左心耳封堵術(shù)預(yù)防心房顫動(dòng)血栓栓塞圍手術(shù)期護(hù)理

曾章芳，陳蓓蓓，張敏月，林新丹

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000）

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是臨床最常見的心律失常之一，血栓栓塞是心房顫動(dòng)所致死亡的主要原因之一，尤其是血栓栓塞性腦卒中，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1.9%～18.2%［1］。文獻(xiàn)報(bào)道［2］，心房顫動(dòng)患者5年內(nèi)卒中發(fā)生率達(dá)20%。因此如何預(yù)防或減少因心房顫動(dòng)所致血栓栓塞成為熱點(diǎn)。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（percutaneous closure of left atrial appendage，PCLAA）是通過使用特制的封堵器使左心耳閉塞，從而達(dá)到預(yù)防血栓栓塞的目的［3］。此技術(shù)為微創(chuàng)，具有操作損傷小，易恢復(fù)，安全可靠，術(shù)后無需長(zhǎng)期服用抗凝藥等優(yōu)點(diǎn)，為非瓣膜性心房顫動(dòng)、栓塞風(fēng)險(xiǎn)高危以及不適合應(yīng)用華法林抗凝的患者提供治療新的選擇。2014年10月，本院心內(nèi)科成功為4例心房顫動(dòng)患者行左心耳封堵術(shù)，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例，男2例，女2例；年齡65～79歲，平均72歲；陣發(fā)性心房顫動(dòng)2例，持續(xù)性心房顫動(dòng)2例；其中1例有腦梗死病史18年和癲癇史18年。4例患者心房顫動(dòng)病史2～3年，高血壓病史2～8年，CHADS2－VAS［4］評(píng)分≥2分，HAS－BLED［4］評(píng)分≥3分，服用華法林、氯吡格雷和阿司匹林；均排除各種先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病；患者均為耐受手術(shù)者，經(jīng)醫(yī)生詳細(xì)講解后自愿接受手術(shù)并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 PCLAA 在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）的引導(dǎo)下進(jìn)行，根據(jù)患者的耐受能力選擇局麻或全麻。本組全部采用全麻方式，常規(guī)股靜脈穿刺，建立靜脈通道，在TEE 引導(dǎo)下行房間隔穿刺后，送輸送鞘至左心房，進(jìn)入左心耳，從兩個(gè)不同的體位右前斜位30°＋頭20°、前后位用豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)行左心耳造影，根據(jù)造影及食管超聲測(cè)量左心耳的大小及形態(tài)，選擇合適規(guī)格的Watchman封堵器，適量肝素靜脈注射，使活化部分凝血活酶時(shí)間≥250s，回撤輸送導(dǎo)管和穿刺隔鞘，露出封堵器，釋放封堵器使其膨脹，填充左心耳，心臟彩超多角度及造影觀察封堵器有無完全覆蓋心耳及有無側(cè)漏。

1.3 結(jié)果 4例患者均采用Watchman封堵器且手術(shù)成功，其中1例患者術(shù)后3d行永久起搏器更換術(shù)＋希氏束起搏升級(jí)術(shù)；4 例患者術(shù)后恢復(fù)良好，未見并發(fā)癥，均康復(fù)出院，平均住院7～32d。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 心房顫動(dòng)患者多有病程較長(zhǎng)且經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，有藥物治療失敗史，加之對(duì)新技術(shù)PCLAA 治療的了解不深，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后，術(shù)后存在術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)、在床上大小便等問題，患者多有緊張、憂慮情緒。因此，護(hù)士加強(qiáng)心理護(hù)理和健康教育尤為重要［5］。首先向患者及家屬講解手術(shù)過程及具體的操作程序，告知術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀，詳細(xì)介紹相關(guān)知識(shí)，囑患者閱讀相關(guān)宣傳圖畫，特別是該技術(shù)的微創(chuàng)性、療效和優(yōu)點(diǎn)，使患者充分了解術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的注意事項(xiàng)，耐心解答患者提出的各種疑問，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心，消除緊張與憂慮，保持情緒穩(wěn)定。經(jīng)心理疏導(dǎo)，本組4例患者均能以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)。

2.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 完成各項(xiàng)術(shù)前檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿及糞便常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血功能及甲狀腺功能、術(shù)前四項(xiàng)（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病），影像學(xué)檢查包括食管超聲檢查心房有無附壁血栓形成、心臟彩超、胸片等，完善既往病史的系統(tǒng)回顧，詳細(xì)的體格檢查及心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等?？茩z查。

2.2.2 患者準(zhǔn)備 因術(shù)后需平躺6h，因此術(shù)前訓(xùn)練患者床上大小便，避免因術(shù)后體位改變及創(chuàng)口疼痛導(dǎo)致的排尿困難［6］；術(shù)前3d每12h 皮下注射低分子肝素1次，但術(shù)晨暫停注射低分子肝素1次，避免術(shù)中出血［7］。術(shù)前1d為患者行手術(shù)區(qū)常規(guī)清潔備皮，備皮范圍為雙側(cè)腹股溝部及會(huì)陰部；做碘過敏試驗(yàn)，并準(zhǔn)確記錄；囑患者術(shù)前1d晚餐飲食清淡，0點(diǎn)后禁食禁水；術(shù)前晚保證患者充足的睡眠，因緊張不能入眠者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；術(shù)晨予左上肢留置靜脈留置針，建立靜脈通道。于手術(shù)前30 min 遵醫(yī)囑預(yù)防性地給予抗生素1次。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 密切觀察病情變化 術(shù)后給予持續(xù)心電、血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)，監(jiān)測(cè)體溫、心律、心率、呼吸、血壓、脈搏氧飽和度，每15min 記錄1次，連續(xù)記錄4次，生命體征平穩(wěn)后每小時(shí)記錄觀察，特別注意心律、血壓的變化。重視患者主訴，詢問患者有無胸悶、心悸等不適，若出現(xiàn)胸悶、出冷汗、血壓低、心率快、奇脈、心音低等異常情況，警惕并發(fā)癥的發(fā)生［8］，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。本組1例術(shù)后主訴胸悶，呼吸費(fèi)力，報(bào)告醫(yī)生，查床旁心電圖，予3～5L／min 鼻塞給氧后胸悶緩解。

2.3.2 穿刺部位護(hù)理 本組患者穿刺點(diǎn)均選擇右橈動(dòng)脈、右股靜脈，因術(shù)前、術(shù)后均需抗凝治療，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、肝素代謝慢，容易出現(xiàn)創(chuàng)口出血及血腫，延誤患者康復(fù)。手術(shù)完畢拔管后右橈動(dòng)脈予動(dòng)脈止血器加壓止血6h，觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)，指端血循環(huán)及感覺、活動(dòng)，觀察穿刺點(diǎn)敷料是否干燥，有無滲血，穿刺點(diǎn)周圍有無皮下血腫，若無滲血及血腫，2h后逐漸松解止血器同時(shí)觀察有無出血。股靜脈穿刺點(diǎn)拔管后協(xié)助醫(yī)生局部以手指按壓止血10～15 min，直至確認(rèn)穿刺點(diǎn)無滲血后以無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，再用彈力繃帶以“8”字交叉法給予穿刺點(diǎn)加壓包扎，并以1kg 沙袋壓迫穿刺點(diǎn)，囑患者平躺6h，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12h，避免過早活動(dòng)。定時(shí)觀察創(chuàng)口敷料情況，如有慢性滲血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理，并密切觀察；如有大量滲血，立即用食指、中指、無名指壓住穿刺點(diǎn)，配合醫(yī)生再次用彈力繃帶給予加壓包扎，同時(shí)定時(shí)觀察制動(dòng)肢體的顏色、溫度，并觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以了解肢體供血情況；12h后患者穿刺處無滲血，無頭暈不適等癥狀，生命體征平穩(wěn)，鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓，囑其改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢，避免發(fā)生體位性低血壓。本組1例患者右橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有較多滲血，醫(yī)生予換藥后未再出血，其余患者未見穿刺點(diǎn)出血及皮下血腫；患者在制動(dòng)時(shí)間到后，逐漸由床上過度到下床活動(dòng)，無意外事件發(fā)生。

2.3.3 應(yīng)用抗栓藥物的護(hù)理 術(shù)后6h 遵醫(yī)囑給予依諾肝素鈉注射液0.6ml每天皮下注射，及華法林2.5mg 每天1次抗栓治療，并且監(jiān)測(cè)出凝血功能，尤其是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），期間密切觀察有無出血傾向，如牙齦出血、皮下淤斑、消化道出血等，如有以上癥狀出現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥處理。當(dāng)INR 升至2.0以上，遵醫(yī)囑停依諾肝素鈉注射液。本組患者住院期間未見出血傾向，術(shù)后3～5d遵醫(yī)囑停依諾肝素鈉注射液。

2.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 PCLAA 常見的并發(fā)癥有心包填塞、心包積液、血栓栓塞、封堵器血栓形成、左心耳撕裂等。心包填塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可危及生命，早期表現(xiàn)為胸悶、煩躁、氣促、心率和血壓突然下降、意識(shí)模糊、X 線表現(xiàn)心影搏動(dòng)減弱和透明帶等。心包積液癥狀多出現(xiàn)在術(shù)后當(dāng)天至次日，表現(xiàn)為胸痛、氣促，超聲心動(dòng)圖檢查可確診。術(shù)后密切觀察病情并重視患者的主訴，一旦患者主訴不適，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。本組患者術(shù)后均沒有發(fā)生心包填塞，術(shù)后當(dāng)天及次日行超聲心動(dòng)圖檢查均未見心包積液；經(jīng)過術(shù)前充分抗凝，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及術(shù)側(cè)肢體的血循環(huán)，術(shù)后12h鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，未發(fā)生血栓栓塞；復(fù)查TEE 未見封堵器血栓形成。

2.4 出院健康宣教 指導(dǎo)患者出院后注意休息，保持情緒穩(wěn)定，避免勞累及劇烈運(yùn)動(dòng)；飲食清淡，保持大便通暢；嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可隨意自行停藥，服藥期間如出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮下淤斑及黑便等要及時(shí)復(fù)診，檢查出凝血功能，以便醫(yī)生根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果給予調(diào)整用藥，不可自行調(diào)整；出院后1周門診復(fù)查INR 并調(diào)整華法林用量，華法林服用45d并監(jiān)測(cè)INR 調(diào)整至2.0～3.0［9］之間，45d后門診復(fù)查TEE，若無血栓可停用華法林改用阿司匹林0.1g＋氯吡格雷75 mg 聯(lián)合抗栓6個(gè)月，之后單用阿司匹林0.1g服用終身。術(shù)后45d、半年、1年 各 隨 訪1 次，1年 后 每5年 隨 訪1次，如出現(xiàn)異常情況可隨時(shí)就診。

3 小 結(jié)

由于PCLAA 是一項(xiàng)新的治療技術(shù)，護(hù)士不僅要詳細(xì)掌握心房顫動(dòng)治療及PCLAA 的專科護(hù)理知識(shí)，熟悉專科操作技術(shù)，為接受PCLAA 治療的患者提供準(zhǔn)確、有效的護(hù)理措施，還要有足夠的耐心和技巧與患者交流溝通，從始至終做好患者及家屬的心理護(hù)理，使患者對(duì)這項(xiàng)新的治療技術(shù)認(rèn)可，為患者做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，做好穿刺處的護(hù)理，注意抗栓藥物的護(hù)理，積極預(yù)防各項(xiàng)并發(fā)癥；出院時(shí)給予充分詳細(xì)的健康指導(dǎo)并跟蹤隨訪，使患者出院后能做到自我監(jiān)測(cè)，提前預(yù)防。

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