腸息肉的內(nèi)鏡下治療技術(shù)研究進展

張向輝，劉冰熔

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱150086

內(nèi)鏡下治療腸息肉在減少腸道癌癥的發(fā)病率和死亡率中起主要作用［1］。內(nèi)鏡下治療安全、經(jīng)濟、有效，目前已普遍應用，可供選擇的方法有多種，術(shù)者通常根據(jù)息肉的大小和形態(tài)等特征選擇合適的方法。本文將目前腸鏡下治療腸息肉的常用技術(shù)及進展作一概述。

1 氬離子凝固術(shù)

氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)是一種非接觸性凝固技術(shù)，通過電離的氬離子體，對病變組織發(fā)揮凝固作用，術(shù)中伸出內(nèi)鏡頭端至病灶上方0.3 ～0.5 cm 處，以每次1 ～3 s 的時間施以氬離子凝固治療，治療后病變泛黃、泛白甚至變黝黑，治療的次數(shù)根據(jù)息肉的大小、位置等情況而定。APC 治療息肉最大的優(yōu)點是不易出現(xiàn)穿孔，這是由于其凝固深度有自限性，一般≤3 mm，其次是氬離子束可以自動導向需治療的組織表面，可以進行軸向、側(cè)向和自行逆向凝固。缺點是APC 術(shù)中可引起腸擴張，用于腸壁較薄的位置易發(fā)生穿孔、出血，不能取得完整的組織標本。APC 適用于扁平、廣基息肉，尤其是不易進行圈套治療的息肉。此外，APC 聯(lián)合高頻電切可有效根除無蒂或粗蒂大息肉［2］，并且，APC 可以安全、有效地處理結(jié)直腸息肉，高頻電切術(shù)后殘基，能夠有效地降低息肉的復發(fā)［3］。

2 活檢鉗息肉切除術(shù)

活檢鉗息肉切除術(shù)包括冷活檢鉗息肉切除術(shù)和熱活檢鉗息肉切除術(shù)。冷活檢鉗通常用于微小、無蒂息肉的切除。在常規(guī)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的絕大多數(shù)息肉是微小息肉(≤5 mm)或小息肉(6 ～9 mm)。一項調(diào)查實踐中發(fā)現(xiàn)息肉為1 ～3 mm 時，以冷活檢鉗息肉切除術(shù)為主［4］，Jung 等［5］研究中，約90%的微小息肉和100%的1 ～3 mm 的息肉用冷活檢鉗完整切除。因此冷活檢鉗對于切除大部分的微小息肉已經(jīng)足夠，特別是對于1 ～3 mm 的微小息肉。冷活檢鉗由于其應用廣泛、設(shè)備使用方便、易于操作、可輕松處理難以圈套小息肉等特點而具有很大的優(yōu)勢。與圈套器息肉切除法相比，冷活檢鉗對術(shù)者和助手的協(xié)調(diào)性要求低，而且避免了與電凝有關(guān)的并發(fā)癥和切下的樣本被燒灼［6］。另外，在一些操作困難的腸腔位置，活檢鉗更適用，因為活檢鉗比圈套器更易操作。冷活檢鉗的缺點是會有不完整的息肉切除率，隨之而來的是息肉復發(fā)率和結(jié)腸癌發(fā)生率的增加。不完整切除的原因可能是第一次鉗夾息肉后出血導致視野模糊，遮蓋了息肉的剩余部分，增加了息肉殘留的風險。

Draganov 等［6］一項研究中，用大活檢鉗和標準活性鉗兩種方法處理小且無蒂的息肉，用一個鉗咬達到視覺上的完整切除率，大活檢鉗組78.8%，標準活檢鉗組50.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.001)，然而組織學根除率分別為82.4%和77.4%，大活檢鉗組根除率更高，但是差異并無統(tǒng)計學意義。在大活檢鉗組中退鏡和手術(shù)的時間明顯縮短。

熱活檢鉗與冷活檢鉗息肉切除術(shù)的不同之處是可以用電烙術(shù)破壞周圍息肉組織，提高了速度。這項技術(shù)曾經(jīng)很流行，盡管它和冷活檢鉗息肉切除有相同的根除率，但是由于其越來越多的并發(fā)癥、獲得生物材料的質(zhì)量差等不足，現(xiàn)在已經(jīng)應用漸少［7］。

3 圈套器息肉切除術(shù)

傳統(tǒng)的息肉切除術(shù)即熱圈套器息肉切除，冷圈套器息肉切除術(shù)與傳統(tǒng)息肉切除術(shù)區(qū)別是手術(shù)過程中沒有使用高頻電流，兩種方法各有其優(yōu)缺點。冷圈套器適合病變面積小的息肉，病變大時術(shù)中創(chuàng)面大，易出血，同時也不利于息肉的根除，當冷圈套器無法完整切除或出現(xiàn)并發(fā)癥時，還應該追加高頻電切除或其他方法進行處理［8］。用冷圈套器切除小息肉并發(fā)出血、穿孔等并發(fā)癥的概率小。研究表明，相對于熱圈套器，冷圈套器切除息肉是一種處理小息肉更有效、安全、節(jié)省時間的方法［9］。

Horiuchi 等［10］研究中，未停用華法林的患者(腸息肉＜10 mm)被隨機分為冷圈套器組和熱圈套器組，結(jié)果表明盡管未停止抗凝治療，在冷圈套器組中發(fā)生需要止血的延遲性出血的數(shù)量少于熱圈套組。因此，冷圈套器息肉切除法更適用于抗凝患者的小息肉治療。

熱圈套器的基本原理是如果有足夠的電流通過，產(chǎn)生的熱量使細胞破裂導致組織被切割。使用熱圈套器時，助手應輕輕地收緊圈套器，如果在用電凝前收緊圈套器會造成無意間冷切除息肉，導致息肉蒂出血［9］。熱圈套器息肉切除術(shù)所需手術(shù)時間長，術(shù)后有更多的腹部癥狀。然而，有蒂息肉用熱圈套器更有利［11］。一項胃腸病學實踐調(diào)查發(fā)現(xiàn)熱圈套器對于息肉＞1 cm或更大者優(yōu)先選用［12］。目前一項自動控制切斷系統(tǒng)(Endocut mode)已經(jīng)被用于熱圈套器的電烙器設(shè)置中。電烙器的設(shè)置被懷疑能影響立即或遲發(fā)型出血的發(fā)生率，但是目前對于自動控制切斷系統(tǒng)是否影響術(shù)后出血頻率仍然不得而知。

4 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)常用于切除無蒂息肉，通過注射緩沖液到黏膜下層的空間，使上皮與底層組織分開，使病變分離。這比單純使用圈套器或電凝術(shù)切除病變更安全［13］。EMR 通常用于＜20 mm 的息肉，這是因為用這種技術(shù)整塊切除更大的息肉是有難度的［14］。然而用黏膜分片切除法(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)對更大的息肉是可行的。EPMR 先從病變周圍注射液體使病變隆起，然后用圈套器分片將病變切除，先切除病變中央部，再切除殘余病變。Swan 等［15］研究中，＞20 mm 的無蒂息肉用EPMR 的成功切除率是95%，使90%的患者避免了手術(shù)治療，同時顯著減少了腸癌發(fā)病率和并發(fā)癥的發(fā)生率以及成本。但是分片切除法有較高的局部復發(fā)率，且切除的組織標本體外拼接困難，不易評估根治效果。Iishi 等［16］研究中，EPMR 對于結(jié)直腸大而無蒂的息肉是一種安全的方法，但是由于其高復發(fā)率應謹慎用于惡性息肉。如果EPMR 術(shù)后有殘留的息肉組織，可用氬離子凝固術(shù)清除。分片切除后3 ～6 個月內(nèi)應該復查病灶處有無殘余息肉組織［17］。

提切法切除是EMR 最常用的技術(shù)。其他類型的EMR 技術(shù)包括透明帽輔助法EMR、套扎器法EMR、水下EMR。透明帽法EMR，使EMR 操作變得簡單方便，能在狹小的操作空間切除較大病變組織。研究表明，透明帽法EMR 能夠縮短EMR 切除息肉所需的時間、提高內(nèi)鏡下息肉檢出率［18］。這項技術(shù)最嚴重的并發(fā)癥是穿孔，推薦用大劑量的注射液，這樣能夠產(chǎn)生大水泡、降低穿孔的風險性，此外，切除的目標黏膜部位應該在水泡中間。特別是在結(jié)腸，注射足量的鹽水和控制吸引的力量非常重要，因為腸鏡上的透明帽大小相對來說比較大［19］。套扎器法EMR 技術(shù)比較簡單，切除直腸息肉比較安全，相對于傳統(tǒng)的EMR 或者傳統(tǒng)息肉切除術(shù)能夠更深層次地切除邊界［20］。透明帽法EMR 和套扎器法EMR 應該只考慮應用于腸壁較厚的直腸病變，因為在其他腸腔部位內(nèi)穿孔的風險大。水下EMR 是一種新穎的黏膜分片切除技術(shù)，沒有使用黏膜下注射［21］。這項技術(shù)原理使腸腔充滿水，結(jié)腸固有基層保持圓周型，沒有擴張的腸管褶皺部分包括黏膜層及黏膜下層，黏膜層、黏膜下層會漂浮遠離深層的固有肌層。注水可以去除黏膜下注水的必要性。用水而不是用氣的關(guān)鍵優(yōu)勢是作用于病變黏膜的浮力作用，使黏膜層沒有用注射法就與深肌層分開。Binmoeller等［21］研究中，62 個無蒂息肉被用水下EMR 方法切除，術(shù)中及術(shù)后無穿孔或息肉切除后綜合征發(fā)生，3 個患者發(fā)生延遲出血但被及時控制。提示水下EMR 能夠完全切除大的無蒂腸息肉，無需黏膜下注射。這項技術(shù)在大量患者群中表明安全且早期復發(fā)率很低。還有研究顯示水下EMR 對于已經(jīng)熟練掌握EMR 技術(shù)的內(nèi)鏡醫(yī)師來說易學，超聲內(nèi)鏡不是學習水下EMR 前必須掌握的技術(shù)，水下EMR 對大的腸息肉來說是可以替代傳統(tǒng)EMR 的安全、有效的技術(shù)［23］。

5 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)

ESD 相對于EMR 而言，可最大限度地減少腫物的殘留和復發(fā)。ESD 通常應用＞20 mm、非顆粒樣側(cè)向發(fā)育病變。ESD 相對于傳統(tǒng)的分片黏膜切除術(shù)來說是一種復發(fā)率低、可獲得更好的病理標本的技術(shù)。ESD 的不足是穿孔率高、過程耗時。由于ESD 有較高的技術(shù)困難和常見并發(fā)癥，結(jié)直腸的ESD 應該在高水平的內(nèi)鏡中心執(zhí)行。一項包括2 774 例患者的研究表明，ESD 對于處理≥20 mm 和EMR 術(shù)后復發(fā)的病變很有效，整塊切除率是88%，整塊切除后的復發(fā)率幾乎為零［23］。

總之，腸鏡下息肉切除術(shù)是一種能顯著降低結(jié)直腸癌風險并且正在不斷發(fā)展的治療措施。冷圈套息肉切除是對小或微小息肉最好的辦法，活檢鉗清除只能用于極小的息肉，熱圈套或熱活檢鉗對這些病變已經(jīng)不再優(yōu)先選用［24］，內(nèi)鏡下清除大的病變可以選擇EMR 或ESD，這兩種方法的成功率高，并發(fā)癥的發(fā)生率在可接受范圍內(nèi)，減少了外科手術(shù)的必要性。 ＞21 mm 的息肉優(yōu)先用EPMR 和ESD［25］。我們未來應更多專注發(fā)展內(nèi)鏡器械、附件和技術(shù)等來提高腸鏡質(zhì)量，更安全有效地切除息肉。

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