世界首例全機(jī)器人房間隔缺損+肺動(dòng)脈瓣狹窄矯治術(shù)患者的護(hù)理

唐桂春

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 心血管外科監(jiān)護(hù)室，北京 100853）

世界首例全機(jī)器人房間隔缺損+肺動(dòng)脈瓣狹窄矯治術(shù)患者的護(hù)理

唐桂春

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 心血管外科監(jiān)護(hù)室，北京 100853）

總結(jié)1例全機(jī)器人房間隔缺損+肺動(dòng)脈瓣狹窄矯治術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。按照全機(jī)器人手術(shù)的特點(diǎn)，結(jié)合患者自身狀態(tài)，針對(duì)此類手術(shù)患者可能發(fā)生的問(wèn)題，制定了系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)策略，包括心理護(hù)理、術(shù)前肺部鍛煉、術(shù)后呼吸功能護(hù)理、術(shù)后胸腔閉式引流管護(hù)理、術(shù)后疼痛護(hù)理、術(shù)后切口護(hù)理、術(shù)后下肢護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)7個(gè)方面。術(shù)前給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，以消除患者不良情緒；術(shù)前及術(shù)后實(shí)施肺功能干預(yù)及呼吸道管理，以降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率；術(shù)后密切觀察胸腔閉式引流，符合引流管拔除指征，且胸腔引流液＜10 mL/h后拔除胸腔引流管；術(shù)后積極予以疼痛護(hù)理以促進(jìn)患者康復(fù)；術(shù)后加強(qiáng)患者切口護(hù)理干預(yù)，預(yù)防脂肪液化、感染的發(fā)生，提高年輕女性患者的美容效果；術(shù)后做好下肢護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)；患者經(jīng)過(guò)8 d的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，切口Ⅰ/甲愈合，病情恢復(fù)好，順利出院。

機(jī)器人；心臟手術(shù)；房間隔缺損；肺動(dòng)脈瓣狹窄；護(hù)理

目前，微創(chuàng)外科是外科手術(shù)發(fā)展的主要方向，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、遠(yuǎn)程通訊以及自動(dòng)化機(jī)械工程技術(shù)的進(jìn)步，全機(jī)器人心臟外科手術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)，相比傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)而言，機(jī)器人手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其臨床療效已獲得諸多患者的認(rèn)可。1995年，美國(guó)Intuitive Surgical公司制造了達(dá)芬奇（da Vinci）機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，2007年1月我院實(shí)施了國(guó)內(nèi)首例全機(jī)器人房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)[1-2]，2007年1月—2014年1月我科已完成170例[3],2015年1月，我院在全機(jī)器人房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上，完成了房間隔缺損修補(bǔ)+肺動(dòng)脈瓣狹窄矯治手術(shù)，通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委官方網(wǎng)站、PubMed、Embase,LWW,Cochrane圖書(shū)館、Google學(xué)術(shù)檢索引擎、WHO臨床試驗(yàn)注冊(cè)檢索平臺(tái)、Clinical Trials.gov、中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心、澳大利亞-新西蘭臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心、英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)隨機(jī)臨床試驗(yàn)號(hào)注冊(cè)庫(kù)，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2015年7月,國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)報(bào)道,為國(guó)際首例手術(shù)?，F(xiàn)將該手術(shù)患者的護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女性，25歲，主訴“心前區(qū)不適伴疼痛感1年”，于2015年1月11日住院，患者于1年前在活動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)不適（心悸、胸悶等），且伴有心前區(qū)陣發(fā)性疼痛，疼痛可放射至左側(cè)肩部，每次發(fā)作持續(xù)約5 min，休息后可緩解。入院后查體顯示:體溫 36.7℃，呼吸 19次/min，脈搏 78次/min，血壓 124/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音減弱，左緣第2—第3肋間可聞及收縮期雜音，呈噴射性，強(qiáng)度為3/6級(jí)；入院后，行心臟心動(dòng)圖檢查提示：房間隔缺損（繼發(fā)孔型，房間隔中部見(jiàn)連續(xù)中斷約2.4 cm），左向右分流，右心增大，肺動(dòng)脈瓣狹窄，肺動(dòng)脈瓣稍厚，回聲增強(qiáng)，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓60 mmHg，少量心包積液（0.7 cm)。心電圖提示：右心室肥厚，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。結(jié)合患者病史、癥狀體征及輔助檢查診斷為：先天性心臟病、房間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄。入院后，給予心外科常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)后，于2015年1月14日行全機(jī)器人房間隔缺損修補(bǔ)+肺動(dòng)脈瓣狹窄矯治術(shù)，手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間109 min，手術(shù)時(shí)間282 min、手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后即刻轉(zhuǎn)入心外科監(jiān)護(hù)室，術(shù)后5 h拔除氣管插管，術(shù)后第1天可下地活動(dòng)，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)普通病房治療，術(shù)后第5天復(fù)查心臟超聲結(jié)果滿意，房間隔未見(jiàn)殘余分流?；颊呓?jīng)過(guò)8 d的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，切口Ⅰ/甲愈合，美容效果佳，病情恢復(fù)好，順利出院。

1.2 機(jī)器人手術(shù)簡(jiǎn)介及手術(shù)過(guò)程 應(yīng)用美國(guó)Intuitive Surgical公司生產(chǎn)的達(dá)芬奇（da Vinci S）外科系統(tǒng)實(shí)施手術(shù)，該系統(tǒng)主要包括3個(gè)部分[4]：視頻系統(tǒng)、床旁機(jī)械手臂塔、醫(yī)生控制臺(tái)。da Vinci S系統(tǒng)的4個(gè)機(jī)械臂分別為1條輔助機(jī)械臂、2條器械臂、1條攝像臂。攝像臂鏡頭為廣角鏡，具有三維視圖功能，能夠?qū)⑹中g(shù)野放大10倍后以最佳視覺(jué)效果傳輸至監(jiān)視器中?；颊咝g(shù)中體位采取右上肢半垂直固定+右側(cè)胸部抬高體位，全麻后應(yīng)用雙腔氣管插管，給予左肺單肺通氣后沿右側(cè)胸壁處常規(guī)打孔，共有4個(gè)孔位,分別為內(nèi)窺鏡孔位（4、5肋間乳頭下方約3 cm處,直徑約1 cm）、左機(jī)械臂孔（第2肋間隙前側(cè)3 cm處，直徑1 cm）、第4機(jī)械臂孔(第6肋間隙，直徑1 cm)，第4機(jī)械臂孔（第5肋間隙，直徑1 cm）。暴露股總動(dòng)靜脈，于超聲引導(dǎo)下，待肝素化后，插入股動(dòng)靜脈插管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插入靜脈插管，建立體外循環(huán)，切開(kāi)心包暴露心臟，經(jīng)過(guò)升主動(dòng)脈置停跳液針，在心臟停跳下經(jīng)右心房完成房間隔缺損+肺動(dòng)脈瓣狹窄矯治術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者術(shù)前心理負(fù)擔(dān)過(guò)重，以及各種不良情緒均能夠增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)，引起潛在的耗氧量增加及心功能儲(chǔ)備能力下降，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前開(kāi)展針對(duì)性的教育宣講及心理護(hù)理顯得至關(guān)重要[5]。術(shù)前向患者詳細(xì)講解4臂da Vinci S系統(tǒng)的原理及操作過(guò)程，重點(diǎn)說(shuō)明機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，如小切口（僅在胸壁上打出4個(gè)孔），術(shù)中視野好（3 D視圖）、術(shù)中出血少、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等；掌握與患者及家屬交流的技巧；列舉我科室近些年機(jī)器人手術(shù)的成功率，鼓勵(lì)患者與機(jī)器人手術(shù)后病友交流，讓患者增強(qiáng)安全感與信心。

2.2 術(shù)前肺功能鍛煉 機(jī)器人心臟外科手術(shù)由于手術(shù)中存在較長(zhǎng)時(shí)間的單肺通氣，加之胸壁打孔損傷肋間神經(jīng)引起的疼痛，術(shù)中體外循環(huán)引起的肺組織再灌注損傷[6]，以及間隔缺損合并肺動(dòng)脈瓣狹窄的患者肺組織淤血，防止術(shù)中、術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，患者術(shù)前進(jìn)行有效的肺功能鍛煉就顯得十分必要。本例患者術(shù)前行動(dòng)脈血?dú)狻線片檢查及肺功能檢查，為綜合評(píng)估患者的肺功能狀況，進(jìn)而制定針對(duì)性的整體護(hù)理策略。對(duì)本例患者制定晨起后、午睡起床后、晚上睡眠前進(jìn)行3次肺功能鍛煉計(jì)劃：先慢走，10～20 min/次，后進(jìn)行深呼吸，5～10 min/次，最后進(jìn)行有效咳嗽。此外，安排患者進(jìn)行吹瓶訓(xùn)練，15 min/次，4次/d。根據(jù)間隔缺損合并肺動(dòng)脈瓣狹窄患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，適時(shí)為患者制定不同吸氧濃度及吸氧時(shí)間的吸氧方案，以提高患者機(jī)體氧含量及提高患者呼吸儲(chǔ)備功能[7]。

2.3 術(shù)后呼吸功能的護(hù)理 雖然全機(jī)器人手術(shù)的創(chuàng)傷程度低于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，但因術(shù)中需要單肺通氣，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，易引起低氧血癥和二氧化碳蓄積，加之術(shù)中體外循環(huán)的再灌注損傷，術(shù)后易產(chǎn)生低氧血癥或肺不張[8]，因此，術(shù)后肺部護(hù)理及呼吸功能監(jiān)護(hù)是護(hù)理重點(diǎn)。本例患者術(shù)后接受呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，并適時(shí)給予濕化處理。術(shù)后當(dāng)天安排胸部X線片檢查，以確定是否存在胸腔積液、肺不張等，以及氣管插管位置和引流管的位置是否合適。按需吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作快速輕柔，吸痰時(shí)間＜15 s，嚴(yán)格無(wú)菌操作。氣管插管拔出后患者取半臥位，給予口腔護(hù)理、叩背促痰等物理治療，同時(shí)給予面罩霧化吸入，氧流量調(diào)節(jié)在4～6 L/min。待霧化吸入后，鼓勵(lì)及協(xié)助患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽、吹瓶訓(xùn)練（每次吹氣≥10 s，10 min/次，4次/d,以患者耐受為準(zhǔn)）。術(shù)后間斷給予患者低頻率振動(dòng)祛痰清肺儀治療 （頻率為10～15次/s），20 min/次。本例患者經(jīng)過(guò)上述針對(duì)性護(hù)理，于術(shù)后第1天下地活動(dòng)，促進(jìn)了呼吸功能的恢復(fù)，未發(fā)生肺部并發(fā)癥。

2.4 胸腔閉式引流管的護(hù)理 全機(jī)器人房間隔缺損+肺動(dòng)脈瓣狹窄矯治術(shù)由于胸腔引流管放置的位置偏高（右側(cè)腋中線第7肋間），存在潛在的引流液排出困難的問(wèn)題[9]。此外，機(jī)器人心臟手術(shù)相較傳統(tǒng)的正中開(kāi)胸手術(shù)，存在肋間血管損傷的可能性，肋間血管損壞破裂可引起胸腔積液，且相對(duì)隱蔽不易察覺(jué)[9]。因此，本例患者需密切關(guān)注術(shù)后24 h內(nèi)胸腔引流量，術(shù)后紅細(xì)胞比積下降顯著，且伴有血壓降低或心率顯著增快時(shí)，應(yīng)高度懷疑胸腔內(nèi)出血。本例患者術(shù)后給予胸腔引流管+三腔水封瓶處理，定時(shí)記錄引流液顏色、性狀及量的變化；定時(shí)擠壓引流管、間斷低負(fù)壓吸引，保持管路通暢，術(shù)后共引流出80 mL淡紅色血性液體，術(shù)后患者符合引流管拔除指征[10]，胸腔引流液＜10 mL/h后拔除胸腔引流管。

2.5 術(shù)后疼痛護(hù)理 機(jī)器人外科手術(shù)雖然具有損傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)操作中胸壁打孔的位置位于含有豐富肋間神經(jīng)的肋間隙，打孔過(guò)程可能造成患者肋間神經(jīng)的直接損傷，其次，機(jī)器人機(jī)械臂在術(shù)中可能牽拉或碰觸肋間神經(jīng)，引起神經(jīng)損傷[12]。另外，術(shù)后肋間引流管對(duì)患者肋間神經(jīng)的刺激、患者體位的改變等均能造成患者術(shù)后早期疼痛，術(shù)后疼痛不僅增加了患者的身心痛苦，亦影響了患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程及住院成本。因此，如何有效緩解機(jī)器人手術(shù)患者術(shù)后的疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)是護(hù)理工作的重點(diǎn)。本例患者術(shù)后予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥處理，在氣管插管拔出后，不應(yīng)限制患者的體位，待患者循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定后，囑其行自由體位，減少胸部切口牽拉程度（以患者自主感覺(jué)舒適為目標(biāo)），目前我科多采取健側(cè)臥位或者半坐臥位（有利于患者呼吸功能，且患者自主感覺(jué)舒適）[8，11]；分管護(hù)士定時(shí)檢查引流管的固定情況，防止其牽拉，及時(shí)觀察患者引流液的量、顏色及性質(zhì)以評(píng)估管道拔除指征，并協(xié)助醫(yī)生拔除管道，本例患者術(shù)后第2天即拔除引流管，患者疼痛癥狀得到顯著的緩解。護(hù)理人員尤其注意在患者肺部物理治療時(shí)，動(dòng)作輕柔；同時(shí)術(shù)后營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境，維持病房的舒適平靜，以減少外界刺激，均有利于患者的疼痛緩解。

2.6 術(shù)后胸部切口護(hù)理 全機(jī)器人房間隔缺損+肺動(dòng)脈瓣狹窄矯治術(shù)中僅在患者胸壁中開(kāi)打4個(gè)1～2 cm的小孔，手術(shù)不破壞胸骨，患者損傷創(chuàng)面小，尤其對(duì)于年輕女性患者(如本例患者為女性，年齡25歲)來(lái)說(shuō)有利于美容。此類手術(shù)雖然創(chuàng)面小，但術(shù)后仍具有一定的脂肪液化、感染及愈合不良的概率發(fā)生[3]。因此，加強(qiáng)必要的術(shù)后切口護(hù)理，預(yù)防術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生。護(hù)理人員密切關(guān)注術(shù)后切口處是否滲液、滲血，切口周?chē)つw是否紅腫；鼓勵(lì)患者采取健側(cè)臥位或者半坐臥位，以減輕胸部小切口張力；房間隔缺損+重度肺動(dòng)脈狹窄患者長(zhǎng)期缺血、缺氧，體循環(huán)壓力負(fù)荷重，胃腸道淤血，患者可能存在一定的營(yíng)養(yǎng)不良或者電解質(zhì)失衡[12]，術(shù)后可適當(dāng)補(bǔ)充相關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以促進(jìn)切口愈合。同時(shí)，按照生化及血?dú)庵笜?biāo)適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素及蛋白或血制品。本例患者術(shù)后經(jīng)過(guò)以上處理，切口愈合良好，未發(fā)現(xiàn)脂肪液化或感染。

2.7 術(shù)后下肢護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo) 全機(jī)器人房間隔缺損+肺動(dòng)脈瓣狹窄矯治手術(shù)中需要股靜脈、股動(dòng)脈插管以建立體外循環(huán)，因此，管道可對(duì)下肢血管內(nèi)膜造成一定的損傷，患者術(shù)后早期存在一定的動(dòng)脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，加強(qiáng)患者術(shù)后下肢護(hù)理具有重要意義，術(shù)后詳細(xì)記錄患者下肢疼痛情況，但出現(xiàn)下肢皮膚顏色變白、皮溫變冷、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱后，迅速通知醫(yī)生行下肢血管超聲檢查。此外，鼓勵(lì)患者術(shù)后12 h進(jìn)行主動(dòng)下肢屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后拔除引流管后，鼓勵(lì)患者在耐受條件下盡早下床運(yùn)動(dòng)，既可增強(qiáng)下肢靜脈回流，又可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)患者的康復(fù)。本例患者術(shù)后12 h開(kāi)始下肢屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后2 d即拔除引流管后下床活動(dòng)，未發(fā)生下肢動(dòng)靜脈血栓，術(shù)后1周順利出院。

3 體會(huì)

全機(jī)器人房間隔缺損+肺動(dòng)脈瓣狹窄矯治手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少且患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，本例患者接受該手術(shù)后亦獲得了滿意的臨床效果。而獲得的這種良好療效亦與針對(duì)性的系統(tǒng)性的護(hù)理工作密不可分，在患者治療過(guò)程中，本科室護(hù)理人員按照全機(jī)器人手術(shù)的特點(diǎn)，以及房間隔缺損+肺動(dòng)脈瓣狹窄患者自身的病理生理特點(diǎn)及基礎(chǔ)生理狀態(tài)出發(fā)，制定了系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)策略，針對(duì)此類手術(shù)患者可能發(fā)生的問(wèn)題，針對(duì)性的加強(qiáng)護(hù)理，從心理護(hù)理、術(shù)前肺部鍛煉、術(shù)后呼吸功能護(hù)理、術(shù)后胸腔閉式引流管、術(shù)后疼痛、術(shù)后切口、術(shù)后下肢護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)等方面入手，為患者的最終康復(fù)提供了護(hù)理保障。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.21.054

2015-07-03

唐桂春（1984-），女，山東壽光人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

江 霞]