難治性胃食管反流病食管運(yùn)動(dòng)功能及反流特征的臨床研究

孫永順，朱生樑，韓 寧，程艷梅，張秀蓮

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)脾胃病研究所

近年來(lái)對(duì)胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的研究發(fā)展不斷推動(dòng)診治手段的進(jìn)步，出現(xiàn)了高分辨食管測(cè)壓系統(tǒng)、多通道腔內(nèi)阻抗-pH監(jiān)測(cè)等新型診斷手段，這些新型診斷手段也促進(jìn)了難治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease，rGERD)發(fā)病機(jī)制的深入研究。本次研究通過(guò)臨床收集一定數(shù)量的rGERD 患者，采用高分辨率食管測(cè)壓和24 h 食管阻抗-pH 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)探討rGERD 食管動(dòng)力學(xué)病因，分析其酸暴露特點(diǎn)及反流特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所納入病例來(lái)源于2011 年3月-2012 年12 月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院GERD 重點(diǎn)專科門診及病房，所有病例均符合rGERD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］，共有40 例rGERD 患者完成食管測(cè)壓和24 h 食管pH 監(jiān)測(cè)，35 例患者完成了24 h 食管阻抗監(jiān)測(cè)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀:(1)典型反流癥狀，包括燒心和反酸、胸骨后燒灼痛或不適;(2)其他相關(guān)癥狀，包括以下1 種或多種:反胃、噯氣、上腹痛、腹脹、咽部異物感、咽喉不適、吞咽困難等;(3)食管外癥狀，如:平臥或睡眠時(shí)嗆咳、哮喘等。內(nèi)鏡檢查:內(nèi)鏡檢查是為了證實(shí)有無(wú)反流性食管炎或Barrett’s 食管存在。(1)反流性食管炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］:參照1994 年美國(guó)洛杉磯世界胃腸病大會(huì)制定的洛杉磯分類法(LA 分類法)。A 級(jí):食管黏膜有一個(gè)或幾個(gè)黏膜破損，長(zhǎng)度＜5 mm;B 級(jí):一個(gè)或幾個(gè)黏膜破損，長(zhǎng)度＞5 mm，但破損間無(wú)融合現(xiàn)象;C 級(jí):超過(guò)2 個(gè)皺襞以上的黏膜融合性損傷，但＜75%的食管周徑;D 級(jí):黏膜破損相互融合范圍累積至少75%的食管周徑;(2)Barrett’s食管診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管遠(yuǎn)端黏膜存在橘紅色的柱狀上皮化生即可診斷，須注明組織學(xué)類型及是否存在腸上皮化生。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)(2009，深圳)》［3］進(jìn)行中醫(yī)診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)具有胃食管反流病明顯的反流癥狀;(2)內(nèi)鏡檢查診斷為反流性食管炎或Barrett’s食管;(3)服用標(biāo)準(zhǔn)劑量奧美拉唑2 個(gè)月治療無(wú)效者［4］。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并下列疾病之一者:消化性潰瘍、胃食管和十二指腸手術(shù)史、卓-艾綜合征、原發(fā)性食管動(dòng)力疾病(如賁門失弛緩癥、硬皮病、原發(fā)性食管痙攣)、上消化道惡性病變、藥物性食管炎及精神病患者;(2)懷孕或哺乳期婦女;(3)有語(yǔ)言障礙者;(4)不接受食管測(cè)壓和24 h 食管pH 與阻抗監(jiān)測(cè)檢查者。

1.5 研究方法 高分辨率食管測(cè)壓:(1)實(shí)驗(yàn)儀器和材料:高分辨率測(cè)壓儀(荷蘭MMS 公司)，測(cè)壓導(dǎo)管，多導(dǎo)生理記錄儀，壓力傳感器，灌注系統(tǒng)水盆(機(jī)器配帶的)，臺(tái)車，一次性無(wú)菌注射器(20 ml)，治療床，佳能打印機(jī)，多通道腔內(nèi)阻抗-pH 監(jiān)測(cè)便攜系統(tǒng)(荷蘭MMS 公司)，包含一根阻抗-pH 導(dǎo)管和一個(gè)便攜式數(shù)據(jù)記錄儀;(2)操作方法:采用高分辨率水灌注測(cè)壓導(dǎo)管至灌注系統(tǒng)進(jìn)行食管測(cè)壓，選用含一個(gè)pH 通道及6個(gè)阻抗通道的阻抗-pH 監(jiān)測(cè)電極，監(jiān)測(cè)自食管遠(yuǎn)端起3 cm、5 cm、7 cm、9 cm、15 cm、17 cm 處的阻抗變化和下食管括約肌(lower esophageal sphincter，LES)上端5 cm 處pH 變化，分別設(shè)定為Z1、Z2、Z3、Z4、Z5、Z6 和pH 通道。阻抗放大器將測(cè)得的阻抗變化以1 ～2 KHz的超低電流輸出，以50 Hz 的采樣頻率記錄6 個(gè)阻抗通道和一個(gè)pH 通道的信號(hào)。檢查前阻抗-pH 電極分別用pH=4.0 及pH =7.0 標(biāo)準(zhǔn)緩沖液定標(biāo)。以食管測(cè)壓定位LES 位置，經(jīng)鼻孔插入阻抗-pH 監(jiān)測(cè)電極至LES 上方5 cm 處并固定，在便攜式記錄儀的事件標(biāo)記表上記錄癥狀、進(jìn)餐時(shí)間、體位改變。監(jiān)測(cè)結(jié)束后，將記錄器內(nèi)的數(shù)據(jù)傳輸入計(jì)算機(jī)，采用荷蘭MMS 公司阻抗-pH 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)自帶軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 完成食管測(cè)壓和24 h 食管pH 監(jiān)測(cè)的rGERD 患者40 例，男20 例，女20 例，年齡25 ～76歲，平均年齡(52.7 ±12.0)歲;35 例患者完成了24 h食管阻抗監(jiān)測(cè)，男17 例，女18 例，年齡25 ～76 歲，平均年齡(53.0 ±12.0)歲。

2.2 上食管括約肌(upper esophageal sphincter，UES)壓力測(cè)定結(jié)果 40 例rGERD 患者UES 壓力測(cè)定顯示，UES 壓力偏低患者12 例，其中7 例(17.5%)松弛不完全，5 例(12.5%)松弛完全;UES 壓力偏高患者13 例，其中4 例(10.0%)松弛不完全，9 例松弛完全(22. 5%);UES 壓力正?；颊?5 例，其中4 例(10.0%)松弛不完全，11 例(27.5%)松弛完全。

2.3 LES 壓力測(cè)定結(jié)果 40 例rGERD 患者LES 測(cè)定顯示，LES 壓力偏低患者26 例，其中8 例(20.0%)松弛不完全，18 例(45.0%)松弛完全;LES 壓力偏高患者3 例，其中2 例(5.0%)松弛不完全，1 例(2.5%)松弛完全;LES 壓力正?；颊?1 例，其中8 例(20.0%)松弛不完全，3 例(7.5%)松弛完全。

2.4 食管體部功能測(cè)定結(jié)果 40 例rGERD 患者食管測(cè)壓中，食管體部壓力偏低者10 例(25.0%)，體部蠕動(dòng)異常者7 例(17.5%)，1 例(2.5%)患者發(fā)現(xiàn)在LES 上12 ～16 cm 有異常高壓區(qū)，1 例(2.5%)患者食管下段蠕動(dòng)壓力偏高，有21 例(52.5%)患者存在胃內(nèi)壓力偏高，可能影響食管運(yùn)動(dòng)功能。

2.5 24 h 食管pH 監(jiān)測(cè)結(jié)果 對(duì)40 例rGERD 患者進(jìn)行24 h 食管pH 監(jiān)測(cè)顯示，酸反流患者16 例(40.0%)。

2.6 24 h 食管阻抗監(jiān)測(cè)結(jié)果 35 例rGERD 患者完成24 h 食管阻抗監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，酸反流13 例(37.1%)，弱酸反流11 例(31.4%)，無(wú)酸反流11 例(31.4%);混合反流22 例(62.9%)，其中以氣體反流為主8 例，以液體反流為主5 例;單獨(dú)氣體反流4 例;單獨(dú)液體反流9 例。

3 討論

GERD 的發(fā)病基礎(chǔ)是食管、胃運(yùn)動(dòng)功能障礙，包括UES 功能、食管體部的運(yùn)動(dòng)功能、LES 功能及胃運(yùn)動(dòng)功能障礙等。高分辨率食管測(cè)壓方法可以準(zhǔn)確觀察食管壓力變化，發(fā)現(xiàn)食管異常的運(yùn)動(dòng)，判斷LES、食管體部、UES 及咽部運(yùn)動(dòng)功能，直接探究rGERD 的食管動(dòng)力方面的病因，為臨床診治提供客觀依據(jù)。本次研究對(duì)40例rGERD 行高分辨率食管測(cè)壓(high-resolution manometry，HRM)檢查，對(duì)食管UES 長(zhǎng)度、壓力;LES 長(zhǎng)度、壓力;食管體部蠕動(dòng)情況、壓力變化等食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了檢測(cè)。研究采用密集分布的壓力傳感器測(cè)壓導(dǎo)管，電極導(dǎo)管由22 個(gè)通道壓力傳感器組成，能采集從咽到胃部的全部連續(xù)高保真的壓力數(shù)據(jù)［5］。HRM 具有強(qiáng)大的空間分辨率，能實(shí)現(xiàn)對(duì)整段食管的收縮、蠕動(dòng)功能進(jìn)行實(shí)時(shí)同步監(jiān)測(cè)，應(yīng)用軟件對(duì)HRM 數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像轉(zhuǎn)換，得到“三維空間圖像”，可以更清晰、生動(dòng)地描述從咽到胃部的食管運(yùn)動(dòng)功能［6］。

本次研究40 例rGERD 患者UES 壓力測(cè)定顯示，UES 壓力偏高患者13 例(32.5%)，部分患者伴有松弛不完全，是導(dǎo)致rGERD 患者咽部梗阻不適癥狀的原因。LES 壓力測(cè)定顯示，LES 壓力偏低患者26 例(65.0%)，胃內(nèi)壓力偏高者21 例(52.5%)，提示LES壓力降低、胃內(nèi)壓增高是大部分rGERD 患者引起胃食管反流的主要原因。食管體部運(yùn)動(dòng)功能測(cè)定顯示42.5%的患者存在食管體部運(yùn)動(dòng)功能異常，其中食管體部壓力偏低者10 例，EB 蠕動(dòng)異常者7 例，提示食管廓清能力下降也是導(dǎo)致rGERD 的原因之一。

隨著24 h 食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)在臨床上的應(yīng)用，既可以判斷反流物的pH 值，又能對(duì)GERD 反流物的成分和性質(zhì)進(jìn)行分析，能夠評(píng)估PPI 治療失敗的病理性反流［7］。Mainie 等［8］對(duì)rGERD 患者的研究發(fā)現(xiàn)144例患者在食管阻抗聯(lián)合pH 檢測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)癥狀，69例癥狀指數(shù)為陽(yáng)性，43 例存在酸反流，53 例存在非酸反流(pH ＞4)。而B(niǎo)redenoord 等［9］的研究提示PPI 治療失敗的患者，弱酸反流可以引起燒心和反流癥狀。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，40 例行24 h 食管pH 監(jiān)測(cè)顯示16 例患者存在酸反流，提示部分患者酸抑制不完全是導(dǎo)致rGERD 的原因之一。35 例完成24 h 食管阻抗監(jiān)測(cè)，顯示弱酸反流11 例，無(wú)酸反流11 例，提示無(wú)酸反流、弱酸反流可能是導(dǎo)致rGERD 癥狀形成的重要因素，這部分患者可能因?yàn)槭车栏呙舾卸鹣嚓P(guān)臨床癥狀。阻抗監(jiān)測(cè)顯示62.9%患者存在液體和氣體混合反流，其中以氣體反流為主8 例，以液體反流為主5例;單獨(dú)氣體反流4 例;單獨(dú)液體反流9 例。大部分rGERD 存在氣體和液體混合反流，由于氣體的存在可增加反流物的體積，使食管的感知度更加敏感，可能加重rGERD 患者對(duì)反流癥狀的感知［10］。

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