替代材料在盆腔臟器脫垂手術(shù)中的應(yīng)用研究▲

韋業(yè)平綜述 范余娟審校

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科西院病區(qū)，南寧市 530007)

盆腔器官脫垂是盆底功能障礙性疾病的主要表現(xiàn)形式之一，是中老年女性的常見(jiàn)病，嚴(yán)重地影響中老年女性的身心健康和生活質(zhì)量。目前認(rèn)為盆腔臟器脫垂是一種特殊部位的疝，傳統(tǒng)的手術(shù)方式如陰式子宮切除術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)等是以張力性修補(bǔ)為原則，將已經(jīng)缺陷和薄弱的組織進(jìn)行反復(fù)修補(bǔ)加固，并不能真正提高對(duì)抗腹壓的強(qiáng)度，術(shù)后脫垂復(fù)發(fā)率較高。為了提高手術(shù)成功率，近年來(lái)各種人工合成補(bǔ)片和生物替代材料逐漸被引入婦科盆底重建領(lǐng)域，期望利用補(bǔ)片的無(wú)張力性修補(bǔ)提高手術(shù)成功率，并能從根本上解決問(wèn)題［1］。

1 盆底重建手術(shù)中替代材料的特性及分類(lèi)

盆底重建外科手術(shù)應(yīng)用的替代材料，目前主要為各類(lèi)型的補(bǔ)片(mesh)和吊帶(sling)，主要包括生物材料補(bǔ)片和人工合成材料補(bǔ)片。理想的替代材料應(yīng)具備生物相容性及惰性，不致過(guò)敏及炎癥反應(yīng)，且無(wú)菌、不致癌，能夠保持一定的機(jī)械張力與縮復(fù)力，術(shù)后并發(fā)癥少，臨床操作簡(jiǎn)便等［2］。補(bǔ)片種類(lèi)較多，特性各異，無(wú)論何種補(bǔ)片，均應(yīng)符合以上特性，但目前尚沒(méi)有一種替代材料可以滿足以上全部要求。

1．1 人工合成網(wǎng)片 根據(jù)能否被機(jī)體吸收可分為三型:不可吸收(永久型)網(wǎng)片、可吸收網(wǎng)片和混合型網(wǎng)片。

1．1．1 不可吸收網(wǎng)片 主要包括Marlex聚丙烯補(bǔ)片、Mersilene聚乙烯對(duì)苯二酸酯補(bǔ)片、Gore-Tex聚四氯乙烯補(bǔ)片等。一般來(lái)講，不可吸收合成材料性質(zhì)穩(wěn)定、材料堅(jiān)固、應(yīng)用方便，但可能存在并發(fā)癥，如感染、排斥和黏膜磨損等。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多的補(bǔ)片為聚丙烯補(bǔ)片，其修補(bǔ)替代筋膜的效果確切，已被肯定，但常見(jiàn)的并發(fā)癥如補(bǔ)片侵蝕、感染等也是困擾廣大臨床醫(yī)生的難題，尤以開(kāi)展補(bǔ)片應(yīng)用手術(shù)初期更為常見(jiàn)。

1．1．2 可吸收補(bǔ)片 主要包括聚多糖910補(bǔ)片、聚交酯補(bǔ)片、聚羥基乙酸、混合纖維補(bǔ)片(含有60%聚多糖和40%聚酯)。目前臨床使用的主要有聚羥基乙酸和聚乳酸羥基乙酸兩種可吸收補(bǔ)片。合成的可吸收補(bǔ)片較不可吸收補(bǔ)片應(yīng)用范圍較小，其療效相對(duì)較差，可吸收的修補(bǔ)材料在體內(nèi)隨時(shí)間的推移可逐漸被溶解吸收，吸收過(guò)程取決于可吸收材料的性質(zhì)，一般完全吸收大約需要3 個(gè)月［3］。

1．1．3 混合型網(wǎng)片 這是根據(jù)材料的孔徑及編織方法，分為4種類(lèi)型:Ⅰ型材料是完全大孔徑型材料，材料的孔徑均大于75μm，單股纖維編織，如常用的聚丙烯網(wǎng)片Gynemesh;Ⅱ型材料是完全小孔徑型材料，材料的孔徑均小于10μm，如聚四氟乙烯網(wǎng)片Gore-Tex;Ⅲ型材料是大孔徑包含小孔徑或多股纖維編織，如聚酯網(wǎng)片Mersilene和既往使用的IVS吊帶;Ⅳ型材料是超微孔徑型材料，材料的孔徑均小于1μm，通常與Ⅰ型材料同時(shí)使用用以預(yù)防小腸粘連，目前此類(lèi)材料尚未在婦科手術(shù)中應(yīng)用。

1．2 生物材料補(bǔ)片 生物型材料根據(jù)來(lái)源可以分為自體組織和脫細(xì)胞組織工程材料兩類(lèi)。

1．2．1 自體組織材料 如大腿闊筋膜、腹直肌筋膜、陰道壁組織等均需自體組織材料。自體組織用作重建材料無(wú)黏膜磨損、疾病傳播的危險(xiǎn)，并且感染率較低，沒(méi)有排異的報(bào)道，尿潴留等并發(fā)癥很少。但是，自體筋膜需術(shù)中從患者大腿、腹壁或陰道黏膜切取，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后疼痛及切口疝的發(fā)生［4］。盆底器官脫垂的發(fā)生與自身結(jié)締組織的薄弱有關(guān)，而自身結(jié)締組織的薄弱往往是全身性的，因此將薄弱的自身筋膜組織作為重建材料并不合適。

1．2．2 脫細(xì)胞組織工程材料 隨著組織工程技術(shù)的發(fā)展，脫細(xì)胞組織工程材料逐漸引入盆底修復(fù)手術(shù)中。脫細(xì)胞組織一般指異體組織經(jīng)細(xì)胞滅活處理后，制備成無(wú)活體細(xì)胞存在的細(xì)胞外基質(zhì)成分和結(jié)構(gòu)，主要包括膠原、彈性蛋白、氨基葡糖糖、結(jié)構(gòu)蛋白等。因脫細(xì)胞基質(zhì)去除了免疫原性，同時(shí)具有細(xì)胞外基質(zhì)成分，具有良好的組織相容性，有利于細(xì)胞的黏附、增殖與分化。常見(jiàn)的脫細(xì)胞組織工程材料包括同種異體移植物和異種移植物。①同種異體移植材料:包括供者或尸體筋膜組織等，該種材料避免了由于切割自體組織所引起的相關(guān)并發(fā)癥，但由于供者來(lái)源少，且涉及倫理相關(guān)問(wèn)題，臨床推廣相對(duì)困難，同時(shí)此種移植物也存在潛疾病傳播的可能，如細(xì)菌、病毒、朊病毒等。②異種移植材料:包括牛闊筋膜、牛心包膜、豬小腸黏膜下組織、豬真皮膠原等，由于該種材料侵蝕發(fā)生率低，材料來(lái)源相對(duì)不受限制，臨床應(yīng)用相對(duì)方便，近年來(lái)在臨床上的應(yīng)用引起廣泛關(guān)注，特別是美國(guó)生產(chǎn)的商品名為Pelvicol的豬皮膠原材料應(yīng)用較多。

2 各種替代材料的選擇

關(guān)于選擇何種替代材料進(jìn)行盆底修復(fù)手術(shù)這一爭(zhēng)論由來(lái)已久。一般來(lái)講，合成材料性質(zhì)穩(wěn)定，具有良好的組織相容性，材料堅(jiān)固、應(yīng)用方便，特別是聚丙烯補(bǔ)片，其修補(bǔ)替代筋膜的療效確切，在臨床應(yīng)用中已被肯定。但由于其伸展性及順應(yīng)性差，表面粗糙，容易發(fā)生黏膜磨損、感染及補(bǔ)片周?chē)M織皺縮等，可引起患者術(shù)后性交疼痛不適，影響性生活質(zhì)量，部分患者還可能出現(xiàn)難治性感染、恥骨后膿腫、膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。而使用脫細(xì)胞處理的生物材料是克服上述固有缺陷的方法之一，脫細(xì)胞處理后的生物材料脫除了引起排斥反應(yīng)的抗原細(xì)胞成分，同時(shí)保留了細(xì)胞外基質(zhì)和三維空間框架結(jié)構(gòu)，抗原性很低，僅剩細(xì)胞外基質(zhì)框架，生物相容性好，無(wú)排斥反應(yīng)，無(wú)菌、無(wú)毒、無(wú)刺激，組織侵蝕率低，術(shù)后性交痛、盆腔慢性疼痛及小便困難的發(fā)生率少，其順應(yīng)性也相對(duì)較好。但由于該類(lèi)型材料植入人體后最終會(huì)降解，其主要通過(guò)誘導(dǎo)自體細(xì)胞在此框架內(nèi)生長(zhǎng)，致膠原組織增生、周?chē)M織移行形成支撐結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到組織修復(fù)和支撐盆底的作用，其新生的膠原組織力學(xué)強(qiáng)度不夠，容易出現(xiàn)術(shù)后脫垂復(fù)發(fā)。因此可見(jiàn)，生物補(bǔ)片的應(yīng)用也存在一定的局限性。

3 替代材料在女性盆底重建中的應(yīng)用

3．1 人工合成不可吸收補(bǔ)片 Julian等［5］在1996年最先提出使用合成材料加固的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)。Comelsky等［6］報(bào)道了應(yīng)用各種材料進(jìn)行膀胱膨出－陰道前壁修補(bǔ)手術(shù)的效果及復(fù)發(fā)情況，采用合成聚丙烯網(wǎng)片的復(fù)發(fā)率最低。de Tayrac等［7］使用聚丙烯補(bǔ)片進(jìn)行陰道前壁脫垂修補(bǔ)手術(shù)，治愈率為91．6%(77/84)，其中7例(8．3%)出現(xiàn)陰道黏膜侵蝕。新加坡的 Ng等［8］利用聚丙烯補(bǔ)片對(duì)重度陰道前壁及膀胱膨出患者行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后隨訪14．4～19．2個(gè)月，結(jié)果顯示，經(jīng)陰道使用無(wú)張力聚丙烯補(bǔ)片治療嚴(yán)重或復(fù)發(fā)性陰道前壁或膀胱膨出是安全簡(jiǎn)單的術(shù)式，且復(fù)發(fā)率低。陰道前壁膨出伴有壓力性尿失禁(SUI)可采用的術(shù)式為陰道前壁修補(bǔ)術(shù)加經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT)和Bureh手術(shù)，這兩種術(shù)式目前被認(rèn)為是治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)［9］。馬慶良等［10］應(yīng)用聚丙烯補(bǔ)片行膀胱及尿道懸吊24例，術(shù)后隨訪2年，無(wú)膀胱膨出，無(wú)陰道脫垂，能自主控制排尿，提示該手術(shù)簡(jiǎn)便可行。

而國(guó)外進(jìn)行的多項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究也表明，人工合成材料在陰道前壁脫垂修補(bǔ)手術(shù)中取得了非常滿意的效果，傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)手術(shù)復(fù)發(fā)率20% ～50%，甚至高達(dá)70%［11］，而使用聚丙烯補(bǔ)片能夠明顯降低陰道前壁脫垂復(fù)發(fā)率。Hiltunen等［12］行傳統(tǒng)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)97例和使用裁剪的聚丙烯網(wǎng)片添加的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)104例的RCT研究表明，術(shù)后1年陰道前壁脫垂的復(fù)發(fā)率分別為38．5%和6．7%，聚丙烯網(wǎng)片明顯降低了復(fù)發(fā)率。Altman等［13］行傳統(tǒng)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)189例和使用聚丙烯網(wǎng)片添加的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)200例的RCT研究表明，術(shù)后12個(gè)月隨訪陰道前壁脫垂的復(fù)發(fā)率分別為 52．5%和17．7%;而 Vollebregt等［14］行傳統(tǒng)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)62例和使用聚丙烯網(wǎng)片添加的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)59例的RCT研究表明，術(shù)后12個(gè)月隨訪陰道前壁脫垂的復(fù)發(fā)率分別為58．9%和8．6%?？梢?jiàn)，使用聚丙烯網(wǎng)片添加的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)其解剖學(xué)復(fù)發(fā)率低于單純陰道前壁修補(bǔ)術(shù)。

人工合成補(bǔ)片在前盆腔特別是陰道前壁的修補(bǔ)手術(shù)中療效確切，能夠明顯降低術(shù)后脫垂復(fù)發(fā)率。同時(shí)由于此種補(bǔ)片力學(xué)強(qiáng)度高，手術(shù)療效確切，相對(duì)于傳統(tǒng)的修補(bǔ)手術(shù)方式能夠更好的支撐盆底組織和重建盆底解剖結(jié)構(gòu)。近年來(lái)不僅用于前盆腔修補(bǔ)手術(shù)，還逐漸應(yīng)用于全盆腔重建手術(shù)。Prolifl TM盆底修復(fù)系統(tǒng)是2004年報(bào)道的盆底修復(fù)新技術(shù)，網(wǎng)片充當(dāng)人工內(nèi)置筋膜及韌帶，提供持久支持力。網(wǎng)帶經(jīng)閉孔路徑穿過(guò)恥骨宮頸韌帶(前盆腔)、盆筋膜腱弓(中盆腔)，并經(jīng)臀部路徑穿過(guò)骶棘韌帶(后盆腔)，且同時(shí)對(duì)陰道側(cè)壁的缺陷予以糾正，達(dá)到薄弱盆底的整體修復(fù)效果及保留陰道深度及寬度。

國(guó)內(nèi)朱蘭等［15］將法國(guó)Cosson教授提出應(yīng)用網(wǎng)片的全盆底重建手術(shù) (Pmlift術(shù))在臨床應(yīng)用后，并結(jié)合中國(guó)患者的特點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行了改良，稱(chēng)為改良全盆底重建術(shù)，也稱(chēng)為“協(xié)和”全盆底重建手術(shù)，其為用一種預(yù)先修剪好的、不可吸收的、輕薄多孔的、單股編織的聚丙烯網(wǎng)片系統(tǒng)，從盆底前、中、后3個(gè)區(qū)域?qū)φ麄€(gè)盆底進(jìn)行重建，以全面糾正盆底缺陷。該改良術(shù)式在國(guó)內(nèi)取得了令人滿意的效果，自2006年6月至2008年12月，在全國(guó)8家醫(yī)療單位開(kāi)展了一項(xiàng)多中心前瞻性研究，對(duì)277例患者進(jìn)行了“協(xié)和”全盆底重建手術(shù)，中位隨訪時(shí)間14個(gè)月(6～28個(gè)月)，結(jié)果有23例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8．3%，而復(fù)發(fā)的23例與術(shù)前相比，POP-Q各解剖指示點(diǎn)及生殖裂孔(gh)長(zhǎng)度、會(huì)陰體(pb)長(zhǎng)度都有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。

李懷芳等［16］應(yīng)用聚丙烯補(bǔ)片行全盆底重建手術(shù)66例，平均隨訪11個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)及相關(guān)并發(fā)癥。李亞蘭等［17］利用聚丙烯補(bǔ)片修剪成橢圓形周?chē)?根吊帶的外形，將補(bǔ)片置入與吊帶的作用結(jié)合起來(lái)，同時(shí)加固前、中、后盆腔，觀察12例，術(shù)后恢復(fù)較好，未見(jiàn)血腫、周?chē)K器損傷及感染，隨訪11例未見(jiàn)復(fù)發(fā)。可以說(shuō)全盆底懸吊術(shù)是一種有效的手術(shù)方法，他在保留子宮的同時(shí)能完成全盆底結(jié)構(gòu)的重建，恢復(fù)大部分或全部盆底功能。劉小春等［18］對(duì)21例全盆底重建病例進(jìn)行分析，其解剖治愈率95．2%(20/21)，患者主觀滿意度85．7%(18/21)，1例復(fù)發(fā)患者隨訪至術(shù)后2年未見(jiàn)加重。陳莉等［19］回顧性分析了42例施行Prolift全盆底重建及40例施行傳統(tǒng)手術(shù)治療的盆腔器官脫垂患者，術(shù)后1年客觀治愈率傳統(tǒng)手術(shù)組為76．92%，Prolifi TM組為95．0%。由此可見(jiàn)Prolifi TM系統(tǒng)全盆底重建術(shù)能更好地修補(bǔ)缺陷，恢復(fù)盆底結(jié)構(gòu)，短期療效安全可行，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。

國(guó)外部分文獻(xiàn)報(bào)道使用人工合成補(bǔ)片進(jìn)行全盆底重建 術(shù) 的 成 功 率 為 92．0% ～ 94．7%［20，21］。Sullivan等［22］報(bào)道26例全盆腔重建術(shù)(TPMR)手術(shù)，通過(guò)補(bǔ)片置入，分別加固陰道直腸隔、盆底筋膜、膀胱陰道周?chē)g帶，以達(dá)到盆底重建的目的，術(shù)后隨訪25例，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，患者術(shù)后3年內(nèi)、3～6年、6年以上的滿意度分別為68%、73%、74%，認(rèn)為T(mén)PMR對(duì)于女性分腔器官脫垂(POP)是一種滿意和有效的治療手術(shù)。

由此可見(jiàn)，不可吸收合成補(bǔ)片在前盆腔缺陷、全盆底重建中的手術(shù)應(yīng)用效果確切。目前關(guān)于后盆腔缺陷不可吸收合成補(bǔ)片的應(yīng)用報(bào)道較少。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，由于陰道后壁應(yīng)用人工合成補(bǔ)片有限，因?yàn)槠洳荒苌煺?，尤其在排便和性交過(guò)程當(dāng)中，這常導(dǎo)致排便困難和性生活困難。因此，理論上說(shuō)對(duì)于陰道后壁修補(bǔ)生物補(bǔ)片是一個(gè)很好的選擇。

3．2 生物材料補(bǔ)片的應(yīng)用 大部分人認(rèn)為人工合成網(wǎng)片在運(yùn)用于陰道后壁時(shí)有一定困難，由于其不能伸展，尤其在排便和性交時(shí)易造成困難，生物補(bǔ)片能夠彌補(bǔ)人工合成補(bǔ)片的以上缺陷，在這種情況下生物型補(bǔ)片就是一種很好的選擇。Chaudllry等［23］對(duì)188名POP-Q分度Ⅱ～Ⅳ期的直腸膨出患者應(yīng)用同種移植材料Alloderm實(shí)施陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后在直腸膨出、腸道功能、性生活改善方面都取得了較好的效果，同種移植材料顯示了較好的安全性和有效性。Moore等［24］將195例直腸膨出患者分為兩組，分別用豬膠原補(bǔ)片和人膠原補(bǔ)片修補(bǔ)直腸膨出部位，分別隨訪14．2個(gè)月和20．9個(gè)月，以Ap、Bp點(diǎn)≥－0．5界定手術(shù)失敗，結(jié)果表明兩組的手術(shù)治愈率分別為99%和90．4%，組間無(wú)差異，并且術(shù)后便秘癥狀明顯改善。提示應(yīng)用豬膠原和人膠原補(bǔ)片行直腸后壁修補(bǔ)術(shù)安全，能有效地改善便秘等癥狀，提高生活質(zhì)量，并指出兩種補(bǔ)片均能被患者接受，并發(fā)癥低。

雖然生物補(bǔ)片用于陰道后壁修補(bǔ)能夠降低其術(shù)后脫垂復(fù)發(fā)率，改善患者主觀癥狀，但是與傳統(tǒng)的陰道后壁修補(bǔ)手術(shù)相比，并未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，Paraiso等［25］行傳統(tǒng)陰道后壁修補(bǔ)術(shù)27例和使用脫細(xì)胞的豬小腸黏膜下組織移植物添加的陰道后壁修補(bǔ)術(shù)29例的RCT研究表明，術(shù)后1年陰道后壁脫垂的復(fù)發(fā)率分別為14．3%和46．2%。而Sung等［26］行傳統(tǒng)陰道后壁修補(bǔ)術(shù)80例和使用脫細(xì)胞的豬小腸黏膜下組織移植物添加的陰道后壁修補(bǔ)術(shù)80例的RCT研究表明，術(shù)后1年陰道后壁脫垂的復(fù)發(fā)率分別為8．6%和11．9%，表明使用豬小腸黏膜下組織移植物不能降低陰道后壁脫垂復(fù)發(fā)率，甚至比傳統(tǒng)陰道后壁修補(bǔ)手術(shù)解剖脫垂復(fù)發(fā)率高。一直以來(lái)，人工合成材料被認(rèn)為因其伸展性及順應(yīng)差，不適合用于陰道后壁修補(bǔ)，理所當(dāng)然地認(rèn)為生物補(bǔ)片能夠彌補(bǔ)人工合成補(bǔ)片的以上缺陷而用于后盆腔陰道后壁的修補(bǔ)手術(shù)，而實(shí)際上生物補(bǔ)片并沒(méi)有所期望的那樣能夠在后盆腔缺陷修補(bǔ)手術(shù)發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。

而在前盆腔缺陷修補(bǔ)手術(shù)中，由于人工合成補(bǔ)片的應(yīng)用療效確切，特別是聚丙烯補(bǔ)片的應(yīng)用引起廣泛關(guān)注，基本上不會(huì)優(yōu)先考慮使用生物補(bǔ)片。而實(shí)際上，生物補(bǔ)片在陰道前壁修補(bǔ)上的效果雖沒(méi)有不可吸收合成補(bǔ)片效果佳，但是與傳統(tǒng)陰道前壁修補(bǔ)手術(shù)相比，生物補(bǔ)片仍具有一定的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)生物補(bǔ)片相對(duì)于人工合成補(bǔ)片，其補(bǔ)片侵蝕、感染的發(fā)生率較低。因此，在陰道前壁修補(bǔ)手術(shù)中，生物補(bǔ)片仍不失為一種選擇。

4 各種補(bǔ)片的相關(guān)并發(fā)癥及處理

人工合成材料最常見(jiàn)的相關(guān)并發(fā)癥有補(bǔ)片感染和侵蝕，部分可出現(xiàn)術(shù)后性交疼痛不適、新發(fā)尿失禁、膀胱排空及排便障礙等，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)難治性補(bǔ)片感染、恥骨后膿腫伴竇道形成、膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺等。避免感染的措施有:術(shù)前抗生素的應(yīng)用、仔細(xì)的無(wú)菌操作、術(shù)中避免任何永久性的縫線穿透陰道黏膜。補(bǔ)片材料本身也與感染的發(fā)生有關(guān)，如有感染發(fā)生需將補(bǔ)片取出，并輔助應(yīng)用敏感抗生素控制感染。補(bǔ)片侵蝕，主要是由于組織黏膜磨損導(dǎo)致埋在組織中的合成材料暴露于表面覆蓋組織外而形成的侵蝕和潰爛，Maher等［27］進(jìn)行的薈萃分析提示補(bǔ)片侵蝕發(fā)生率10%。張曉紅等［28］對(duì)18例盆腔器官脫垂患者應(yīng)用聚丙烯補(bǔ)片進(jìn)行盆底重建和修補(bǔ)，平均隨訪13．1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片侵蝕陰道黏膜4例，發(fā)生率22．2%，后壁補(bǔ)片多見(jiàn)，但未發(fā)現(xiàn)感染或其他并發(fā)癥。

目前，關(guān)于補(bǔ)片侵蝕的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與下列因素密切相關(guān):①感染，特別是人工合成材料引起的亞臨床感染，出現(xiàn)時(shí)難以覺(jué)察，致手術(shù)切口遲遲不能愈合，最終導(dǎo)致陰道侵蝕的發(fā)生。②放置材料時(shí)張力過(guò)大，影響陰道及尿道周?chē)貉h(huán)，同時(shí)人體活動(dòng)時(shí)，過(guò)緊的補(bǔ)片或吊帶反復(fù)摩擦、損傷局部組織，最終引起陰道侵蝕。同樣，術(shù)后過(guò)早性交，陰道切口受到反復(fù)摩擦，也易引起陰道侵蝕。也有部分學(xué)者認(rèn)為，實(shí)際上并不存在補(bǔ)片侵蝕、攣縮這一說(shuō)法，所謂補(bǔ)片侵蝕主要是由于損傷陰道黏膜，術(shù)中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而術(shù)后陰道黏膜破損處可見(jiàn)補(bǔ)片材料暴露，誤以為是補(bǔ)片發(fā)生侵蝕所致。而所謂的補(bǔ)片攣縮主要是由于術(shù)中未充分展平補(bǔ)片材料所致。關(guān)于補(bǔ)片侵蝕和感染等相關(guān)并發(fā)癥一直存在爭(zhēng)論，目前各種說(shuō)法不一，確切的答案仍有待進(jìn)一步的研究。③合成材料類(lèi)型:補(bǔ)片孔徑大小適當(dāng)，組織相容性好，則并發(fā)感染相對(duì)少，若其孔徑大于75μm，可允許巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞通過(guò)，有利于消除炎癥;新生血管、成纖維細(xì)胞更容易長(zhǎng)入較大孔徑的吊帶網(wǎng)眼之中，有利于肉芽組織生長(zhǎng)，將吊帶融合并固定于周?chē)M織。在合成不可吸收補(bǔ)片中，Ⅲ型補(bǔ)片由大孔中彌補(bǔ)小孔或由多纖維絲材料構(gòu)成，編成麻花狀的補(bǔ)片中易使細(xì)菌停留，而Ⅰ型補(bǔ)片完全由大孔組成，通過(guò)巨噬細(xì)胞聚集阻止細(xì)菌的停留和生長(zhǎng)，并且可以在大孔內(nèi)迅速纖維增生和血管生成，從而阻止細(xì)菌的濾過(guò)和生長(zhǎng)［29］。

有學(xué)者對(duì)前人的研究進(jìn)行觀察對(duì)比，認(rèn)為補(bǔ)片侵蝕的發(fā)生與聚丙烯補(bǔ)片的輕重厚薄程度有關(guān)。當(dāng)聚丙烯補(bǔ)片從97 g/m2降到43 g/m2時(shí)，補(bǔ)片的侵蝕率可以從17．5%降到 2．7%，但是 Hiltunen 等［12］研究所使用的輕質(zhì)聚丙烯補(bǔ)片為38 g/m2，術(shù)后補(bǔ)片侵蝕率仍達(dá)17．3%。因此，關(guān)于聚丙烯補(bǔ)片侵蝕的發(fā)生與補(bǔ)片的輕重厚薄程度相關(guān)這一觀點(diǎn)有待進(jìn)一步研究論證。

關(guān)于補(bǔ)片侵蝕的處理，由于發(fā)生補(bǔ)片侵蝕的患者大部分并無(wú)明顯自覺(jué)不適癥狀，一般局部使用雌激素處理便可，不需特殊處理，但部分患者外露補(bǔ)片較大，癥狀明顯，單純局部使用激素?zé)o法從根本上解決問(wèn)題，這時(shí)一般需要剪除外移或暴露的網(wǎng)片部分，同時(shí)繼續(xù)局部使用雌激素，必要時(shí)用抗生素預(yù)防感染，經(jīng)以上處理大多數(shù)患者癥狀可好轉(zhuǎn)或治愈，若補(bǔ)片暴露持續(xù)存在，只要患者無(wú)自覺(jué)癥狀，可暫不處理，但仍有少部分患者經(jīng)上述處理無(wú)效而需要移除網(wǎng)片。

Julian等［5］用不可吸收的Marlex聚丙烯補(bǔ)片修補(bǔ)重度的、復(fù)發(fā)的陰道前壁膨出，12例使用補(bǔ)片，3例患者出現(xiàn)補(bǔ)片磨損，均發(fā)生在手術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)。分別進(jìn)行了修剪多出的補(bǔ)片及磨損的黏膜，局部應(yīng)用抗生素及雌激素，促進(jìn)陰道黏膜愈合，或行再次縫合。Hiltunen等［12］的研究中104例使用聚丙烯補(bǔ)片患者有18例發(fā)生了補(bǔ)片侵蝕，13例發(fā)生于術(shù)后2個(gè)月以內(nèi)，其中有8例術(shù)后12個(gè)月隨訪補(bǔ)片侵蝕或暴露仍然存在，18例當(dāng)中有4例伴隨不適癥狀，但不伴感染，也不需要移除補(bǔ)片。Withagen等［30］研究發(fā)現(xiàn)，93例患者使用聚丙烯補(bǔ)片進(jìn)行陰道前后壁修補(bǔ)，其中有14例發(fā)生補(bǔ)片侵蝕或暴露，其中7例發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，而另外7例于術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)。14例患者中有9例伴隨不適癥狀，暴露的補(bǔ)片大小從2～22 mm不等。

生物材料補(bǔ)片的出現(xiàn)在很大程度上避免了侵蝕問(wèn)題，但使用壽命、安全性及客觀效果尚有爭(zhēng)議［31］。目前認(rèn)為，生物補(bǔ)片的侵蝕發(fā)生率低可能與其在體內(nèi)的降解有關(guān)，隨著生物材料在體內(nèi)的降解，遠(yuǎn)期會(huì)造成補(bǔ)片生物力學(xué)的消減，是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率高的原因。因此，生物材料的可吸收性是他的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也是他致命的弱點(diǎn)，因此需對(duì)其降解率進(jìn)行調(diào)整才能適應(yīng)盆底修復(fù)要求。

目前很難說(shuō)哪種術(shù)式適合于所有患者，需要根據(jù)患者年齡、對(duì)性功能要求、脫垂程度、有無(wú)合并癥等綜合考慮，為患者選擇更適合的手術(shù)方式。國(guó)內(nèi)補(bǔ)片的應(yīng)用起步較晚，目前尚處于探索階段，是一個(gè)新興的領(lǐng)域。目前研究初步表明，人工合成補(bǔ)片手術(shù)明顯降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，更好的重建了盆底解剖功能，但其補(bǔ)片侵蝕、感染也是廣大臨床醫(yī)生必須面對(duì)的問(wèn)題，而在生物補(bǔ)片手術(shù)中雖然一定程度上彌補(bǔ)了人工合成材料的部分固有缺陷，侵蝕、感染發(fā)生率低，但是其在體內(nèi)的降解導(dǎo)致了術(shù)后復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，因此良好的生物相容性及力學(xué)性能、適當(dāng)?shù)捏w內(nèi)降解速率等特性能使之在醫(yī)學(xué)材料領(lǐng)域具有廣泛的應(yīng)用范圍，若能將人工合成材料與生物材料的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來(lái)，彌補(bǔ)相互之間的不足，將是婦科泌尿盆底重建領(lǐng)域的一大突破。

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