青少年人群齲病與錯(cuò)牙合畸形關(guān)系的Meta分析

熊曦州 李敏 葛鑫

有研究顯示，全世界約35%成年人恒牙列存在未經(jīng)治療的齲損[1]，而在全球不同地區(qū)的青少年人群中，齲損發(fā)病率約40%[2-3]。

在青少年人群發(fā)生的齲病中，糖分過(guò)量攝入[4]和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，如貧困及母親受教育程度欠缺[5-6]被證實(shí)與齲病的發(fā)生密切相關(guān)。此外，還有隊(duì)列研究證實(shí)，刷牙方法及口腔衛(wèi)生習(xí)慣養(yǎng)成與青少年的齲損發(fā)生存在相關(guān)性[6]。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入

本研究按照系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析流程指南開(kāi)展[14]。納入文獻(xiàn)為研究型論著，包括橫斷面研究、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究和臨床試驗(yàn)；主要內(nèi)容為11～20歲恒牙列青少年錯(cuò)畸形與齲損的相關(guān)性研究。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間不限。文獻(xiàn)來(lái)源選擇以下數(shù)據(jù)庫(kù)：Pubmed，Cochrane Library，Web of Sciences，National Institute for Health and Clinical Excellence，Clinical Trials-USA National Institute of Health，Lilacs。Pubmed，Cochrane Library和Web of Sciences的檢索式為[dental caries (mesh) OR dental cavity OR tooth cavity OR tooth decay OR caries] AND [malocclusion (mesh) OR overjet OR overbite OR open bite OR cross bite OR Angle III OR Angle II OR dental aesthetic index OR crowd OR orthodontic treatment need]。National Institute for Health and Clinical Excellence，Clinical Trials和Lilacs數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索關(guān)鍵詞為dentalcaries和malocclusion。

剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，由2 名研究者分別獨(dú)立通過(guò)標(biāo)題和摘要對(duì)所得文獻(xiàn)進(jìn)行初篩。之后通過(guò)全文閱讀對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)2 名研究者意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)第三者做最終決定。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①樣本選擇遵循隨機(jī)原則，樣本入組遵循盲法原則；②評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相同的橫斷面研究；③對(duì)錯(cuò)畸形的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要為牙列美觀指數(shù)(dental aesthetic index, DAI)，對(duì)齲損的評(píng)價(jià)指標(biāo)為齲失補(bǔ)牙數(shù)(decayed missing and filled teeth，DMFT)。

文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述類、讀者來(lái)信、樣本人群包含殘障人士、病例報(bào)道；②未將錯(cuò)畸形作為齲損發(fā)生的危險(xiǎn)因素，或?qū)㈠e(cuò)畸形的某一治療手段作為齲損發(fā)生危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn)；③僅關(guān)注某一特定類型錯(cuò)畸形，存在較大偏倚。

1.2 檢索方法

對(duì)所納入文獻(xiàn)的一般信息進(jìn)行記錄，包括國(guó)別、研究設(shè)計(jì)、初始和最終樣本量、錯(cuò)畸形和齲損評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)方法和結(jié)果。在此過(guò)程中， 2 位研究者均獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)的研究方法進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估；出現(xiàn)爭(zhēng)議問(wèn)題則在研究者間進(jìn)行討論，以明確每篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)偏倚情況。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括該研究樣本是否具有代表性，樣本選取方法是否合理，是否對(duì)混雜變量進(jìn)行控制，是否盲法，因變量的數(shù)據(jù)獲取是否合理，是否對(duì)偏倚進(jìn)行解釋等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。納入Meta分析的研究要求評(píng)價(jià)指標(biāo)及研究方法一致，Q檢驗(yàn)分析納入研究間的異質(zhì)性。P>0.05且I2<50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型；P≤0.05且I2≥50%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Z檢驗(yàn)對(duì)合并后的效應(yīng)量進(jìn)行分析；P<0.05時(shí)認(rèn)為合并相對(duì)危險(xiǎn)度值(relative risk, RR)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)一般信息

從6 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索文獻(xiàn)2 908 篇(圖 1)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)， 共1 928 篇文獻(xiàn)進(jìn)入初篩；通過(guò)對(duì)標(biāo)題和摘要進(jìn)行分析后剔除1 912 篇， 在對(duì)剩余的16 篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀后，共4 篇文獻(xiàn)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并對(duì)其中3 篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)分別來(lái)自于伊朗[15]、印度[16-17]和巴西[18]3 個(gè)國(guó)家(表 1)。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

4 篇文獻(xiàn)的研究樣本均為在校學(xué)生，年齡為11～20 歲，樣本量為509～1 800 人，具有一定的代表性。以DAI≥26為標(biāo)準(zhǔn)，Singh等[16]和Baskaradoss等[17]研究結(jié)果顯示錯(cuò)畸形發(fā)病率較為接近，分別為18.0%和15.4%；而B(niǎo)orzabadi-Farahani等[15]和Feldens等[18]所報(bào)道的錯(cuò)畸形發(fā)病率相對(duì)較高，分別為45.5%和67.6%。而在齲病發(fā)病率中，Borzabadi-Farahani等[15]和Baskaradoss等[17]的研究結(jié)果分別為88.8%和91.8%，Singh等[16]和Feldens等[18]的研究結(jié)果則分別為50.4%和44.8%。

Singh等[16]在印度開(kāi)展的研究并未對(duì)樣本社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行描述，而B(niǎo)orzabadi-Farahani等[15]和Baskaradoss等[17]的研究雖然對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，但并未對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行多變量分析。Feldens等[18]的研究既對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，也對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行了多變量分析，進(jìn)一步明確錯(cuò)畸形與齲損存在的關(guān)系。

表 1 系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的一般信息

2.2 齲病的診斷

4 篇文獻(xiàn)均采用WHO制定的齲病臨床檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。有3 篇文獻(xiàn)[15-16, 18]依照是否存在DMFT將樣本人群分為有齲/無(wú)齲兩組；Borzabadi-Farahani等[15]進(jìn)一步將有齲人群按照DMFT≤8和DMFT>8分為兩類；Baskaradoss等[17]則在統(tǒng)計(jì)齲均(mean DMFT)的基礎(chǔ)上對(duì)DMFT進(jìn)行了進(jìn)一步分析；Feldens等[18]也將DMFT作為評(píng)價(jià)齲病的一個(gè)重要指標(biāo)，但Singh等[16]對(duì)每一類DAI人群均未統(tǒng)計(jì)mean DMFT，因此該文獻(xiàn)不納入Meta分析。

2.3 錯(cuò)牙合畸形的診斷

2.4 社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)狀況評(píng)估

4 篇文獻(xiàn)中， 有3 篇文獻(xiàn)評(píng)估了樣本人群的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)狀況[15,17-18]。 Borzabadi-Farahani等[15]評(píng)估了患兒家長(zhǎng)的學(xué)歷，母親工作狀態(tài)和家庭常住人口數(shù)目； Baskaradoss等[17]根據(jù)生活標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)和家庭收入等指標(biāo)評(píng)估評(píng)估了父母的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)地位； Feldens等[18]則評(píng)估了家庭收入，家庭結(jié)構(gòu)和母親受教育情況。

2.5 Meta分析

對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的3 篇文獻(xiàn)[15,17-18]進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)3 篇文獻(xiàn)均對(duì)變量(DMFT)進(jìn)行了定量，且將其與DAI ≤ 26(輕微治療需要)、26～30(可選擇性進(jìn)行正畸治療)、31～35(迫切需要正畸治療)、≥36(必須接受正畸治療)進(jìn)行比較。Meta分析結(jié)果顯示，DAI≤26與DAI為26～30、31～35、≥36的人群相比，DMFT均較低(95%CI：-0.53～-0.20,P=0.004；95%CI：-0.66～-0.18,P=0.013；95%CI：-1.72～-0.34，P=0.005)。DAI為26～30與DAI為31～35的青少年人群其相比，DMFT無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(95%CI：-0.39～0.35，P=0.882)，但二者均低于DAI ≥ 36的青少年人群(95%CI：-1.26～-0.16，P=0.036；95%CI：-1.33～0.05，P=0.047)(表 2)。

3 討 論

在所有納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)中，僅有1 篇報(bào)道[15]認(rèn)為錯(cuò)畸形與齲損間不存在關(guān)聯(lián)(P>0.05)。但目前并無(wú)科學(xué)證據(jù)能夠解釋為何重度錯(cuò)畸形(需要進(jìn)行正畸治療)能夠成為齲損發(fā)生的危險(xiǎn)因素，不同學(xué)者對(duì)此也提出了不同觀點(diǎn)。其可能原因在于重度錯(cuò)畸形能導(dǎo)致菌斑堆積且難以清除，當(dāng)菌斑形成堆積一定時(shí)間后齲損即可能出現(xiàn)高發(fā)[19]。然而，在本研究所納入的文獻(xiàn)中，均無(wú)作者對(duì)樣本牙周情況和口腔衛(wèi)生情況進(jìn)行探究。因此，在后續(xù)研究中，需要通過(guò)更多數(shù)據(jù)來(lái)探究菌斑指數(shù)和口腔衛(wèi)生習(xí)慣等在錯(cuò)畸形和齲病發(fā)生關(guān)聯(lián)中扮演的重要角色[18]。

表2 Meta分析結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)，納入分析的4 篇文獻(xiàn)中，有3 篇文獻(xiàn)均缺乏對(duì)樣本量的預(yù)估[15-17]。盡管有2 篇文獻(xiàn)指出其樣本量的選擇基于統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)估，但文中并未對(duì)這一過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)闡述[16-17]。由于樣本量的選擇缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)支持，因此相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的科學(xué)性在一定程度上受到影響，所選擇樣本量是否能夠說(shuō)明錯(cuò)畸形和齲損間存在關(guān)聯(lián)也可能受到質(zhì)疑。但需要說(shuō)明的是，盡管這3 篇文獻(xiàn)并未對(duì)樣本量計(jì)算作出說(shuō)明[15-17]，但作者均對(duì)樣本人群的代表性進(jìn)行了評(píng)估，因此研究結(jié)果仍然具有較高的說(shuō)服力。此外， 3 篇文獻(xiàn)在選擇樣本時(shí)均能嚴(yán)格遵守隨機(jī)原則，因此，本研究納入的文獻(xiàn)在研究方法上均較為嚴(yán)謹(jǐn)。

在評(píng)估齲損危險(xiǎn)因素時(shí)，考量樣本人群的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)狀況是不可或缺的一步。有研究表明，社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)地位較低人群其齲病發(fā)病率通常較高[21-22]。因此，在研究錯(cuò)畸形和齲損的可能關(guān)聯(lián)時(shí)，研究者需在多變量分析中控制社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)狀況這一重要混雜因素。社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)水平和錯(cuò)畸形可能在齲病發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮了協(xié)同影響作用。Badran等[23]發(fā)現(xiàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)地位較低人群通常對(duì)正畸治療的需求更為迫切。但在本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的文獻(xiàn)中，僅有1 篇文獻(xiàn)[18]在多變量分析中將社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)狀況作為控制因素。本結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)地位較低以及DAI ≥ 36(需要正畸治療)的青少年，其齲損發(fā)病率也較高[18]。在控制社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)水平后，嚴(yán)重錯(cuò)畸形依然與齲損存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)，提示該變量能夠獨(dú)立對(duì)疾病產(chǎn)生影響。

本研究對(duì)所納入的4 篇文獻(xiàn)的可信度均進(jìn)行了檢驗(yàn)[15-18]。增加了最終結(jié)果的可信度，減少了可能存在的影響結(jié)果準(zhǔn)確性的偏倚。本研究檢索了6 個(gè)較為常用的文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，未對(duì)文獻(xiàn)發(fā)表年份進(jìn)行限制，但仍有可能存在遺漏文獻(xiàn)。此外，目前主流研究均以英文發(fā)表，其他語(yǔ)種的文獻(xiàn)并未納入本次研究中來(lái)。