助產(chǎn)質(zhì)控管理在降低低年資助產(chǎn)士助產(chǎn)時(shí)會(huì)陰側(cè)切率中的應(yīng)用

徐萌艷，曾小娟，馬冬梅，劉文明，郁 清

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

為減少產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中的損傷，世界衛(wèi)生組織提出“分娩愛母行動(dòng)”計(jì)劃，建議會(huì)陰側(cè)切率應(yīng)控制在20%左右，目前國(guó)內(nèi)部分地區(qū)自然分娩會(huì)陰側(cè)切率高達(dá)90%以上［1］。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)亦支持在經(jīng)陰道分娩中倡導(dǎo)限制性會(huì)陰切開［2］。目前本院分娩室低年資助產(chǎn)士多，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，助產(chǎn)中會(huì)陰側(cè)切率高于科室平均水平。為提高助產(chǎn)士的助產(chǎn)技能，給產(chǎn)婦提供安全、高質(zhì)量的護(hù)理，降低會(huì)陰側(cè)切率，保障孕產(chǎn)婦及新生兒安全，本院分娩室于2013年9月開始行助產(chǎn)質(zhì)控管理，對(duì)工作5年內(nèi)的低年資助產(chǎn)士實(shí)行針對(duì)助產(chǎn)技能的持續(xù)性培訓(xùn)和考核，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的實(shí)踐，低年資助產(chǎn)士助產(chǎn)技能提高，會(huì)陰側(cè)切率降低，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

分娩室共有低年資助產(chǎn)士25人，其中男7人、女18人；年齡22～27歲，平均（25.44±2.14）歲；平均工齡（3.47±1.51）年；護(hù)師10人，護(hù)士15人；護(hù)理專業(yè)18 人，助產(chǎn)專業(yè)7 人；碩士1 人，本科17人，?？?人。

2 方 法

2.1 成立質(zhì)控管理小組 小組成員由產(chǎn)科大科主任、產(chǎn)科資深專家、分娩室護(hù)士長(zhǎng)、資深助產(chǎn)專家、責(zé)任組長(zhǎng)組成。小組成員均具有系統(tǒng)的專業(yè)理論知識(shí)及豐富的臨床助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，能對(duì)下級(jí)助產(chǎn)士起到指導(dǎo)教學(xué)作用。

2.2 助產(chǎn)質(zhì)控管理培訓(xùn)方法

2.2.1 集中式授課 每年年中結(jié)合最新圍產(chǎn)學(xué)動(dòng)態(tài)及助產(chǎn)新技術(shù)，邀請(qǐng)產(chǎn)科青年專家及資深助產(chǎn)專家針對(duì)低年資助產(chǎn)士進(jìn)行集中1d培訓(xùn)班式的強(qiáng)化訓(xùn)練。理論內(nèi)容包括現(xiàn)代助產(chǎn)理念、產(chǎn)科質(zhì)量管理、產(chǎn)程觀察要點(diǎn)、會(huì)陰的解剖組織結(jié)構(gòu)、自由體位的應(yīng)用、限制性會(huì)陰切開技術(shù)、改良式正面助產(chǎn)方法、預(yù)防裂傷的方法、會(huì)陰裂傷縫合的手術(shù)難點(diǎn)與技巧等。

2.2.2 網(wǎng)上沙龍 利用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)，以QQ 群為橋梁，組織以高年資助產(chǎn)士帶低年資助產(chǎn)士為主的網(wǎng)上沙龍形式學(xué)習(xí)，人人參與講課。護(hù)士長(zhǎng)將一年內(nèi)QQ 學(xué)習(xí)的PPT 題目及主講人公布，每月中旬，主講的低年資助產(chǎn)士把本月主講的PPT放置QQ 群共享內(nèi)，以供所有人下載學(xué)習(xí)。每月25日晚7點(diǎn)，主講低年資助產(chǎn)士結(jié)合臨床工作提問(wèn)，其他低年資助產(chǎn)士可以從不同的角度回答問(wèn)題，最后高年資助產(chǎn)士總結(jié)并幫低年資助產(chǎn)士理清每個(gè)問(wèn)題回答思路。在線沙龍討論持續(xù)時(shí)間為1h。主講的低年資助產(chǎn)士就當(dāng)次QQ 學(xué)習(xí)內(nèi)容、提問(wèn)、參與人數(shù)、注意事項(xiàng)等以表格的形式總結(jié)，并且發(fā)至護(hù)士長(zhǎng)郵箱存檔。

2.2.3 規(guī)范化培訓(xùn) 每月舉辦產(chǎn)科助產(chǎn)培訓(xùn)班，主要內(nèi)容為了解婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)相關(guān)新進(jìn)展及醫(yī)療基本技能，熟悉異常產(chǎn)程觀察及處理，掌握會(huì)陰裂傷縫合的具體操作步驟、肩難產(chǎn)發(fā)生的處理、新生兒復(fù)蘇等。

2.3 助產(chǎn)質(zhì)控管理內(nèi)容與方式

2.3.1 規(guī)范助產(chǎn)士工作行為 根據(jù)《陰道分娩安全性管理方法草案》和《陰道分娩質(zhì)控活動(dòng)方案》，規(guī)范各類操作流程，制定會(huì)陰評(píng)估條件、會(huì)陰切開適應(yīng)證等給以明確的指導(dǎo)。日常工作中加強(qiáng)對(duì)助產(chǎn)士的跟蹤觀察，尤其是接生過(guò)程中，針對(duì)低年資助產(chǎn)士助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，會(huì)陰保護(hù)及控制技巧不成熟，與產(chǎn)婦缺乏有效溝通，高年資助產(chǎn)士在旁進(jìn)行輔助，會(huì)陰側(cè)切術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估會(huì)陰條件及估計(jì)胎兒體質(zhì)量，與孕婦做好充分交流，嚴(yán)把會(huì)陰切開指征。

2.3.2 導(dǎo)師制責(zé)任管理 實(shí)行導(dǎo)師制責(zé)任管理，護(hù)理部組織部分護(hù)士長(zhǎng)討論制定導(dǎo)師職責(zé)［3］。根據(jù)分娩室現(xiàn)有的工作運(yùn)作模式，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全科助產(chǎn)護(hù)理工作實(shí)行全方位監(jiān)控，責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)低年資助產(chǎn)士承擔(dān)導(dǎo)師制對(duì)口管理，進(jìn)行一對(duì)一的幫教制度，幫助低年資助產(chǎn)士盡快掌握助產(chǎn)基本技能，掌握相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)及流程，對(duì)具體的縫合方法進(jìn)行臨床實(shí)踐指導(dǎo)與幫助。

2.3.3 加強(qiáng)助產(chǎn)質(zhì)控反饋 助產(chǎn)質(zhì)控反饋主要指對(duì)助產(chǎn)質(zhì)量進(jìn)行全面檢查后，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行信息反饋并予整改。每月科室會(huì)議上一方面由責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)本組低年資助產(chǎn)士會(huì)陰側(cè)切數(shù)量和側(cè)切率進(jìn)行匯報(bào)，并分析是否有嚴(yán)格的側(cè)切指征，使每位助產(chǎn)士的側(cè)切情況能進(jìn)行相互比對(duì)，形成良性循環(huán)。護(hù)士長(zhǎng)每月公布科室側(cè)切率最高的前3名及側(cè)切率最低的前3名助產(chǎn)士，并表?yè)P(yáng)進(jìn)步明顯的人員。優(yōu)質(zhì)及非優(yōu)質(zhì)接生的數(shù)量進(jìn)行數(shù)據(jù)橫向與縱向比較分析，對(duì)助產(chǎn)中非優(yōu)質(zhì)接生的病例進(jìn)行細(xì)化分析與討論，找出助產(chǎn)缺陷，提高整體助產(chǎn)水平及服務(wù)意識(shí)，達(dá)到助產(chǎn)士相互間共同進(jìn)步及經(jīng)驗(yàn)分享的目的。

2.4 考核 質(zhì)控管理小組成員每半年對(duì)低年資助產(chǎn)士進(jìn)行助產(chǎn)技能的臨床實(shí)際規(guī)范化考核，考核內(nèi)容為操作前、操作過(guò)程、評(píng)價(jià)3個(gè)項(xiàng)目，再細(xì)分出量化細(xì)條目43項(xiàng)，包括對(duì)病史的評(píng)估及用物的準(zhǔn)備，操作中麻醉方法、會(huì)陰保護(hù)的規(guī)范性、新生兒出生后的護(hù)理、會(huì)陰裂傷情況的評(píng)估及縫合方法的正確性等，對(duì)分娩期相關(guān)理論內(nèi)容的實(shí)時(shí)問(wèn)答等?？荚u(píng)小組成員對(duì)各條目進(jìn)行探討，統(tǒng)一評(píng)分和考核尺度?？己吮砜偡?00 分，≥95 分為優(yōu)秀，90～94分為良好，85～89分為合格，＜85分為不合格。

3 結(jié) 果

25名助產(chǎn)士經(jīng)過(guò)2次助產(chǎn)技能規(guī)范操作考核匯總，優(yōu)秀5人，良好20人，合格率100%，優(yōu)秀率20%。經(jīng)過(guò)1年持續(xù)性培訓(xùn)及考核，25 名低年資助產(chǎn)士的平均會(huì)陰側(cè)切率均穩(wěn)定在25%以內(nèi)，80%助產(chǎn)士達(dá)到目標(biāo)側(cè)切率20%。

4 討 論

4.1 限制性會(huì)陰切開的重要性 分娩是一個(gè)正常、自然的生理過(guò)程，盲目應(yīng)用會(huì)陰切開術(shù)，可增加產(chǎn)后疼痛、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜異位癥和產(chǎn)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率［4］。因此，在促進(jìn)自然分娩的同時(shí)，盡量減少醫(yī)療干預(yù)，降低會(huì)陰側(cè)切率，以減少產(chǎn)婦的損傷，減輕疼痛，促進(jìn)產(chǎn)后盡快恢復(fù)。開展限制性會(huì)陰側(cè)切技術(shù)，突出圍產(chǎn)?？铺厣?，提升以新理念、新技術(shù)為主導(dǎo)的產(chǎn)科臨床優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)踐能力非常重要。

4.2 助產(chǎn)質(zhì)控管理的實(shí)施效果顯著

4.2.1 持續(xù)性培訓(xùn)與考核可提高助產(chǎn)士的助產(chǎn)技能 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展和社會(huì)對(duì)護(hù)理需求的不斷增長(zhǎng)，護(hù)理終身教育的理念與內(nèi)涵逐步完善，護(hù)理繼續(xù)教育作為護(hù)理終身教育的關(guān)鍵形式，在教育內(nèi)容、形式和管理方面都得到了很大的發(fā)展［5］。本科室結(jié)合低年資助產(chǎn)士自身能力水平進(jìn)行系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)和技能學(xué)習(xí)，通過(guò)多種形式的培訓(xùn)及定期考核，助產(chǎn)士學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性增強(qiáng)，臨床操作技能提高。同時(shí)，科內(nèi)助產(chǎn)士通過(guò)質(zhì)控技能相互橫向與縱向比較分析，找到自身存在的不足，切合實(shí)際制定短期目標(biāo)，逐一實(shí)現(xiàn)。這種形式增強(qiáng)科室人員學(xué)習(xí)的積極性，形成你追我趕的良性循環(huán)，通過(guò)表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，增加了助產(chǎn)士對(duì)專業(yè)的認(rèn)可度，增強(qiáng)其工作自信心。經(jīng)過(guò)1年的實(shí)踐，本科室低年資助產(chǎn)士的接生技能均符合規(guī)范操作要求，且低年資助產(chǎn)士的平均會(huì)陰側(cè)切率目前穩(wěn)定在25%以內(nèi)，達(dá)到科室培訓(xùn)目標(biāo)。與同類其他醫(yī)院會(huì)陰側(cè)切率53.87%［6］相比，質(zhì)控管理效果顯著。

4.2.2 導(dǎo)師制責(zé)任管理保障護(hù)理質(zhì)量 在助產(chǎn)護(hù)理工作中，通過(guò)組內(nèi)高低年資助產(chǎn)士承擔(dān)的一對(duì)一導(dǎo)師制管理，對(duì)助產(chǎn)過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量把控，嚴(yán)格會(huì)陰切開指征，正確評(píng)估會(huì)陰條件及胎兒體質(zhì)量，與孕產(chǎn)婦做好充分的溝通交流，使產(chǎn)婦能很好地進(jìn)行分娩配合，達(dá)到安全分娩的目的。對(duì)于裂傷較深或不規(guī)則撕裂的會(huì)陰進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，以提高低年資助產(chǎn)士的綜合評(píng)估能力，提升會(huì)陰保護(hù)的信心［7］。同時(shí)，導(dǎo)師與低年資助產(chǎn)士共同商定切合低年資助產(chǎn)士自身實(shí)際情況，通過(guò)導(dǎo)師的幫助以期達(dá)到提升小組成員整體助產(chǎn)質(zhì)量的目的［8］。

4.3 助產(chǎn)質(zhì)控管理存在的問(wèn)題 通過(guò)助產(chǎn)質(zhì)控管理減少低年資助產(chǎn)士助產(chǎn)時(shí)會(huì)陰側(cè)切率，但在質(zhì)控管理中發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，如妊娠并發(fā)癥、妊娠合并疾病、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒或早產(chǎn)等，低年資助產(chǎn)士未能及時(shí)側(cè)切，增加了會(huì)陰Ⅲ°裂傷、新生兒窒息和產(chǎn)傷的發(fā)生率。因此，為了更好地保證母嬰安全，助產(chǎn)士應(yīng)提高助產(chǎn)技術(shù)，準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)婦的產(chǎn)程、會(huì)陰、胎兒情況，做出正確判斷，正確行會(huì)陰側(cè)切切開術(shù)。

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