優(yōu)化衛(wèi)生士官診斷學(xué)教學(xué)模式的思考

陳 莉，許曉倩，胡曉霞，林 寒，諶 衛(wèi)，陳 潔，徐茂錦

（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，上海 200433）

隨著軍隊現(xiàn)代化建設(shè)不斷發(fā)展，軍事院校人才培養(yǎng)模式需要進(jìn)行相應(yīng)的創(chuàng)新和完善，培養(yǎng)能夠適應(yīng)現(xiàn)代化高科技戰(zhàn)爭的軍事人才。自十五次全軍院校會議后，各軍隊院校紛紛啟動任職教育改革，我校自2012年起承擔(dān)了預(yù)選衛(wèi)生士官培訓(xùn)任務(wù)。經(jīng)過兩年的教學(xué)實(shí)踐和改革，我校逐步建立起一套診斷學(xué)基礎(chǔ)及常見疾病課程體系，取得了一定的教學(xué)成果。但是，由于預(yù)選衛(wèi)生士官普遍文化基礎(chǔ)較差，加之課程學(xué)時短，教師不熟悉基層部隊需要、相關(guān)教學(xué)經(jīng)驗不足，所以，還需進(jìn)一步優(yōu)化現(xiàn)有教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果，提高預(yù)選衛(wèi)生士官的專業(yè)基本技能和綜合素質(zhì)，滿足部隊崗位任職需要。

1 軍隊衛(wèi)生士官診斷學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

士官教育伴隨著士官制度的建立逐漸形成和發(fā)展。士官的重要性使得世界各軍事強(qiáng)國對其教育非常重視，他們的士官教育院校眾多，已形成規(guī)范化、正規(guī)化、法制化體系。最早的士官學(xué)校誕生于18世紀(jì)末到19世紀(jì)中葉，規(guī)模較大、效果較好的國家分別是日本和俄國，隨后英、法、美等國紛紛效仿[1]。與外軍相比，我軍士官制度雖起步較晚，但發(fā)展迅速。

隨著我軍衛(wèi)勤事業(yè)不斷發(fā)展，基層部隊部分衛(wèi)生崗位改由衛(wèi)生士官擔(dān)任，衛(wèi)生士官已經(jīng)成為部隊醫(yī)學(xué)技術(shù)人才的重要組成部分，衛(wèi)生士官在部隊尤其是基層部隊衛(wèi)生建設(shè)中的作用和地位不可忽視[2]。衛(wèi)生士官直接面向部隊基層，保障廣大官兵身心健康，其綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)的高低、專業(yè)潛能發(fā)揮是否充分、崗位配置是否合理，直接影響著基層衛(wèi)生工作質(zhì)量和部隊?wèi)?zhàn)斗力[3，4]。

診斷學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科。具備診斷學(xué)知識和技能是衛(wèi)生士官的基本素質(zhì)。預(yù)選衛(wèi)生士官大多基礎(chǔ)知識薄弱，對于診斷學(xué)知識要點(diǎn)的領(lǐng)悟、接受能力也相對較差。傳統(tǒng)的診斷學(xué)教學(xué)采用大班授課形式，采取“填鴨式”教學(xué)方式，難以調(diào)動學(xué)生主觀能動性，教學(xué)效果不理想。與學(xué)歷教育相比，衛(wèi)生士官教育培訓(xùn)缺乏匹配教材，雖然有院校組織編寫了教材，但由于大多數(shù)教師缺少部隊任職經(jīng)歷，編寫的教材缺乏實(shí)用性和針對性。另外，目前考核仍以應(yīng)試為目的，考試內(nèi)容重理論輕能力，考試形式單一。以上這些問題的存在使得衛(wèi)生士官教育培訓(xùn)現(xiàn)狀不容樂觀，訓(xùn)練需求與實(shí)際教育培訓(xùn)存在較大差距。如何建立科學(xué)、高效、全面的診斷學(xué)教學(xué)體系，使學(xué)生更好、更全面地掌握臨床基本知識和診斷基本技能，已經(jīng)迫在眉睫。

2 優(yōu)化軍隊衛(wèi)生士官診斷學(xué)教學(xué)模式的措施

2.1 建立開放式多元化的教學(xué)新模式

傳統(tǒng)的診斷學(xué)教學(xué)通常采用大班授課形式，教師上課“滿堂灌”，學(xué)生被動學(xué)習(xí)，教師無法兼顧每位學(xué)生的特點(diǎn)并有的放矢進(jìn)行教學(xué)。在問診見習(xí)中，由于學(xué)生眾多，每位學(xué)生能得到的問診機(jī)會極為有限，從而缺乏感性認(rèn)識。針對以上問題，我們改革了教學(xué)方式，除繼續(xù)采用大班授課統(tǒng)一講授問病史的基本要素和基本方法外，在后續(xù)教學(xué)中將學(xué)生以10人為一組，分成若干小組，引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化病人，由一位學(xué)生進(jìn)行主要問診，其他學(xué)生補(bǔ)充詢問，學(xué)生在相互提醒補(bǔ)充的過程中進(jìn)一步鞏固課堂學(xué)習(xí)效果，熟練掌握問診內(nèi)容，增強(qiáng)問診技巧。并且在后續(xù)的見習(xí)過程中，挑選臨床表現(xiàn)典型的、表達(dá)溝通能力較強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)化病人，使學(xué)生更容易掌握常見疾病的臨床特點(diǎn)，提高學(xué)習(xí)積極性；在見習(xí)結(jié)束后先讓各組學(xué)生進(jìn)行病史歸納，教師最后總結(jié)講評，并指出學(xué)生在病史采集過程中的優(yōu)缺點(diǎn)，讓學(xué)生盡快掌握采集病史的方法和技巧。

診斷學(xué)教學(xué)另一個主要內(nèi)容是體格檢查。以往衛(wèi)生士官的體格檢查教學(xué)主要采用大班授課形式，學(xué)生沒有實(shí)踐練習(xí)，能記住的內(nèi)容極為有限；異常體征的學(xué)習(xí)主要通過臨床見習(xí)來完成，但由于臨床上典型體征病人相對較少，無法完成教學(xué)任務(wù)。針對以上問題，我們在大班授課基礎(chǔ)上采取學(xué)生兩兩配對、分組練習(xí)的教學(xué)形式。大班授課結(jié)束后，在心臟、肺部及腹部這些體格檢查重點(diǎn)內(nèi)容的教學(xué)中，將學(xué)生兩兩配對分成若干組，讓學(xué)生相互練習(xí)并指出錯誤與不足，教師在旁指導(dǎo)，進(jìn)一步鞏固學(xué)生所學(xué)體檢手法及內(nèi)容。在異常體征學(xué)習(xí)過程中，積極運(yùn)用多種臨床輔助教學(xué)設(shè)備，如心肺觸聽模型系統(tǒng)，模型大小與真人接近，解剖定位清晰，各聽診區(qū)標(biāo)示準(zhǔn)確；在心肺聽診練習(xí)時，學(xué)生不僅能聽到正常心音及呼吸音，還能聽到典型及少見的心臟雜音、額外心音和異常呼吸音。這樣緩解了臨床典型體征病人少、時間分配困難以及病人不配合等問題，使學(xué)生在進(jìn)行體格檢查訓(xùn)練的同時鞏固和加強(qiáng)對基礎(chǔ)知識的掌握與理解。

診斷學(xué)的教學(xué)目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生良好的診斷思維。臨床診斷思維就是運(yùn)用辯證、邏輯思維方法，診斷和治療疾病的思維活動。傳統(tǒng)的衛(wèi)生士官診斷學(xué)教學(xué)采用大班授課形式，以教師結(jié)合臨床病例講授為主，學(xué)生只能跟著教師的思維走，難以培養(yǎng)臨床診斷思維；并且，大班授課形式讓教師無法兼顧每位學(xué)生，調(diào)動所有學(xué)生的積極性，根據(jù)每位學(xué)生的特點(diǎn)給予相應(yīng)指導(dǎo)。針對以上問題，我們提出“以課題為組織、以問題為導(dǎo)向”的開放式多元化教學(xué)模式，嘗試結(jié)合以講義為基礎(chǔ)（LBL）、以案例為基礎(chǔ)（CBL）、以問題為基礎(chǔ)（PBL）的多元化教學(xué)模式。在課堂教學(xué)前，根據(jù)教學(xué)大綱要求，精心選擇案例，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)提前設(shè)定相應(yīng)問題，提出討論提綱，上課前一周將案例發(fā)給學(xué)生，學(xué)生根據(jù)給出的案例和問題查閱、收集資料，并寫出發(fā)言提綱。在課題討論時，將學(xué)生8～10人為一組分成若干小組，組織學(xué)生根據(jù)發(fā)言提綱就案例的主訴、病史特點(diǎn)、體格檢查、實(shí)驗室檢查結(jié)果、診斷等內(nèi)容進(jìn)行小組討論，各小組選派代表發(fā)言，教師針對學(xué)生發(fā)言進(jìn)行講評，并解答學(xué)生提出的問題，最后對各小組的表現(xiàn)作出評判，學(xué)生通過相互討論及教師總結(jié)，進(jìn)一步理解課堂知識并加深記憶。這種多元化教學(xué)模式可以極大地調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和好奇心，從而培養(yǎng)和發(fā)揮學(xué)生的自學(xué)能力及創(chuàng)新精神，增強(qiáng)教學(xué)效果。

2.2 編寫具有針對性的配套教材

任職教育不僅在人才培養(yǎng)目標(biāo)和質(zhì)量上不同于學(xué)歷教育，而且在教學(xué)內(nèi)容上也有明顯不同。教材是反映教學(xué)內(nèi)容的知識載體，是教師進(jìn)行教學(xué)最基本的工具，教材優(yōu)化實(shí)際是教學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化，教學(xué)內(nèi)容是一切教學(xué)活動的基礎(chǔ)，是決定教學(xué)成敗的重要因素。教材優(yōu)化的途徑是更新內(nèi)容，拓寬學(xué)生知識面，在教學(xué)內(nèi)容設(shè)置上要有針對性，應(yīng)緊緊圍繞部隊衛(wèi)生士官崗位任職需求調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，刪除陳舊知識，增加前沿新知識，減少記憶性知識的分量，增加有助于提高分析能力、創(chuàng)造能力的內(nèi)容，使教學(xué)內(nèi)容結(jié)構(gòu)更合理、內(nèi)涵更豐富。

我們在診斷學(xué)基礎(chǔ)癥狀學(xué)及常見疾病課程教學(xué)中采用了案例教學(xué)法。1870年哈佛大學(xué)法學(xué)院首次將案例引入法學(xué)教育中，之后哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院也引入案例教學(xué)。該教學(xué)法于20世紀(jì)80年代引入我國，現(xiàn)已在多個專業(yè)領(lǐng)域教學(xué)中取得成功。案例是實(shí)施案例教學(xué)的基礎(chǔ)和前提，來源于真實(shí)工作崗位，學(xué)生畢業(yè)后要面臨類似問題。該教學(xué)法可以調(diào)動學(xué)生的積極性，改變沉悶的教學(xué)氛圍，促使學(xué)生融入案例，根據(jù)自己的理解提出問題、分析問題和解決問題。案例為全體學(xué)生提供了同樣的情境和信息，學(xué)生會提出不同見解及多種解決方案，可以從多種方案的比較鑒別中尋找出最合適的答案。

我們編寫的《內(nèi)科常見疾病教學(xué)案例集》強(qiáng)調(diào)實(shí)用性和針對性，選用案例時主要考慮任職教育培訓(xùn)的層次和要求，選用的案例與理論教材相對應(yīng)，能涵蓋本學(xué)科原理，難度不高且實(shí)用性強(qiáng)。參與教材編寫的教師必須定期或不定期去基層搜集資料、采集案例，案例庫盡量涵蓋學(xué)生工作中可能遇到的各類問題，這樣才能調(diào)動其學(xué)習(xí)積極性，使其對理論知識有認(rèn)同感，激發(fā)思維和探索意識。同時，案例庫的建立需要教師研究案例相關(guān)理論，對案例進(jìn)行整理、修改和歸類，案例庫包括案例、案例問題及答案、優(yōu)秀觀點(diǎn)、優(yōu)秀案例分析報告、案例相關(guān)資料等內(nèi)容，這些資料經(jīng)過整理還可提煉出新的案例或問題。案例庫需要經(jīng)常更新，補(bǔ)充新內(nèi)容，以培養(yǎng)學(xué)生思考和創(chuàng)新能力。

2.3 實(shí)施科學(xué)合理的考核方式

近年來，各軍隊院校紛紛啟動任職教育改革，但考核方式改革卻一直沒有引起重視，多數(shù)院校仍沿用舊的考核方式。即對學(xué)生的學(xué)習(xí)評價普遍簡化為知識考核，用考試代替評價；把教學(xué)目標(biāo)簡化為理論知識學(xué)習(xí)，用理論知識考核代替能力素養(yǎng)考核；把學(xué)習(xí)檢驗過程簡化為單次的卷面考核，用期末的一次性考試代替整個教學(xué)周期的學(xué)習(xí)考核。這使得考核效果被嚴(yán)重弱化，從考題的設(shè)計到考核的執(zhí)行都是應(yīng)付了事，限制了任職教育的改革與創(chuàng)新。

以崗位需求為引領(lǐng)的任職教育，在考核方式上不同于傳統(tǒng)學(xué)歷教育，要由傳統(tǒng)知識考核向知識考核與能力考核并重轉(zhuǎn)變。近兩年，為了使考核真正成為促進(jìn)學(xué)生個性發(fā)展、素質(zhì)全面提高的重要手段，我們著手改良考核方式。考核的方法與考題的設(shè)計是為了給學(xué)生創(chuàng)造客觀、公平、公正的環(huán)境，讓學(xué)生在備考與考核的全過程中能夠主動獲取信息，開展多種形式的思維活動。改變單一的筆試考核思路，根據(jù)考核與評價相結(jié)合原則，將過程評價、過程考核與總結(jié)評價、期末考核結(jié)合起來，使考試形式多元化，成績結(jié)構(gòu)多樣化，使考試成績能夠反映學(xué)生真實(shí)能力水平。根據(jù)任職教育課程的性質(zhì)、特點(diǎn)、教學(xué)目標(biāo)和要求，靈活運(yùn)用閉卷、開卷、技能操作、作業(yè)實(shí)踐考核等多種考試形式，使一門課程的總成績由多次學(xué)習(xí)活動的成績共同組成，合理分配平時成績和期末成績的比例，使考核能真實(shí)、全面、客觀、合理地檢驗學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況。在理論考試命題方面，以能力素質(zhì)測試為重點(diǎn)，對考試內(nèi)容和題型進(jìn)行調(diào)整，適當(dāng)壓縮客觀題比例，同時提高案例分析題、綜合論述題等主觀題比例，以全面考查學(xué)生分析問題及應(yīng)用理論知識解決實(shí)際問題的能力。進(jìn)一步強(qiáng)化實(shí)踐考核，將技能考核成績納入課程考核總成績，更直觀地反映學(xué)生的知識水平。另外，考試結(jié)束后認(rèn)真總結(jié)，重視考后分析，教研室及相關(guān)任課教師要對照教學(xué)大綱，根據(jù)學(xué)生考試成績的分布情況，對試題進(jìn)行深入分析，充分發(fā)揮考試對教學(xué)的診斷與反饋功能，以此促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高，達(dá)成教學(xué)目標(biāo)，同時為下一輪的課程教學(xué)提供指導(dǎo)。

總之，進(jìn)行任職教育考核方式改革和創(chuàng)新，使考核更加科學(xué)、規(guī)范、合理，充分發(fā)揮考核的診斷與反饋功能，既是任職教育教學(xué)工作的重要內(nèi)容，也是軍事教育面臨的重大課題。

3 結(jié)語

近年來，隨著部隊轉(zhuǎn)型的深入，軍事理論、戰(zhàn)爭形態(tài)、作戰(zhàn)樣式發(fā)生變化，未來戰(zhàn)爭需要大批“德才兼?zhèn)洹⑼▽２⑿?、指技合一”的?fù)合型人才，士官教育培訓(xùn)肩負(fù)著培養(yǎng)高素質(zhì)人才的歷史重任。預(yù)選衛(wèi)生士官的標(biāo)準(zhǔn)是：適應(yīng)基層部隊平戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障需要，掌握基本醫(yī)學(xué)知識，具備熟練專業(yè)基本技能和良好綜合素質(zhì)。專業(yè)業(yè)務(wù)要求是：掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和基層部隊常見病、多發(fā)病防治知識，具備熟練的醫(yī)療護(hù)理基本技術(shù)、戰(zhàn)場救治與防護(hù)技術(shù)、衛(wèi)生防疫技術(shù)，具備較強(qiáng)的衛(wèi)生宣教及專業(yè)組織訓(xùn)練能力。

新軍事變革和我軍跨越式發(fā)展，對士官人才培養(yǎng)提出了更高要求，圍繞士官人才培養(yǎng)還有諸多問題亟待研究解決，只有加快教學(xué)改革步伐，才能滿足高素質(zhì)士官人才培養(yǎng)需要，切實(shí)為基層部隊培養(yǎng)出高質(zhì)量的實(shí)用型高級衛(wèi)生士官。

[1]曹蒙，金紅希，高永峰.衛(wèi)生士官教育培訓(xùn)現(xiàn)狀及改革思路[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，8（1）：55-56.

[2]王洪東，劉家軍，王年生.學(xué)院士官任職教育教學(xué)改革的實(shí)踐[J].空軍雷達(dá)學(xué)院學(xué)報，2012，26（2）：147-149.

[3]南克勉，吳志東，宋立新，等.武警部隊營區(qū)衛(wèi)生士官知識能力結(jié)構(gòu)研究[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，21（8）：650-651.

[4]王學(xué)民，郭明珂，胡建軍，等.從基層部隊營區(qū)衛(wèi)生士官技能需求入手深化外科教學(xué)改革[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2012，21（2）：159-160.