PBL教學法下的病理生理學教學模式探討

陳紅霞，曹 霞，盧 紅

(湖北科技學院 基礎(chǔ)醫(yī)學院，湖北 咸寧 437100)

PBL教學法下的病理生理學教學模式探討

陳紅霞，曹 霞，盧 紅

(湖北科技學院 基礎(chǔ)醫(yī)學院，湖北 咸寧 437100)

通過分析病理生理學教學特點及教學要求，將PBL教學模式引入其教學活動中，并對教學內(nèi)容、教學方法進行改革。同時提出實踐過程中還需解決的問題如：教學理念的更新、教學資源的處理、教學團隊的協(xié)作以及教師臨床知識的儲備等。

PBL教學法；病理生理學；教學改革

PBL(Problem-Base Learning)教學法由醫(yī)學教育改革先驅(qū)者Barrows于1969年在加拿大的McMaster大學首創(chuàng)[1]。其基本含義是：課程設(shè)計是通過首先提出一個臨床問題，然后以小組研討會的形式進行討論。以學生為中心，教師輔導(dǎo)制的學習方法以達到解決問題的目的。與傳統(tǒng)教育方法相比，該方法在拓寬學生的知識面、團隊精神、培養(yǎng)自主學習以及獨立解決實際問題的能力等方面都有著明顯優(yōu)勢。目前已成為國際上流行的教學模式。

病理生理學主要探討疾病發(fā)生的原因和條件，研究病理過程及患病機體機能和代謝的變化，是一門銜接基礎(chǔ)理論學習和臨床學習“橋梁”課程，具有承上啟下的重要作用。從2010年以來，筆者在教學中利用PBL教學法做了一些嘗試，取得較好效果。同時在實施過程中出現(xiàn)一些具體情況需解決的問題。

一、PBL教學模式的應(yīng)用

1.教學資源庫的建設(shè)

病案是PBL教學的主體內(nèi)容，是PBL開展的基礎(chǔ)和建構(gòu)知識體系的基本要素。病案的好壞會直接影響整個教學進程。病案的難度過大或過于簡單都會抑制學生求知的積極性和主動性[2]。教師對討論結(jié)果的預(yù)測與學生討論涉及的知識范疇至少有60%以上相吻合，才能算是一個比較合適的病案[3]。為保證案例的質(zhì)量、真實性以及教學實踐的需要。我們從2010年開始建立病案資源庫(數(shù)據(jù)庫)，該資源庫以微軟發(fā)布的Access作為數(shù)據(jù)存儲和數(shù)據(jù)查詢，以Visual C#作為界面設(shè)計語言。為保證病案的真實性和代表性，病案的來源主要有三個方面：(1)從中國知網(wǎng)中國典型病例大全(網(wǎng)址：http://www.bl.cnki.net/medicalcase/)選取，這些安全來自一線的臨床醫(yī)生。(2)從國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)上公開的精品課程中選取，這些案例是有豐富教學經(jīng)驗的資深教師所認可的。(3)從與病理生理學相關(guān)的大型網(wǎng)站中甄別選取，如丁香園、中國心血管網(wǎng)等。

目前該病案數(shù)據(jù)庫有病例數(shù)據(jù)967例，且在不斷收錄和更新中，分布病理生理學課本的各個章節(jié)(我院目前病理生理學教材是人民衛(wèi)生出版社出版的《病理生理學(第8版)》，王建枝，殷蓮華等主編)。該數(shù)據(jù)庫的建立為PBL教學所需的病例提供了豐富選擇的基礎(chǔ)，保障了案例的質(zhì)量和真實性。

2.PBL教學法融入病理生理學教學過程中

我們在學期之初把案例數(shù)據(jù)庫拷貝給學生，在上課前一個星期會讓學生從數(shù)據(jù)庫中自主選擇教學內(nèi)容所涉及的病案。我們也鼓勵學生通過互聯(lián)網(wǎng)、圖書館等其他的途徑獲得案例。在上課前3-4天反饋給我們，我們再根據(jù)學生的理論基礎(chǔ)、教學內(nèi)容的需要、知識結(jié)構(gòu)和知識的連貫性對案例所討論問題進行適當?shù)男薷?。讓學生帶著問題去預(yù)習，提高學生參與課堂教學的主動性，從而產(chǎn)生主動的學習精神。

上課時將學生分成6-10人一組，查閱資料和自主討論。例如，我們在講授休克章節(jié)時設(shè)置了這樣一個病案：

患者某某，女性，39歲。主訴：嘔血?，F(xiàn)病史：4天前嘔吐鮮紅色血，2-3次/日，每次約35-55mL/日，無血塊，伴頭暈、乏力，上腹輕度悶痛不適。入院前3小時，再發(fā)嘔吐鮮紅色血數(shù)次，總量約900mL，伴頭暈、心悸、出冷汗，由120急送入院。3年前外院診斷“肝硬化”(具體不詳)。

體格檢查：T：39.1℃，P：113次/分(正常值：60-100次/分→偏高)，R：23次/分(正常值：16-20次/分→偏高)，BP：42/21mmHg(正常值：90-120/60-80mmHg→偏低)。

急診七項： Cr：172.4umol/L；鈣：1.79mmol/L；AG：28.36mmol/L(正常范圍：12±2 mmol/L )；CO2結(jié)合力：6.83mmol/ L；PT：43.1秒(正常值:11-15s)；APTT：57.3秒(正常值：32.8-40.3s)；INR：4.73(正常值：1.0～1.5 )。

入院診斷：上消化道大出血，失血性休克，肝硬化。

診治經(jīng)過：16：40入院，迅速補液擴容，三路輸液，其中兩路分別是“生長抑素”3mg，維持12小時，“腦垂體后葉素”90單位，維持12小時；“巴曲亭、泮托拉唑、VitK1、阿托莫蘭”等；一開始擴容用了1 200mL左右液體。

18：30 血壓75/45mmHg，神志不清。

19：50 神志恢復(fù)，體溫38度，血壓98/58mmHg，先輸濃縮紅細胞2單位。

20：10 有訴胸悶，予“消心痛”舌下含服后緩解。

20：40 輸血結(jié)束，開始加用“碳酸氫鈉、菌必治、甲硝唑、葡萄糖酸鈣”。

21:30 出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫38.7度，予以“非那根”鎮(zhèn)靜，癥狀緩解，遂將輸血推后。之后患者未排尿，仍訴口干較前加劇，考慮循環(huán)血量仍不足，擴容仍不夠，再予5%GNS 1 000mL，快速滴注。

次日01：00 體溫39.6度，BP 119/57mmHg，予以“復(fù)方氨基比林”退熱。

3：20 排尿210mL，T 37.6度，BP 120/67mmHg。

5：45 迅速出現(xiàn)呼吸、心跳停止，搶救無效死亡。

討論問題：(1)診斷該病人休克的依據(jù)是什么?(2)結(jié)合該病人從入院到死亡經(jīng)過，試述其微循環(huán)變化及其機制。(3)試分析該病人的可能死亡原因。

學生在討論時，不僅能夠完成教師預(yù)期應(yīng)涉及的知識范圍，甚至有學生提出來，臨床休克時,血壓一定會降低嗎?血液丟失是造成臨床血壓降低的唯一原因和機制嗎？等問題，超出我們的預(yù)計。PBL教學的主動性、開放式和探索式的學習特點充分得到體現(xiàn)。

在PBL教學實踐過程中，教師能引導(dǎo)學生主動從不同角度、主要矛盾和疾病動態(tài)發(fā)展的特點來思考可能出現(xiàn)的問題，培養(yǎng)學生的發(fā)散思維，挖掘?qū)W生的潛能和激發(fā)創(chuàng)新能力。

二、PBL教學中存在的問題

1.PBL教學法要求提高對教師的綜合素質(zhì)

(1)教師知識結(jié)構(gòu)的更新

病理生理學教師長期從事單純的教學工作，導(dǎo)致臨床知識的來源渠道單一。在PBL教學過程中，學生的問題可能會涉及基礎(chǔ)學科和臨床實踐等各方面的知識，需要教師具備很強的綜合素質(zhì)。在熟悉基本知識的基礎(chǔ)上，最好有一定的臨床實踐機會。

除了醫(yī)學專業(yè)知識之外，處理一張好的醫(yī)學圖片，制作一份好的PPT課件一定能使課堂增色不少。更有甚者，如果能在電化教學中引入皮亞杰的結(jié)構(gòu)主義[4]和斯金納的小步子教學[5]，更能增強我們PPT教學的內(nèi)涵。

(2)教師教育能力和技巧的培養(yǎng)

PBL教學過程中，學生由被動變主動，成為教學過程的主體，教師則成為學生學習的輔助者。但需要教師具備更強的駕馭教學的能力和技巧，使課堂收放自如，掌握和控制討論的節(jié)奏。當討論漫無邊際時，教師要把知識范圍加以限定；當討論冷場時，教師要把僵局打破，使討論能夠正常進行。

2.PBL教學法不能完全替代傳統(tǒng)教學

我們使用萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(湖北科技學院購買的)，通過PBL關(guān)鍵字檢索(2010至2014年)，正式出版的論文就達10 068篇，其中醫(yī)學教育改革的論文就有7 889篇。僅《中國高等醫(yī)學教育》、《中華醫(yī)學教育探索雜志》從2010至2014年關(guān)于PBL醫(yī)學教育改革正式出版的論文分別為2 978篇和2 706篇。且不說教學體制(尤其是本?？平虒W體制)仍沿用的是過去的教學模式，也不說PBL教學是一項系統(tǒng)工程，大面積推廣仍有很大問題。僅從知識體系和知識結(jié)構(gòu)來說，《病理生理學》也不宜用完全PBL教學替代傳統(tǒng)教學。更有甚者，我們認為，細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常與疾病、細胞增殖和凋亡異常與疾病等章節(jié)的教學，使用傳統(tǒng)的教學模式要優(yōu)于PBL教學模式。

從宏觀上來說教育制度的改革，取決于大學管理者和決策者，某一個人或某一專業(yè)無法改變這一現(xiàn)狀。

3.教學資源的不足與教師團隊的協(xié)作

互聯(lián)網(wǎng)為我們的生活提供了海量的信息，同樣也為我們的醫(yī)學教學信息提供了海量的信息。據(jù)不完全統(tǒng)計：大型門戶級的醫(yī)學信息網(wǎng)就有：《自然》中文在線，《科學》中文在線，丁香園，中國心血管網(wǎng)，中國中醫(yī)藥信息網(wǎng)等上百個。還不包括中國知網(wǎng)，萬方數(shù)據(jù)庫，Pubmed，Emedicine等專門提供論文檢索的網(wǎng)站。然而我們還是感覺教學資源緊張，主要表現(xiàn)在：(1)海量信息資源與我們的檢索技術(shù)不平衡，雖然有大量的數(shù)據(jù)在我們面前，我們獲取時還是感覺無所適從；(2)海量信息資源與我們的教學軟件發(fā)展不平衡，我們也許習慣了使用PPT作為教學展示軟件，須不知PPT只是一個展示軟件。當我們遇到圖片編輯，影像資料剪輯，資料庫建立的時候，不得不去尋求另外的軟件。關(guān)于這些我們將有另文著述。

面對浩瀚如海的信息和知識結(jié)構(gòu)的缺失(教育科學知識、計算機科學知識的缺失)，也是我們在PBL教學過程中所面臨的問題。在教學團隊中邀請教育學院的教師為我們講解計算機輔助教育，邀請計算機學院的教師和我們一起設(shè)計相關(guān)的軟件。甚至可以邀請學生來進行信息的檢索。這些條件的完善和加強，直接影響學生的學習效果和師生參與PBL教學的態(tài)度和積極性。

三、討論

與傳統(tǒng)的以學科為基礎(chǔ)，以教師為中心的教學方法不同的PBL教學，教師圍繞一個完整的病案和問題設(shè)計安排課程，學生是問題情境中的角色，通過病例的再現(xiàn)，激發(fā)學生思考問題、提出問題和自我解決問題的能力。從而發(fā)展其高層次的思維能力。教師給予學生學習方法和策略上的指導(dǎo)，實現(xiàn)以學生為主體的教學改革，達到教學的最高境界。同時，將“教學、學習、育人、人文”融為一體，是現(xiàn)代醫(yī)學教學的發(fā)展趨勢。

近年來國內(nèi)不少醫(yī)學院校逐步開展PBL教學模式，但仍處于試驗性探索階段。我們照搬國外的PBL教學也有不實際之處，學生人數(shù)多，水平參差不齊，長期的教學模式和慣性思維的影響，教師和學生的角色轉(zhuǎn)換都需要一段時間的適應(yīng)。同時PBL教學也有不足之處，相比傳統(tǒng)的教學方法，其知識的系統(tǒng)性還相對較弱，全部摒棄傳統(tǒng)的教學方法不適合我們的實際，應(yīng)當注重知識的銜接和知識結(jié)構(gòu)的構(gòu)建。因此，在我國推廣實施PBL教學，在借鑒國外教學模式和經(jīng)驗的同時應(yīng)當結(jié)合我們的實際情況，也許更適合我國的教學改革方向。

[1]吳升華.論PBL醫(yī)學教育模式[J].醫(yī)學與哲學,2000,21，(12):48～49.

[2] 高蓉蓉.PBL網(wǎng)絡(luò)課程學習內(nèi)容的設(shè)計研究[J].中國科學教育,2005,(13):19～20.

[3]Kwan CY.Problem-based learning(PBL)in teaching physiology and pathology learning of medical pharmacology via innovation:a personal experience at McMaster and in Asia[J].Acta Pharmacol Sin,25(9):1 186～1 194.

[4]陳剛.皮亞杰的結(jié)構(gòu)主義哲學及其教育意義[J].樂山師范學院學報,2008,23(11):53～56.

[5]趙紅.斯金納的程序教學與遠程教育的契合[J].湖北教育學院學報,2007,24(6):93～94.

2095-4654(2015)04-0161-03

2014-12-13

湖北科技學院校級教改課題(J09158)

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