rt-PA溶栓治療ST段抬高性急性心肌梗死的臨床研究

張艷凱,徐志鑫,程光茂,鄭小麗,祝 芳,姬新穎*

(1.開封市中心醫(yī)院急救中心,河南開封475001;2.河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院,河南安陽455001;3.河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院抗體藥物河南省工程實(shí)驗(yàn)室,河南開封475004)

rt-PA溶栓治療ST段抬高性急性心肌梗死的臨床研究

張艷凱1,3,徐志鑫2,程光茂1,鄭小麗3,祝 芳3,姬新穎3*

(1.開封市中心醫(yī)院急救中心,河南開封475001;2.河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院,河南安陽455001;3.河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院抗體藥物河南省工程實(shí)驗(yàn)室,河南開封475004)

摘 要:目的觀察人重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療急性心肌梗死患者的療效以及安全性的研究。方法選取開封市中心醫(yī)院急診科及EICU于2012年8月至2014年1月42～75歲門診及急診收治診斷明確心肌梗死患者123例,根據(jù)治療方案的不同分為A、B兩組,分別給予內(nèi)科保守基礎(chǔ)上溶栓治療及單純內(nèi)科保守治療,觀察兩組患者的生命體征動(dòng)態(tài)演變,同時(shí)在發(fā)病一周后,行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影檢查,觀察冠狀動(dòng)脈病變的特點(diǎn),比較兩組患者從發(fā)病起4周內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率、入院后兩組患者治療的死亡率。結(jié)果治療后行冠脈造影檢查,A組冠狀動(dòng)脈血管的再通率高于B組;A組患者并發(fā)癥發(fā)生率均低于B組,四周內(nèi)兩組出現(xiàn)比較嚴(yán)重的心律失常、心肌再梗塞死、心功能不全等不良事件發(fā)生率分別為11.94%和26.79%;A組患者住院4周的死亡率低于B組,兩組分別為10.45%和25.00%。結(jié)論急性心肌梗死患者,在發(fā)病6 h之內(nèi)盡早應(yīng)用rt-PA溶栓治療,較內(nèi)科保守治療有更高的優(yōu)越性,可以及時(shí)挽救瀕臨死亡的心肌,降低惡性心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞:急性心肌梗死;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影;人重組組織型纖溶酶原激活劑;溶栓治療

急性心肌梗死(acute myocardium infarction, AMI)是臨床上所有常見疾病中引起死亡的主要原因[1]。急性心梗的患者入院確診后,在最短的時(shí)間內(nèi),盡快開通梗死的動(dòng)脈血管,改善心肌的再灌注,在最大程度上搶救即將死亡的心肌,盡可能縮小梗死心肌的面積,從而降低患病后患者的死亡率,是治療AMI的第一要?jiǎng)?wù)[2-3]。我們的研究目的,是通過人重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant human tissue type plasminogen actwator,rt-PA)溶栓治療ST段抬高性的急性心肌梗死患者的療效以及安全性,觀察患者應(yīng)用溶栓藥物治療和內(nèi)科保守治療的對(duì)比,體現(xiàn)其優(yōu)越性,探索更好和更理想的治療急性心肌梗死的方法[4],讓更多的AMI患者在發(fā)病最短的時(shí)間內(nèi),爭(zhēng)分奪秒地給予最有意義、最有成效以及預(yù)后最好的治療方案[5]。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取開封市中心醫(yī)院急診科及EICU于2012年8月至2014年1月42～75歲門診及急診收治診斷明確的ST段抬高的急性心肌梗死患者123例。根據(jù)治療方案的不同隨機(jī)分為兩組,A組67例為治療組,在發(fā)病6 h內(nèi)盡早行急診人重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療;B組56例為對(duì)照組,采用內(nèi)科的保守用藥治療。A、B兩組一般資料無顯著性差異,具有可對(duì)比性。在治療過程中,觀察兩組患者的病情、生命體征、心電圖以及心肌酶學(xué)活動(dòng)的動(dòng)態(tài)演變,記錄兩組病人的一般資料(其中包括抽煙飲酒史、糖尿病史、高血壓病史、血脂指標(biāo));在發(fā)病一周后,病情穩(wěn)定時(shí)同時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查,觀察其冠狀動(dòng)脈病變的特點(diǎn),比較兩組患者溶栓后血管再通率;發(fā)病起4周內(nèi)的并發(fā)癥的發(fā)生率和預(yù)后。

1.2治療方法

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者在溶栓的前后以及溶后24 h之內(nèi),嚴(yán)密觀察患者的一般情況以及生命體征,多次詢問患者胸痛有無減輕、緩解及其好轉(zhuǎn)的程度;采用開封市中心醫(yī)院化驗(yàn)室的常規(guī)心肌酶學(xué)分析儀,分別在各組患者發(fā)病后每隔2 h取一次右正中肘靜脈血, 24 h共取血12次,靜脈血,檢測(cè)肌酸肌酶以及肌酸肌酶同工酶,動(dòng)態(tài)觀察兩組患者酶學(xué)的不同變化以及到峰值的時(shí)間。A、B組患者發(fā)病及治療一周后,行冠狀動(dòng)脈造影的檢查,同時(shí)將其結(jié)果進(jìn)行相關(guān)對(duì)比及總結(jié)。病情穩(wěn)定后行冠脈造影檢查可明確血管開通情況。觀察兩組患者入院4周內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥,包括急性左心衰及惡性心律失常(無脈室速或室顫)的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料情況對(duì)比

兩組患者在一般資料的對(duì)比中,觀察其高血壓病史,糖尿病病史以及血脂相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行列表對(duì)比, P＞0.05。見表1。

2.2兩組患者并發(fā)癥的比較

A組67例患者在發(fā)病4周內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥病例8例,無并發(fā)癥59例,發(fā)生率為11.94%;B組56例患者發(fā)病4周內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥15例,未發(fā)生并發(fā)癥41例,發(fā)生率為26.79%。提示急診人重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓后的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)科保守治療組。且P＜0.05,差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

短期政策創(chuàng)新建議：在繼續(xù)維持現(xiàn)有住房調(diào)控政策不變基礎(chǔ)上，確保房價(jià)穩(wěn)定和住房金融穩(wěn)定、安全，滿足生存型、剛需型、改善型住房消費(fèi)對(duì)金融支持的需求，抑制奢侈型、投機(jī)型住房投資對(duì)金融秩序的擾亂，為構(gòu)建新時(shí)代上海市住房金融中長期長效機(jī)制贏得時(shí)間、創(chuàng)造條件，有效減緩新時(shí)代上海市住房風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)上行幅度。

2.3兩組患者預(yù)后的比較

A組患者67例,發(fā)病4周內(nèi)死亡7例,存活60例,其死亡率為10.45%;B組患者56例,死亡14例,存活42例,其死亡率為25.00%。提示急診人重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓組在溶栓4周內(nèi)的死亡發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于內(nèi)科保守治療。且P＜0.05,差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.4兩組患者在A組溶栓后心電圖動(dòng)態(tài)演變中的變化

A組溶栓組在溶栓90 min內(nèi)查心電圖結(jié)果提示,抬高顯著導(dǎo)聯(lián)的ST段回落大于50%的有48 (48/67)例,占73.13%,內(nèi)科保守治療組在A組溶栓90 min內(nèi)心電圖抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)的ST段回落大于50%的有26(26/56)例,占46.42%,兩組患者心電圖ST段抬高回落方面比較,P＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表4。

3　討論

急性心肌梗死(AMI)為急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)的一種,屬于其最嚴(yán)重的疾病類型,是目前臨床診斷明確的常見病,嚴(yán)重危害人類的生存和健康[7]。具有發(fā)病突然、在短時(shí)間內(nèi)病情急劇發(fā)展和惡化,以致在短時(shí)間內(nèi)引起呼吸心搏驟停致患者死亡的特點(diǎn)[8]。其定義是患有冠狀動(dòng)脈硬化的原發(fā)病的患者,在一定的誘發(fā)因素下,發(fā)生了冠脈血管血液供應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)急劇中斷,從而使對(duì)應(yīng)的心肌急性及持久缺血,導(dǎo)致了相應(yīng)心肌壞死,伴有血液檢測(cè)中心肌壞死物增加,表現(xiàn)為酶學(xué)的升高及動(dòng)態(tài)演變,其中心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高并隨著時(shí)間變化有動(dòng)態(tài)演變,伴或不伴有Q波的心肌梗死,為ST段抬高性心肌梗死[9]。近些年來,由于隨著人們?nèi)找嫣岣叩纳钏胶驮絹碓蕉嗟牟涣忌盍?xí)慣,急性心肌梗死的發(fā)病率在每年都會(huì)上升[10]。由于高血壓、血脂異常、吸煙等各種發(fā)病的高危因素,導(dǎo)致冠狀動(dòng)血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)以及血管內(nèi)皮損害,從而引起冠狀動(dòng)脈中有大量斑塊的形成,從而造成一支或多支血管的管腔內(nèi)狹窄[11]。如果發(fā)病急促,而同時(shí)未有充分的側(cè)支循環(huán)建立,冠脈的血供在短時(shí)間內(nèi)急性減少或中斷,使心肌急性的缺血達(dá)30 min以上,即產(chǎn)生了心肌缺血樣壞死[12]。對(duì)于ST段抬高急性心肌梗死,盡量在發(fā)病最短的時(shí)間內(nèi)開通已梗死的血管,迅速恢復(fù)梗死心臟血管的血流,方可以在最大可能性上減輕心肌受損害的程度,保護(hù)左心室舒張期順應(yīng)性,降低梗死后惡性心律失常、心衰、室間隔穿孔及心臟破裂并發(fā)癥,以改善臨床預(yù)后[13]。

我們的研究,主要針對(duì)于二代溶栓藥物rt-PA治療臨床診斷明確的ST段抬高性的急性心肌梗死患者的效果以及安全性。通過此次研究,我們對(duì)兩組患者經(jīng)溶栓治療和內(nèi)科保守治療進(jìn)行了對(duì)比分析,得出了以下的結(jié)論:兩組患者在選擇分組和一般情況進(jìn)行對(duì)比方面,分析具有可對(duì)比性;兩組患者在發(fā)病后4周,進(jìn)行其死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率的對(duì)比,經(jīng)溶栓治療的A組,死亡率和并發(fā)癥的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于內(nèi)科保守治療的B組,可明確了溶栓治療較內(nèi)科保守治療的優(yōu)越性;同時(shí),在發(fā)病一周后,兩組患者均行冠脈造影檢查,以明確血管開通情況,其結(jié)果表明,溶栓組的患者,在發(fā)病一周后血管開通的情況,效果好于內(nèi)科保守治療組的患者。同時(shí),我們觀察了兩組患者心電圖動(dòng)態(tài)演變及心肌酶動(dòng)態(tài)演變情況,其結(jié)果表明,在經(jīng)溶栓治療后,A組患者ST-T段回落的幅度大于B組,酶學(xué)的峰值前移,數(shù)值減小,提示溶栓有意義。

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[責(zé)任編輯姬 荷]

[1]中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗塞溶栓治療參考方

Plasminogen activator Clinical study of thrombolytic therapy for acute ST elevation myocardial infarction

ZHANG Yankai1，XU Zhixin2，CHENG Guangmao1，ZHENG Xiaoli3，ZHU Fang3，JI Xinying3*
（1.The emergency center，Kaifeng Central Hospital，Kaifeng，Henan 475001，China；2.Henan nursing Career Academy，Anyang，Henan 455001，China；3.Medical College of Henan University；Henan province antibody drug Engineering Laboratory，Kaifeng，Henan 475004，China）

Abstract：ObjectiveTo observe the efficacy and safety of recombinant human tissue type plasminogen activator（rt-PA）in the thrombolytic therapy for patients with acute myocardial infarction.MethodsThe subject for this project was 123 cases of patients with acute myocardial infarction who were hospitalized in the Department of Emergency and EICU of Kaifeng Central Hospital from Aug 2012 to Jan 2014.They were diagnosed in outpatient and emergency with age range from 42 to 75 years old.They were divided into 2 groups based on protocol of treatment which were medicinal conservative treatment plus thrombolytic therapy（group A）and medicinal conservative treatment only（group B）respectively.The dynamic evolution of life signs of each group was recorded. Percutaneous transluminal coronary angiography was performed after one week of onset in order to investigate the feature of coronary artery pathogenesis and compare the rate of complication on the 4th week after onet，the prognosis and mortality after admission of two groups.ResultsThe rate of coronary recanalization of group A was higher than that of group B under the coronary angiography after treatment.The rate of complication of group Abook=44,ebook=49was lower than that of group B.Severe adverse events such as arrhythmia，myocardial re infarction，cardiac dysfunction were occurred in 30 days in both groups，with a rate of 11.94%and 26.79%respectively.The mortality of group A（10.45%）was less than that of group B（25.00%）at 4 weeks after admission.ConclusionThe thrombolytic therapy by rt-PA should be applied as earlier as possible to patients with acute myocardial infarction within 6 hours after onset.This therapy was more advantageous than medicinal conservative treatment only which could save dying myocardium in time and decrease the incidence rate of complication like malignant arrhythmia.The patients in group A had better results of heart function recovery，index like Ejection fraction，STT segment resolution，alleviation of chest pain than those of group B.At the same time，in the process of dynamic changes of myocardial enzyme，the peak value came earlier for group A than that for group B which provided evidence for successful thrombolytic therapy.The mortality of the patients with thrombolytic therapy declined significantly at 4 weeks after admission.

Key words：acute myocardial infarction；percutaneous transluminal coronary angiography；recombinant human tissue type plasminogen activator（rt-PA）；thrombolytic therapy

*通訊作者:姬新穎(1963―),男,河南洛陽人,博士,教授,碩士生導(dǎo)師,從事分子生物教學(xué)與科研工作。

作者簡(jiǎn)介:張艷凱(1981―),女,河南禹州人,碩士,主治醫(yī)師,從事急診臨床工作。

基金項(xiàng)目:國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81270142、81470545)。

收稿日期:2015-03-10

中圖分類號(hào):R542.22

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

文章編號(hào):1672―7606(2015)02―0119―04