低位直腸癌的治療新進展

趙繼才

(廣西南寧市第九人民醫(yī)院胃腸肛腸外科，南寧市 530409)

直腸癌(rectal cancer，RC)是胃腸道中常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于胃和食道癌，是大腸癌的最常見部分(約65%)[1]。絕大多數(shù)患者在40歲以上，30歲以下者約15.0%，男性較多見，男女之比為2～3∶1。直腸癌是一種生活方式疾病，不良的飲食和生活方式是癌癥的禍根。由于成因和癥狀相似，直腸癌常與結(jié)腸癌被一同提及。低位直腸指的是腹膜返折以下的直腸，《消化器官腫瘤學(xué)》對直腸的劃分是:直腸乙狀結(jié)腸段，因該段有乙狀結(jié)腸延續(xù)下來的可視性系膜，生理解剖學(xué)上應(yīng)算作乙狀結(jié)腸的范疇，而血供又屬直腸上動脈的范圍，且具有與直腸相同的淋巴引流特點，故劃歸為直腸乙狀結(jié)腸段[2]。低位直腸癌因其臨床治療效果不佳、5年生存率低下，術(shù)后局部復(fù)發(fā)可能性較大、且生活質(zhì)量低，加上腹部結(jié)腸造口給患者生活及精神上帶來極大的不便[3]。近年來，低位直腸癌治療方面取得了較大進步，本文就低位直腸癌的最新治療研究進展情況綜述如下。

1 保肛手術(shù)

1.1 手術(shù)背景及解剖基礎(chǔ) Miles等在1908年首次介紹直腸癌治療基本原則為Miles術(shù)式，該手術(shù)一直是低位直腸癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但因其難以做到保留肛門，還需在腹壁造口，使得Miles術(shù)式對患者生理、心理都帶來極大負擔(dān)[4]。目前，保留肛門根治術(shù)逐漸成為直腸癌的主要根治術(shù)式。直腸本身在矢狀面有兩個彎曲:骶曲與會陰曲。手術(shù)操作中將兩側(cè)直腸側(cè)韌帶切斷后，充分游離直腸到肛提肌水平，此時直腸可延長4 cm左右，這為低位直腸癌保肛提供了可能[5]。直腸癌中80% ～95%的患者發(fā)生遠端壁播散范圍低于1 cm，若播散范圍超過1 cm預(yù)示惡性程度極高或淋巴結(jié)已經(jīng)轉(zhuǎn)移。絕大多數(shù)患者切緣2 cm遠即可將所有微型病灶切除。而對于低位直腸癌患者來說，手術(shù)中遠切緣宜大于1 cm;若是腫瘤體積較大或組織分化不佳的患者，遠切緣必須在1 cm之上。直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移包括上、下、側(cè)三個方位。腹膜反折之上的直腸一般只有向上淋巴引流，腹膜反折之下的直腸則有三個方位引流。當(dāng)腫瘤惡性程度高或晚期腫瘤時，同時存在向上淋巴管阻塞、腫瘤距離肛管很近、有齒狀線、肛周皮膚被侵犯等情況時才會向下方擴散，且此時擴散距離往往大于2.5 cm。上述這些都是低位直腸癌患者保肛手術(shù)的病理學(xué)基礎(chǔ)[6]。

1.2 保肛術(shù)式的選擇 保肛根治術(shù)有多種，Dixon術(shù)式、經(jīng)肛門根治性局部切除手術(shù)、Bacon術(shù)式、Parks術(shù)式等均為經(jīng)典手術(shù)。在最終術(shù)式選擇上主要還是考慮腫瘤與肛緣距離、腫瘤病理類型及其分期等[7]。保肛手術(shù)的基本要求就是根治腫瘤的情況下有效保留肛門。因30%以上的低位直腸癌患者的癌細胞入侵至直腸系膜中，也因此提出了全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)理念，也就是完整切除直腸與系膜，保證切除標(biāo)本的邊緣為陰性，該術(shù)式的目的在于將腫瘤原發(fā)病灶及播散病灶整塊切除，TME術(shù)后直腸癌復(fù)發(fā)率僅為2% ～7%[8]。環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)指的是圍繞腫瘤進入深處腸壁周圍組織切緣。CRM受累與否直接影響術(shù)后生存率與復(fù)發(fā)率。有研究表明CRM陰性患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率可達11.3%，而陽性者更是高達35.2%。有學(xué)者提出TME、分子切緣、CRM等都是降低低位直腸癌患者復(fù)發(fā)率、提高生存率的理論依據(jù)[9]。

1.3 應(yīng)用保肛吻合器 DST(雙吻合器)技術(shù)運用在低位直腸癌手術(shù)中，有利于完成狹小骨盆內(nèi)的手術(shù)操作，也有利于腸道吻合和降低并發(fā)癥。DST主要優(yōu)勢表現(xiàn)在:①狹小骨盆內(nèi)手術(shù)更加簡便，Dixon手術(shù)也能得以順利完成，保肛成功率更高;②可以避免過多操作，降低創(chuàng)傷;③良好地解決了兩端腸管直徑不同而吻合困難的難題。還有研究發(fā)現(xiàn)，吻合器應(yīng)用后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[10]。

2 保留盆腔自主神經(jīng)根治術(shù)

傳統(tǒng)的根治術(shù)難免會傷及盆腔自主神經(jīng)，引起排尿功能障礙與性功能障礙，這些問題也困擾著外科研究者。之后，有學(xué)者在TME術(shù)基礎(chǔ)上進行了盆腔自主神經(jīng)保留，從而使得90%的患者得到了根治，又避免了排尿障礙[11]。有研究對比分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)后排尿障礙發(fā)生率為13%，明顯低于傳統(tǒng)術(shù)式中排尿障礙發(fā)生率的65%。同時還使得患者的勃起功能障礙發(fā)生率從90%降低到11%。由此可見，保留盆腔自主神經(jīng)對患者術(shù)后生存質(zhì)量有著至關(guān)重要的影響[12]。

3 側(cè)方淋巴結(jié)清掃

研究發(fā)現(xiàn)直腸癌患者側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率均為5% ～20%，清掃側(cè)方淋巴結(jié)有助于降低盆腔復(fù)發(fā)率[13]。但清掃手術(shù)會增加手術(shù)用時、出血量及手術(shù)創(chuàng)傷。目前，學(xué)術(shù)界對于低位直腸癌患者術(shù)中清掃淋巴結(jié)是否可以提高生存率及生存質(zhì)量還存在一些爭議。國內(nèi)有人通過Meta分析發(fā)現(xiàn)清掃淋巴結(jié)能降低復(fù)發(fā)率、提高生存率。還有研究發(fā)現(xiàn)清掃淋巴結(jié)會增加術(shù)后排尿障礙和性功能障礙的發(fā)生率。國外學(xué)者對于腹膜反折之下的直腸癌傾向于不進行淋巴結(jié)清掃[14]。

4 新輔助治療

新輔助治療以術(shù)前放化療為主，期望通過降低腫瘤分期及惡性程度來提高根治率、降低復(fù)發(fā)率。低位直腸癌患者進行新輔助治療有利于提高保肛成功率。術(shù)前放療能促進腫瘤縮小，從而使得腫瘤下緣及齒線之間距離更清晰，這對低位腫瘤患者保肛手術(shù)中保留安全遠端切緣尤其有利[14]。同時，放療還能滅活殘留癌細胞，提高保肛安全性。新輔助治療現(xiàn)已成為低位直腸癌必不可少的治療步驟。臨床實踐表明新輔助治療能緩解腫瘤侵犯，甚至可以使得某些腫瘤形態(tài)學(xué)上消失，周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量變少。國內(nèi)外研究者一致認為新輔助治療可以降低低位直腸癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率[15]。NCCN指南中也推薦T3、T4期直腸癌患者術(shù)前應(yīng)用放療及5-FU化療。

5 腹腔鏡手術(shù)

1990年Leahy首次完成了腹腔鏡Dixon手術(shù)，此后腹腔鏡在大腸外科的治療中得到了廣泛應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)能減少手術(shù)創(chuàng)傷和痛苦，對術(shù)后康復(fù)有利。臨床研究已經(jīng)證實腹腔鏡根治術(shù)的根治效果與開腹手術(shù)相近。2004年我國報道了79例開腹手術(shù)與62例腹腔鏡手術(shù)治療低位直腸癌的手術(shù)療效一致[15]。微創(chuàng)外科是一個新興的快速發(fā)展的學(xué)科，經(jīng)過這些年在臨床上的廣泛應(yīng)用及技術(shù)改進，低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)仍然適用TME原則，也可以說TME為低位直腸癌手術(shù)微創(chuàng)化奠定了基礎(chǔ)。臨床總結(jié)腹腔鏡下切除低位直腸癌并進行吻合手術(shù)時，需遵循下述幾點:①腫瘤近、遠端腸管的長度應(yīng)足夠長，腫瘤下緣腸段切除應(yīng)該在2.5 cm以上。系膜切除范圍要大于受累腸管的淋巴區(qū)域。也就是說要完整切除直腸系膜及其內(nèi)部脂肪、淋巴管、血管、淋巴結(jié)。②操作時盡量不要牽拉惡性腫瘤，可用棉帶結(jié)扎腸系膜下血管及腫瘤近端10 cm腸管，高位離斷腸系膜下血管，預(yù)防腫瘤細胞回流擴散[16]。腹腔鏡的主要優(yōu)勢在于:①對高齡患者具有明顯優(yōu)勢，術(shù)后疼痛較輕、胃腸功能恢復(fù)好、住院時間縮短，還能降低腸瘺及吻合口出血的發(fā)生率;②長期生存率、轉(zhuǎn)移率、切口種植率等與開腹手術(shù)相近。現(xiàn)在，外科醫(yī)生不用盲目擴大手術(shù)范圍或犧牲保留肛門來降低復(fù)發(fā)率[17]。TME手術(shù)中腹腔鏡能順利到達小骨盆、放大手術(shù)視野，這對保護盆腔自主神經(jīng)有利，還能提高中青年男性患者的生活質(zhì)量。在腹腔鏡直視下，手術(shù)者可以更加準(zhǔn)確的判斷兩層盆底筋膜間無血管區(qū)和選擇入路。對于低位直腸癌患者來說，腹腔鏡TME術(shù)式保肛率要明顯高于開腹手術(shù)[18]。雖然微創(chuàng)是外科治療的必然趨勢，但也存在一些不足，比如對專業(yè)技術(shù)要求很高、手術(shù)費用昂貴等。低位直腸癌微創(chuàng)手術(shù)正在發(fā)展中，也還需要更多的病例累積和評估，需要前瞻性調(diào)研來促進技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用。

6 機器人輔助手術(shù)

機器人輔助手術(shù)可以突破傳統(tǒng)手術(shù)的局限性，進一步提高手術(shù)精度。機器人的加入可以降低操作者的勞動強度，對復(fù)雜性手術(shù)及長時間手術(shù)有利。機器人還具有高清晰成像系統(tǒng)，無杠桿作用，操作時的直覺效果更佳[19]。此外，機器人輔助還能濾除人手生理性振動，操作穩(wěn)定性更強，手術(shù)精確度及安全性都得到提高。賴浩[20]的研究認為，機器人手術(shù)適應(yīng)證更廣，遠程手術(shù)也成為可能。機器人手術(shù)技術(shù)的研究是未來的重要研究方向，其優(yōu)勢非常明顯，對于盆腔深部腫瘤切除手術(shù)、狹窄盆腔解剖、腸系膜切除、辨認神經(jīng)血管、吻合口縫合等都將更加便利。研究者們一致推崇并認可機器人手術(shù)的發(fā)展，認為機器人手術(shù)的安全性、有效性將會更高。

7 小結(jié)

隨著外科治療技術(shù)的快速發(fā)展，研究者們對直腸及盆腔解剖結(jié)構(gòu)及病理生理有了深入的認識，新的解剖學(xué)理論也不斷被大家所接受。解剖學(xué)的發(fā)展推動了外科治療理念的更新以及術(shù)式變化?，F(xiàn)有的低位直腸癌外科治療也已由單純性手術(shù)轉(zhuǎn)向“追求生命及生活質(zhì)量”的雙重標(biāo)準(zhǔn)，不僅要求治愈癌癥，還要求提高生活質(zhì)量，從保留肛門需求發(fā)展為保留排便、排尿、生殖功能等需求。外科醫(yī)生在不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)后，對低位直腸癌的治療水平必將不斷提高，讓患者更加受益。

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