肺及心臟功能，導(dǎo)致低氧血癥、心律失常等［4］。如果乳糜液進(jìn)入兩側(cè)胸腔并發(fā)乳糜胸時(shí)，可出現(xiàn)胸前壓迫感、呼吸不暢、氣促、脈率快，面部紫紺，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克，密切觀(guān)察患者生命體征，警惕乳糜胸的發(fā)生［5］。護(hù)理過(guò)程認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生給予相應(yīng)的對(duì)癥處理。本例患者無(wú)乳糜胸發(fā)生。

2.4 皮瓣護(hù)理 皮瓣血管危象多發(fā)生于術(shù)后3d內(nèi)，但術(shù)后7～10d內(nèi)不適當(dāng)?shù)募訅喊鷷?huì)導(dǎo)致移植皮瓣血液循環(huán)受阻。為保證移植皮瓣的血液供應(yīng)，防止移植皮瓣缺血壞死，在行左鎖骨上窩加壓包扎時(shí)保持松緊適度，同時(shí)安置患者取30°的臥位休息，避免頭頸部活動(dòng)。翻身時(shí)注意移開(kāi)制動(dòng)的沙袋，身體呈軸線(xiàn)翻向健側(cè)，避免頸部扭曲、受壓。密切觀(guān)察皮瓣的顏色、溫度、皮紋、質(zhì)地、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)。正常皮瓣顏色紅潤(rùn)，術(shù)后皮瓣輕微腫脹，一般術(shù)后3～7d漸消退；毛細(xì)血管充盈時(shí)間1.5～2.0s，若皮瓣色澤由紅潤(rùn)變蒼白，充盈不明顯，皮紋增多，張力低，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)變慢或消失，提示發(fā)生動(dòng)脈危象；若皮瓣顏色由紅潤(rùn)變暗紅、紫紅、瘀紫甚至紫黑，皮瓣張力高，腫脹明顯，出現(xiàn)張力性水泡，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)早期加快或消失，提示發(fā)生靜脈危象［6］。本例患者術(shù)后10d見(jiàn)皮瓣色、質(zhì)正常，生長(zhǎng)良好。

2.5 疼痛護(hù)理 由于手術(shù)部位創(chuàng)面大、乳糜漏后局部加壓包扎等因素引起患者疼痛，疼痛可引起血管收縮，影響皮瓣血液循環(huán)。教會(huì)患者疼痛評(píng)分的方法，使患者能正確及時(shí)描述疼痛的程度，根據(jù)疼痛分值做好針對(duì)性的處理。本例患者術(shù)后7d夜間數(shù)字疼痛評(píng)分5分，遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉針靜脈推注，15min后疼痛緩解，數(shù)字評(píng)分2 分，術(shù)后9d數(shù)字評(píng)分0分。

2.6 口腔護(hù)理 由于禁食，給患者以鼻飼飲食，口腔自潔作用受限制，加之血液、黏液刺激，故術(shù)后口腔護(hù)理更顯重要。使用濃替硝唑含漱液漱口，2次／d，用等滲鹽水沖洗口腔，用吸引器吸出沖洗液，注意勿碰撞創(chuàng)口以免引起出血及疼痛。本例患者口腔內(nèi)創(chuàng)口一期愈合，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。2.7 出院指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀(guān)、穩(wěn)定的心理，加強(qiáng)功能鍛煉，樹(shù)立生活的信心和勇氣；避免進(jìn)食干、硬、辛、辣、過(guò)冷、過(guò)熱等刺激性食物，多食營(yíng)養(yǎng)豐富、柔軟、易消化的食物；繼續(xù)保持口腔清潔，養(yǎng)成飯后漱口的良好習(xí)慣；避免勞累和過(guò)度活動(dòng)，保證充足的休息和睡眠。定期來(lái)院復(fù)查，3 個(gè)月內(nèi)每月來(lái)院復(fù)查，至少隨訪(fǎng)2年，不適隨診。

3 小 結(jié)

口底癌患者行股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)后并發(fā)乳糜漏雖不常見(jiàn)，但如不及時(shí)治療，有潛在生命危險(xiǎn)。術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)乳糜漏并配合醫(yī)生對(duì)癥處理，做好患者的心理護(hù)理、皮瓣護(hù)理、疼痛護(hù)理、口腔護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)患者的出院指導(dǎo)，提高疾病治愈率。

［1］邱蔚六，張震康，張志愿.口腔頜面外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：492.

［2］張紅英，劉青青，肖敏，等.頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜漏患者的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（4A）：55－56.

［3］儲(chǔ)康寧，劉業(yè)海，趙益，等.頸清掃乳糜漏的術(shù)中預(yù)防［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19（4）：169－171.

［4］金勇妍，周海燕.甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜胸3例的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2014，13（1）：92－93.

［5］葉國(guó)鳳，邵麗紅，孫紅燕，等.45例口腔頜面部游離組織瓣移植術(shù)并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（11）：1361－1364.

［6］呂青，王愛(ài)蘭，丁自海.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：197.