肝動脈化療栓塞治療巨大肝臟惡性腫瘤47例

宋 恬,孫榮躍,殷士蒙,楊 皓,吳堪華,姚斯晨

肝動脈化療栓塞治療巨大肝臟惡性腫瘤47例

宋 恬,孫榮躍,殷士蒙,楊 皓,吳堪華,姚斯晨

肝癌；巨大肝腫瘤；TACE；影像

肝癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，近年來隨著實(shí)驗(yàn)室診斷的普及，影像診斷技術(shù)的提高及治療手段的多樣化，特別是介入治療的廣泛應(yīng)用后，早期小肝癌的診斷及治療取得了令人滿意的效果。但是，對那些體質(zhì)差、發(fā)現(xiàn)晚、瘤體巨大(瘤體直徑大于10 cm)的原發(fā)或轉(zhuǎn)移患者來說，其治療方法的選擇相對較少，預(yù)后欠佳[1，2]。筆者就肝動脈化療栓塞 (transcatheter arterial chemoembolization，TACE) 治療巨大肝臟惡性腫瘤47例的臨床經(jīng)驗(yàn)與同道共同探討。

1 臨床資料

1.1 一般情況 腫瘤介入科2010-01至2014-10經(jīng) TACE治療巨大肝臟惡性腫瘤共47例，腫瘤最大直徑10～22 cm。其中男38例，女9例，年齡47～75歲，平均(64.6±1.0)歲。均經(jīng)手術(shù)病理診斷或CT穿刺病理診斷確診。原發(fā)性肝臟惡性腫瘤32例，轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤15例(結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移8例，胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移3例，胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移2例，胃癌伴肝轉(zhuǎn)移1例，乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移1例)。

1.2 評估 評估內(nèi)容：(1)患者主觀感受，包括胃納、睡眠、疼痛、自主行動能力、家屬接受能力；(2)實(shí)驗(yàn)室定量指標(biāo)，包括血常規(guī)、生化全套、腫瘤指標(biāo)；(3)影像檢查資料，包括腫瘤大小、形態(tài)、門靜脈癌栓、碘油沉積、腹水、轉(zhuǎn)移等。評估在每次介入治療前進(jìn)行，并和前次評估比較，由此判斷介入治療的臨床效果。

1.3 療效 評級：(1)好轉(zhuǎn)，每項(xiàng)評估均有提升；(2)有效，2項(xiàng)評估有提升；(3)控制，1項(xiàng)評估有提升；(4)進(jìn)展，治療后無任何改善或伴1項(xiàng)退步；(5)惡化，2或3項(xiàng)評估退步。好轉(zhuǎn),有效及控制這3級，被認(rèn)為治療總體有效。

1.4 治療方法 因腫瘤巨大，治療方案按照以下原則：(1)以栓塞為主，化療為輔，栓塞時(shí)使用微導(dǎo)管超選，盡量保護(hù)正常肝組織。(2)藥物及碘油用量宜少不宜多。(3)依據(jù)門靜脈通暢情況，制定相應(yīng)的碘油栓塞用量，門脈主干通暢，碘油用量不超過10 ml，單支門脈栓塞則碘油用量不超過5 ml，若門脈主干栓塞，則碘油用量不超過3 ml。術(shù)者可以在介入術(shù)中適當(dāng)調(diào)整碘油用量。(4)治療間隔延長，最短2個月，最長6個月。化療方案：(1)單用順鉑 40 mg或奧沙利鉑100 mg；(2)聯(lián)用氟尿嘧啶500 mg；(3)碘油內(nèi)混合三氧化二砷粉劑5～10 mg，栓塞使用。

介入手術(shù)均采用Seldinger技術(shù)，自右側(cè)股動脈穿刺成功后用5FRH導(dǎo)管或5FCobra導(dǎo)管插管到腹腔動脈，行DSA造影(6 ml/s，6 f/s，造影劑選用碘比樂300 mg/ml)，造影持續(xù)到門脈期為止。除胰腺癌患者外，其他患者化療及栓塞時(shí)超選應(yīng)避開胃十二指腸動脈；胰腺癌患者加做腸系膜上動脈灌注化療，化療方案中加用吉西他濱。

1.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后1個月或1.5個月門診隨訪，全面檢查后，接受再次術(shù)前評估，確定療效，并制定相應(yīng)的治療方案后，擇期接受介入治療。

1.6 結(jié)果 經(jīng)首次介入治療后，好轉(zhuǎn)7例，有效15例，控制11例，進(jìn)展9例，惡化5例。治療后總體有效率為33例，占70.2%。生存期<6個月的5例， 6～12個月3例， 13～24個月19例， 25～36個月10例， 37～48個月6例，≥48個月的有4例。8例存活最長者其病理皆為原發(fā)性肝細(xì)胞性惡性腫瘤。

2 討 論

肝臟巨大惡性腫瘤患者，不論原發(fā)或轉(zhuǎn)移，往往處于疾病的終末期，生存質(zhì)量欠佳，采用常規(guī)介入治療方法，患者往往不能耐受，導(dǎo)致醫(yī)從性明顯降低。因此巨大肝臟惡性腫瘤的治療效果不容樂觀。文獻(xiàn)[3，4]報(bào)道，可有效延長生存期6～18個月。本組總體治療效果值得肯定，3年以上存活者10例，占21.3%。

通過治療，患者主觀感受有明顯好轉(zhuǎn)與改善，以肝區(qū)疼痛及胃納好轉(zhuǎn)最為明顯，生活自理能力明顯改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以肝功能改善，腫瘤指標(biāo)下降最為顯著。影像資料證實(shí)，以腫瘤停止生長、碘油明顯沉積最多見，腫瘤縮小、碘油沉積逐步減少為其次，與文獻(xiàn)[5，6]比較大致一致。筆者認(rèn)為，首次介入治療應(yīng)該減少化療藥物的應(yīng)用，以碘油栓塞為主，特別是身體耐受較差者，可以選擇化療藥物與碘油相混合后，單純栓塞治療，避免動脈灌注化療藥物，并應(yīng)以可以耐受為原則。術(shù)中操作細(xì)致，應(yīng)該使用微導(dǎo)管超選，盡可能保護(hù)正常肝組織，術(shù)后積極支持及對癥處理。對治療有效者，應(yīng)循序漸進(jìn)，可分次治療[7，8]，治療間隔可適當(dāng)拉長，一般為2～3個月。在治療過程中，盡可能保留原有腫瘤供血動脈，因?yàn)橐坏┧ㄈ泄┭獎用}，腫瘤會溝通其他肝內(nèi)動脈，甚至發(fā)出新生動脈，以至困擾和阻礙進(jìn)一步治療。

原發(fā)性肝細(xì)胞惡性腫瘤對治療的反應(yīng)最為敏感[9]，生存期3年以上的10例中，有8例為此類。部分結(jié)腸腫瘤肝轉(zhuǎn)移、乳腺腫瘤肝轉(zhuǎn)移和少部分原發(fā)性膽管細(xì)胞來源的肝腫瘤其治療效果亦可以接受，大部分原發(fā)性膽管細(xì)胞來源的肝腫瘤、胃腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者可以有效提高生存質(zhì)量并適當(dāng)延長生存期，而對胰腺腫瘤肝轉(zhuǎn)移及少數(shù)結(jié)腸腫瘤肝轉(zhuǎn)移者介入治療基本沒有效果，而且有部分腫瘤術(shù)后患者臨床接受正規(guī)化療的，一旦化療失效，肝臟轉(zhuǎn)移不能控制時(shí)，再來接受介入治療的往往效果不佳。因此筆者認(rèn)為，在術(shù)后化療方法選擇上，介入醫(yī)師和臨床醫(yī)師還有很大的選擇余地和合作空間。

通過對本組巨大肝腫瘤患者的治療，筆者認(rèn)為，介入治療對巨大肝臟腫瘤的治療有意義，能大幅提升生存質(zhì)量，使帶瘤生存成為一種生活常態(tài)。

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(2014-11-14收稿 2015-03-24修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

宋 恬，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail:nikll.zhang@163.com

200020 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院放射科

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