惡性綜合征一例并文獻復習

惡性綜合征一例并文獻復習

甘琳，李倩

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討惡性綜合征的臨床特征，以提高對本病的認識，降低誤診率及病死率。方法：回顧性分析1例惡性綜合征患者的臨床資料并檢索、復習相關文獻。結(jié)果：該例患者發(fā)病前自行停用抗精神病藥物，臨床表現(xiàn)為高熱、意識障礙、肌強直、肌酶升高及自主神經(jīng)功能紊亂，排他性診斷后予以綜合治療有效，患者病情曾一度好轉(zhuǎn)但最終死于感染并發(fā)癥。結(jié)論：惡性綜合征雖少見但病死率極高，盡早診斷及早期對癥支持治療同時，應注重防治感染等并發(fā)癥。

【關鍵詞】惡性綜合征；臨床特征；并發(fā)癥

【文獻標識碼】【中圖號】R 749A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.01.030

文章編號：1002-0217(2015)01-0101-03

收稿日期：2014-06-27

作者簡介：幸曉瓊(1988-)，女，初級藥師，(電話)15884082176，(電子信箱)1308639662@qq.com;

惡性綜合征(neuroleptic malignant syndrome，NMS)是臨床少見疾病，主要表現(xiàn)為高熱、肌強直、肌酶升高、意識障礙及自主神經(jīng)功能紊亂，多發(fā)生在抗精神病藥物加量過快或突然停藥，也可見于帕金森病患者突然停用抗震顫麻痹藥物[1]。自法國醫(yī)生Delay于1960年報道第1例抗精神病藥物所致的惡性綜合征以來[2]，NMS受到越來越多的關注，臨床上關于NMS的報道逐年增多，但NMS的誤診率及病死率仍較高，現(xiàn)將我院收治的1例NMS報道如下。

1臨床資料

患者，女性，50歲。因情緒激動伴絕食2 d，神志不清1 d于2014年2月15日入院。2 d前患者于情緒激動后拒絕進食、水并臥床不起，1 d前家屬發(fā)現(xiàn)患者神志不清，呼之不應，伴小便失禁，急送入我院。既往有精神分裂癥病史20年，口服氯氮平(50 mg，qn)十余年，數(shù)月前因病情反復加服利培酮(2 mg，qd)。有高血壓病及糖尿病數(shù)年，口服硝苯地平、二甲雙胍，血壓、血糖控制不詳。入院查體：T 37 ℃，P 98次/min，R 22次/min，BP 158/80 mmHg。嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率98次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹平坦，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。頸強直，四肢疼痛可回縮，雙上肢肌張力略增高，雙下肢肌張力不高，四肢肌力無法評估。輔助檢查：入院時急診頭顱CT、胸部CT未見明顯異常，實驗室檢查：WBC 13.9×109/L，N 85.1%，BUN 7.39 mmol/L，Cr 39 μmol/L，GLU 11.83 mmol/L。

診治經(jīng)過：入院診斷為意識障礙原因待查，入院12 h后患者開始出現(xiàn)高熱(39.4 ℃)伴心率增快(120次/min)，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，但患者家屬拒絕行腰穿檢查，故加用美羅培南(倍能)經(jīng)驗性抗感染，用藥3 d患者高熱不退、意識障礙未見改善，行腰穿腦脊液檢查：Pandy試驗弱陽性，WBC 80×106/L(參考值0～8×106/L)，GLU 8.58 mmol/L(參考值2.5～4.5 mmol/L)，Cl-143.9 mmol/L(參考值120～132 mmol/L)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不能排除，使用美羅培南及更昔洛韋抗感染，同時脫水降顱壓及促醒、物理降溫等處理，但患者仍持續(xù)高熱、心率快；頭顱MRI未見異常；腦脊液及血培養(yǎng)陰性，白細胞持續(xù)升高，最高時WBC 34.8×109/L，N 97.2%，但降鈣素原(PCT)一直處于正常范圍；出現(xiàn)竇性心動過速、高血壓，與容量及體溫不平衡，予以美托洛爾及艾司洛爾泵入心率難以控制；3月1日起血生化出現(xiàn)異常：ALT 139 U/L，AST 148U/L，BUN 38.08 mmol/L，Cr 235 μmol/L，CK 78 910 U/L，CKMB 7 004 U/L，LDH 1 800 U/L，電解質(zhì)紊亂(血鈉176 mmol/L)，考慮橫紋肌溶解伴急性腎功能不全，予以床邊持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，上述指標無明顯好轉(zhuǎn)并出現(xiàn)進行性少尿、左下肢腫脹，皮膚、肌肉注水感，行床邊B超排除雙下肢深靜脈血栓。經(jīng)加強抗感染、控制心率、糾正電解質(zhì)紊亂及CRRT治療，患者病情無明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)合病史及各項檢查，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染無法解釋病情，因患者長期服用抗精神病藥物，且發(fā)病前情緒激動、絕食并自行停藥，考慮患者為惡性綜合征，3月2日起停用抗生素，予以多巴胺受體激動劑美多巴及金剛烷胺鼻飼，增加CRRT次數(shù)及糾正水、電解質(zhì)紊亂等處理，患者意識障礙一度好轉(zhuǎn)，肌張力減低，體溫及心率降至正常水平，腎功能逐漸恢復，血象降至正常，但隨后出現(xiàn)白細胞減少，3月10日WBC低至1.0×109/L，予以白介素、粒細胞刺激因子升白，3 d后白細胞升至正常，此后血象迅速上升，自3月6日起患者再次出現(xiàn)發(fā)熱(體溫39 ℃)、心率增快，PCT進行性升高，3月7日血培養(yǎng)檢出屎腸球菌，3月8日拔除深靜脈置管，5 d后導管尖端培養(yǎng)結(jié)果示鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌(多耐藥)，立即加用頭孢哌酮舒巴坦(舒普深)抗感染、物理降溫等，此后患者體溫波動較大但基本在38 ℃左右、心率仍快；3月17日痰培養(yǎng)檢出銅綠假單胞菌，床邊纖支鏡檢查見主支氣管及各級支氣管壁大量黏稠痰液粘附、難以吸出，床邊胸片示兩肺感染性病變；3月20日血培養(yǎng)再次檢出屎腸球菌。雖予以加強抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，但患者病情進展迅速，于入院第40 d死亡。死亡診斷：惡性綜合征、肺部感染、膿毒癥、橫紋肌溶解、急性腎功能不全、高血壓病2級(極高危組)，2型糖尿病。

2討論

NMS是一種少見、嚴重的藥物不良反應。引起NMS 的藥物以抗精神病藥最為常見，其他還有鋰鹽、卡馬西平、抗抑郁劑等。NMS多見于抗精神病藥物更換、加量過快或突然停藥，其具體發(fā)病機制不詳。近年來，隨著抗精神病藥物的廣泛應用，臨床上關于NMS的報道逐漸增多，改變了人們對NMS的認識，即并非只有傳統(tǒng)的抗精神病藥物(如氟哌啶醇等)可導致NMS，所有抗精神病藥物包括新型抗精神病藥物(如利培酮等)均可誘發(fā)NMS[3]。NMS的臨床表現(xiàn)可輕可重，其診斷標準亦較多，有Lvenson標準(1985)、Adityanjee標準(1988)、DSM-lV標準等，如精神病學[4]第五版提出的DSM-Ⅳ標準包括：①肌強直與體溫升高同時出現(xiàn)。②有下列癥狀中兩項，即意識障礙、肌酶增高、多汗、吞咽困難、震顫、尿失禁、緘默、心動過速、血壓下降或不穩(wěn)、血白細胞升高。

本例患者發(fā)病時意識障礙、高熱、肌肉僵直、心動過速及CK、CK-MB等明顯升高，符合NMS的診斷，在排除惡性高熱、致死性緊張癥、中暑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、破傷風疾病后診斷為NMS，而發(fā)病前患者情緒激動、絕食及自行停用抗精神病藥物可能是發(fā)病誘因。NMS起病急、病情兇險，病死率可高達20%～30%[5]，早診斷、早治療是提高治愈率的關鍵。對于所有服用抗精神病藥物的患者，一旦出現(xiàn)意識障礙及高熱應高度警惕NMS，而血清肌酶CK升高則有助于診斷[6]。治療原則包括及時停用抗精神病藥物，以及物理降溫、維持水電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、加強營養(yǎng)支持等綜合治療，酌情使用特殊藥物(包括多巴胺受體激動劑、丹曲林及苯二氮卓類)。NMS患者常并發(fā)急性腎功能衰竭、DIC、低血容量休克及感染，本例亦不例外，該患者診斷明確后經(jīng)上述綜合治療，病情曾一度好轉(zhuǎn)，體溫及心率逐漸下降、意識障礙程度好轉(zhuǎn)、血清肌酶逐漸恢復正常、腎功能指標亦逐漸下降，但后期患者出現(xiàn)感染征象，如降鈣素原、C反應蛋白及血象等感染性指標逐漸上升，多次血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果陽性(甚至檢出多耐藥致病菌)，纖支鏡檢查及胸片提示肺部感染，雖予以拔除深靜脈置管并針對性抗感染，但起效甚微，患者病情迅速進展并最終死于感染并發(fā)癥。

總結(jié)該例NMS患者的臨床表現(xiàn)及診治經(jīng)過，我們體會，對于NMS無特效治療，確診NMS之后，如系更換或抗精神病藥物加量所致NMS則應立即停用相關抗精神病藥物，予以對癥支持治療，同時不能忽視對NMS并發(fā)癥的防治，尤其是感染并發(fā)癥。NMS患者因長期臥床、高熱大汗身體極度虛脫，極易合并感染，且患者一般狀況差，抗感染治療常常無效，故重在預防，如盡量減少有創(chuàng)操作，增加震動拍背排痰，加強營養(yǎng)支持治療等。

【參考文獻】

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[2] Delay J，Pichot P，Lemperiere T，etal.A nonphenothiazine and non-reserpine major neuroleptic haloperidol in the treatment of psychosis[J] .Ann Med Psychol(Paris)，1960，118(1):145-152.

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[5] Tsai HC，Kuo PH，Yang PC．Fever．conscious disturbance，andmuscle rigidity in a 68-year-old mall with depressive disorder[J] ．Chest，2003，124(4)：1598-1601.

[6] Nisijima K，Shioda K.Temporal changes in serum creatine kinase con-centration and degree of muscle rigidity in 24 patients with neuroleptic malignant syndrome[J] .Neuropsychiatr Dis Treat，2013，9:853-859.

·短篇報道·

姚佳，女，初級藥師，(電話)15053720975，(電子信箱)yj8398@163.com，通訊作者.