森田療法和接納與承諾療法的對(duì)比分析

李玉霞，蘇朝霞

（1.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南漯河462002；2.河北醫(yī)科大學(xué)附屬石家莊平安醫(yī)院，河北石家莊050021）

森田療法和接納與承諾療法的對(duì)比分析

李玉霞1，蘇朝霞2

（1.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南漯河462002；2.河北醫(yī)科大學(xué)附屬石家莊平安醫(yī)院，河北石家莊050021）

從森田療法和接納與承諾療法產(chǎn)生的文化背景、理論基礎(chǔ)、發(fā)病機(jī)制、治療方法及治療目標(biāo)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)雖然二者產(chǎn)生的年代相距甚遠(yuǎn)，且產(chǎn)生于不同文化背景，但其思想?yún)s有許多相通之處，從而進(jìn)一步探討將兩種療法應(yīng)用于不同人群和不同心理障礙治療中的可能性。

森田療法；接納與承諾療法；對(duì)比分析

心理治療起源于歐洲，從精神病學(xué)中發(fā)展出來(lái)，弗洛伊德的精神分析被認(rèn)為是人類歷史上第一個(gè)正式心理治療體系，地位不可撼動(dòng)。20世紀(jì)50年代的東方，森田正馬教授創(chuàng)立森田療法用于神經(jīng)質(zhì)治療。之后，一些真正不同于精神分析的治療體系迅速崛起，其中最具代表性的有行為治療、認(rèn)知治療、第三代認(rèn)知行為治療（即心理治療“第三浪潮”）。接納與承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）作為“第三浪潮”中最具代表意義的經(jīng)驗(yàn)性行為治療方法，受到人們廣泛關(guān)注。ACT和森田療法雖然產(chǎn)生年代相距甚遠(yuǎn)，但其思想?yún)s有許多相似相通之處。本文采用文獻(xiàn)調(diào)研的方式，通過(guò)Google學(xué)術(shù)、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)、PsyINFO數(shù)據(jù)庫(kù)，搜索近年有關(guān)森田療法與ACT的相關(guān)中英文文獻(xiàn)，在此基礎(chǔ)上對(duì)上述兩種療法進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探索將兩種療法應(yīng)用于不同人群和不同心理障礙治療中的可能性。

1 發(fā)病機(jī)制

森田療法的理論體系是來(lái)自森田正馬教授自身的神經(jīng)癥體驗(yàn)，以及多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，森田正馬教授對(duì)中國(guó)文化有著深入了解，其基本觀念表現(xiàn)出濃厚的東方文化色彩。在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)上，森田正馬教授認(rèn)為神經(jīng)癥起病的必備條件是疑病性素質(zhì)、誘因以及精神交互作用。其中，對(duì)發(fā)病起到重要作用的是疑病性素質(zhì)，對(duì)癥狀的發(fā)生、發(fā)展起到重要作用的是精神交互作用。有疑病性素質(zhì)的人，由于某些原因?qū)е伦⒁饬杏谧约旱纳眢w或精神變化，隨著注意力的集中，越來(lái)越敏感，因此注意力也越來(lái)越集中，這種感覺和注意力的交互作用（精神交互作用），使癥狀發(fā)展并固定，形成神經(jīng)質(zhì)的癥狀[1]。ACT以關(guān)系框架理論（Relational Frame Theory，RFT）為基礎(chǔ)，認(rèn)為人類主要的心理問(wèn)題源于語(yǔ)言/認(rèn)知與直接經(jīng)歷的偶然事件之間的交互作用方式，由此產(chǎn)生經(jīng)驗(yàn)性回避和認(rèn)知融合；這兩者會(huì)導(dǎo)致患者失去對(duì)此時(shí)此刻的真實(shí)體驗(yàn)，并依戀于概念化的自我；最終，會(huì)讓患者缺乏明確價(jià)值觀，無(wú)法按照所選擇的價(jià)值觀過(guò)有意義的生活[2]。所以多數(shù)患者面臨的核心問(wèn)題是回避過(guò)去經(jīng)歷，包括回避自身所厭惡的思維、情感、感覺及其他問(wèn)題。在思維和情感領(lǐng)域，用以控制個(gè)人經(jīng)歷的各種方法只會(huì)制造更多問(wèn)題，而非解決問(wèn)題。Hayes[3]提到3種重要機(jī)制：痛苦普遍性、認(rèn)知融合、經(jīng)驗(yàn)性逃避。

與以往基于機(jī)械論基礎(chǔ)的心理治療不同，森田療法和ACT都沒有完全關(guān)注患者的癥狀，而是探討患者與癥狀之間的聯(lián)系，認(rèn)為正是對(duì)癥狀的關(guān)注及回避造成了患者的痛苦，森田理論中“精神交互作用”和ACT中“經(jīng)驗(yàn)回避”理論高度一致，指出人們?cè)噲D對(duì)自身想法、情緒、軀體感覺或記憶的控制并不能使其脫離痛苦感受，反而會(huì)使原有癥狀加重，最后導(dǎo)致癥狀的固定和發(fā)展。在循證學(xué)方面，一些實(shí)證研究已經(jīng)證實(shí)，受壓抑的想法會(huì)在主動(dòng)壓抑時(shí)更頻繁地出現(xiàn)[4]，而試圖壓抑痛覺也不會(huì)取得好的效果[5]。海斯引用著名的白熊實(shí)驗(yàn)來(lái)說(shuō)明心理反彈效應(yīng)或壓抑、回避是產(chǎn)生心理問(wèn)題的癥結(jié)[6]。

2 治療目標(biāo)與原則

基于上述理論基礎(chǔ)，森田療法強(qiáng)調(diào)對(duì)癥狀（情緒）要順其自然，以事實(shí)、目的、行動(dòng)為準(zhǔn)則。所謂順其自然并非隨心所欲，而是對(duì)不能被自己力量所左右的情緒不逃避，順其自然地接受，并且去做應(yīng)該做的事情。ACT則通過(guò)接納、認(rèn)知融合等6種方法，以提高心理靈活性為目的，即讓患者更多地與此時(shí)此刻聯(lián)結(jié)，在改變與堅(jiān)持某種行為之間保持靈活，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)有價(jià)值的結(jié)果[7]。

傳統(tǒng)醫(yī)療模式中，將癥狀減輕作為判斷療效的首要標(biāo)準(zhǔn)，目的是減輕患者癥狀。與傳統(tǒng)模式相反，森田療法和ACT都未試圖去緩解或控制癥狀，而是強(qiáng)調(diào)來(lái)訪者改變自己與癥狀之間的關(guān)系。無(wú)論是森田療法中的順其自然還是ACT中的接納，都強(qiáng)調(diào)患者對(duì)癥狀和情緒采取積極開放而非回避的態(tài)度。兩種療法的不同點(diǎn)在于，森田療法對(duì)做到順其自然的具體方法沒有詳細(xì)論述，更多強(qiáng)調(diào)行為的改變，患者對(duì)于該觀點(diǎn)的理解更多是靠自己領(lǐng)悟。ACT中接納的范圍不僅指患者的癥狀和情緒，還包括患者過(guò)去各種不愉快的經(jīng)歷，指出這種接納不僅僅是容忍，還是一種積極而非評(píng)判性的容納。對(duì)此，ACT提出了一些具體方法：如認(rèn)知解離（Cognitive defusion）、體驗(yàn)當(dāng)下（Being present）、以自我為背景的覺察（Self as context）。這些方法指導(dǎo)患者客觀地關(guān)注思想活動(dòng)，將思想看作是語(yǔ)言和文字本身，而不是它所代表的意義，讓患者有意識(shí)地注意此時(shí)此刻所處的環(huán)境及心理活動(dòng)，不做評(píng)價(jià)，同時(shí)，以自我為背景的覺察可以幫助患者關(guān)注自己真實(shí)的體驗(yàn)，促進(jìn)認(rèn)知解離與接納[6]。不論是森田療法中的順其自然，還是ACT中的接納，都不是治療的最終目標(biāo)，兩種治療最終都指向了行為的改變，森田療法中的“為所當(dāng)為、事實(shí)為準(zhǔn)則，以目的為準(zhǔn)則”與ACT中的”澄清價(jià)值”“承諾行為”都強(qiáng)調(diào)做應(yīng)該做的事情，按照自己的價(jià)值觀行動(dòng)，對(duì)自己的行動(dòng)負(fù)責(zé)。

3 治療方法

森田療法的實(shí)施主要分為住院式治療和門診式治療，住院式治療主要包括絕對(duì)臥床期、輕作業(yè)期、重作業(yè)期。臥床期將患者隔離起來(lái)，禁止患者與他人會(huì)面、談話、讀書、吸煙及其他消遣活動(dòng)，除進(jìn)食、大小便外絕對(duì)臥床。輕作業(yè)期讓患者進(jìn)行輕微活動(dòng)，進(jìn)一步促進(jìn)患者的自發(fā)性活動(dòng)。重作業(yè)期患者可以隨意選擇田間活動(dòng)、庭院活動(dòng)、手工活動(dòng)等，并逐步進(jìn)行適應(yīng)外界變化的訓(xùn)練，為回到日常生活中做準(zhǔn)備。門診式治療相對(duì)靈活，患者每周來(lái)門診1～3次，但需要通過(guò)記日記的方式記錄每天的生活。門診式治療時(shí)，咨詢師用評(píng)語(yǔ)進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)于患者的煩惱及疑問(wèn)給予解釋，但解釋并不是主要目標(biāo)。

ACT治療模式比較靈活。在治療過(guò)程中，咨詢師可以從任何核心過(guò)程入手，主要包括6個(gè)關(guān)鍵的技術(shù)：接納、認(rèn)知解離、體驗(yàn)當(dāng)下、以自我背景的覺察、澄清價(jià)值、承諾行為，6個(gè)關(guān)鍵過(guò)程作為一個(gè)相互聯(lián)系、相互促進(jìn)的整體，操作并沒有嚴(yán)格的先后順序[8]。Hayes[9]鼓勵(lì)咨詢師在理解每個(gè)過(guò)程的基本原理后，針對(duì)不同案例嘗試不同練習(xí)和家庭作業(yè)。同一個(gè)過(guò)程會(huì)有各種不同版本，只要能夠達(dá)到目的，都是被允許的。

森田療法強(qiáng)調(diào)“順其自然，為所當(dāng)為”的哲學(xué)思想，但一旦涉及具體病例，如何指導(dǎo)幫助患者克服心理障礙，就不那么容易了。咨詢師的前期導(dǎo)入工作十分關(guān)鍵，將直接影響治療效果，并且治療效果的好壞與患者的配合程度和對(duì)理論的領(lǐng)悟能力有關(guān)[10]。與森田療法相似，ACT同樣很少采用直接說(shuō)教的方式，但森田療法比ACT更注重通過(guò)練習(xí)或?qū)嶒?yàn)進(jìn)行直接體驗(yàn)，例如黃色吉普車試驗(yàn)：首先咨詢師讓患者在腦海中想象一輛鮮艷的黃色吉普車的清晰畫面，然后在5分鐘的時(shí)間內(nèi)，盡自己最大努力不去想黃色吉普車，記錄下腦海中實(shí)際出現(xiàn)黃色吉普車的次數(shù)，接下來(lái)的5分鐘，可以讓自己的思緒隨意飄蕩，同樣記錄下腦海中出現(xiàn)黃色吉普車的次數(shù)，以此讓患者領(lǐng)悟試圖不去想的想法可能會(huì)暫時(shí)消失，但很快會(huì)再次出現(xiàn)，而且頻率更高，刻意的忘記就是提醒，焦慮的想法會(huì)順勢(shì)增加[11]。從而讓患者體會(huì)到刻意回避和控制痛苦不是解決問(wèn)題的方法，也不會(huì)使痛苦減輕。筆者認(rèn)為，這種體驗(yàn)和試驗(yàn)的方法不易受到個(gè)人領(lǐng)悟能力的限制，更容易被接受。

4 適應(yīng)證和療效

最初森田療法主要應(yīng)用于神經(jīng)癥的治療，即患者有各種各樣的癥狀，但并非存在相應(yīng)的器質(zhì)性病變。經(jīng)過(guò)近百年的發(fā)展，森田療法的適應(yīng)證已擴(kuò)大到神經(jīng)癥以外的抑郁癥[12]、精神分裂癥[13]、物質(zhì)依賴癥[14]等領(lǐng)域。ACT同樣在軀體疾病，如慢性疼痛[15]、冠心病[16]等的治療中顯示良好效果。兩種療法在實(shí)際應(yīng)用方面都顯示出較好的療效和廣泛的應(yīng)用范圍。目前尚無(wú)兩種療法的對(duì)照研究，森田療法較早被引入我國(guó)，二十余年來(lái)我國(guó)心理咨詢工作者也在不斷嘗試將森田療法本土化，并取得了一些成效，該療法也逐漸被大眾所熟知，在學(xué)校教育、大眾心理健康教育方面產(chǎn)生積極作用。而ACT作為第三“浪潮”中最具代表性的認(rèn)知行為療法，對(duì)其臨床效果的實(shí)證研究數(shù)量有限，我國(guó)尚沒有對(duì)ACT對(duì)照研究的報(bào)道，該療法在我國(guó)的研究和應(yīng)用有待進(jìn)一步推廣。

5 展望

森田療法和ACT在理論上有著許多異曲同工之處，二者都強(qiáng)調(diào)心理問(wèn)題的產(chǎn)生多是由于對(duì)癥狀的控制和回避，對(duì)待不良情緒、經(jīng)歷應(yīng)采取積極接納的態(tài)度，強(qiáng)調(diào)活在當(dāng)下，為所當(dāng)為的生活狀態(tài)。兩種療法在治療方法上有較多不同，森田療法有著相對(duì)規(guī)范的治療模式，其中許多觀念都帶有濃厚的東方文化色彩，較易被我國(guó)患者接受，森田療法強(qiáng)調(diào)患者在治療過(guò)程中自己的感悟，患者的理解和接受程度更多受到個(gè)體經(jīng)歷、文化的影響。ACT屬于語(yǔ)境行為科學(xué)（Contextual behavioral science，CBS），是基礎(chǔ)與應(yīng)用、理論同實(shí)踐的集合體，治療模式相對(duì)靈活，要求咨詢師對(duì)ACT理論充分了解、吸收，在治療過(guò)程中，靈活運(yùn)用隱喻、經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐、反語(yǔ)等干預(yù)技術(shù)，這些技術(shù)的應(yīng)用可能更有利于患者對(duì)于接納、認(rèn)知融合等觀念的理解，但目前我國(guó)ACT資料大多由翻譯而來(lái)，因文化差異等因素，一定程度上影響了患者對(duì)其中隱喻及體驗(yàn)性實(shí)踐的理解。

綜上所述，兩種療法各具特點(diǎn)，在本土化研究、療效對(duì)照實(shí)驗(yàn)、適用范圍方面還需進(jìn)一步探索。在實(shí)際應(yīng)用方面，兩種療法有優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的可能性，未來(lái)應(yīng)更深入探討不同療法對(duì)同一問(wèn)題不同方面的療效，治療方法的相互融合不僅可以提高治療效果，而且可以使我們對(duì)心理健康和心理治療機(jī)制有更加全面的理解。

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R749.055

A

1671-1246（2015）01-0156-03

注：本文系河北省2011年衛(wèi)生廳重大課題（20110051）；河南省教育廳2014年人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目（2014-MGH-059）