匡繼林教授運(yùn)用內(nèi)外合治法治療宮腔粘連經(jīng)驗(yàn)

李 萍，匡繼林*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南省中醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

匡繼林教授運(yùn)用內(nèi)外合治法治療宮腔粘連經(jīng)驗(yàn)

李 萍1，匡繼林2*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南省中醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

宮腔粘連；補(bǔ)腎活血；灌腸；外敷；宮腔粘連分離術(shù)；匡繼林

宮腔粘連 （intrauterine adhesions，IUA），又稱Asherman[1]綜合征，是指各種原因引起的子宮內(nèi)膜基底層脫落和損傷而導(dǎo)致子宮壁相互粘連的疾病。近年來隨著與宮腔操作有關(guān)的手術(shù)逐年增加，宮腔粘連所導(dǎo)致的不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、月經(jīng)過少、閉經(jīng)或下腹部疼痛等癥狀已成為困擾女性身心健康的重要因素?？锢^林是湖南省中醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，為國家級(jí)名老中醫(yī)謝劍南教授學(xué)術(shù)繼承人，潛心于臨床，從事婦科中西醫(yī)結(jié)合臨床診治及研究工作二十余年，擅長(zhǎng)婦科各種疑難雜癥的中西醫(yī)結(jié)合治療，注重不同患者的個(gè)體化、人性化、多途徑治療。筆者有幸侍診于側(cè)，睹其治療IUA療效顯著，現(xiàn)將匡教授運(yùn)用補(bǔ)腎活血法治療IUA經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)并無IUA病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)與特征，可歸屬為月經(jīng)過少、閉經(jīng)及不孕等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！庇纱丝芍I與女子月經(jīng)、生殖等有著密切關(guān)系。而各種原因所致腎氣虛損者，均可導(dǎo)致月經(jīng)過少、不孕癥的發(fā)生?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧刺摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣必停留而瘀?！蹦I虛則無力溫養(yǎng)滋潤(rùn)沖任，致使瘀阻胞宮?？锝淌诨谥嗅t(yī)學(xué)理論與個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：宮腔粘連患者多有過宮腔操作史，損傷腎氣，氣血受損、血液運(yùn)行不暢阻滯胞宮脈絡(luò)，同時(shí)氣虛血弱不能化生精微填充胞宮，而致胞宮脈絡(luò)瘀滯不通，從而導(dǎo)致月經(jīng)過少，甚或閉經(jīng)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或不孕等癥狀。

2 治療原則

IUA病性屬本虛標(biāo)實(shí)，基本病機(jī)特點(diǎn)是腎虛血瘀，治療當(dāng)以補(bǔ)腎活血、祛瘀生新為基本治療大法，兼以調(diào)補(bǔ)沖任、清熱利濕等。用藥當(dāng)以補(bǔ)腎活血之品為主，使腎精充足，滋養(yǎng)沖任胞宮，使子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)有足夠的養(yǎng)分和舒適的環(huán)境?？锝淌谥委煂m腔粘連要點(diǎn)有三：（1）及時(shí)有效行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)；（2）術(shù)后陰道流血干凈2天后內(nèi)服自擬經(jīng)驗(yàn)方防粘連湯，越早配合服用，療效越好；（3）口服、外敷、灌腸多途徑給藥，堅(jiān)持綜合治療。

3 治療方案

3.1 手術(shù)治療

行宮腔粘連分離術(shù)。一般應(yīng)在宮腔鏡下進(jìn)行，以確定粘連位置及程度，利用手術(shù)將粘連閉鎖的子宮腔分離。較嚴(yán)重者，術(shù)后放置宮內(nèi)避孕器防止再度粘連。

3.2 口服藥物治療

非經(jīng)期采用自擬經(jīng)驗(yàn)方防粘連湯為基本方，臨證加減治療。防粘連湯由丹參、菟絲子、當(dāng)歸、熟地黃、石斛、川芎、淫羊藿、透骨草、雞血藤、虎杖、土茯苓、路路通等藥物組成。方中丹參，活血調(diào)經(jīng)，祛瘀生新而不傷正，其能“破宿血，補(bǔ)新血”；菟絲子溫腎助陽、填補(bǔ)精血以固沖任，修復(fù)胞宮，兩者合用，既能補(bǔ)腎虛，又能活血祛瘀，共為方中君藥。熟地黃、石斛、當(dāng)歸、川芎填補(bǔ)精血、活血行氣；淫羊藿溫養(yǎng)胞宮；透骨草、雞血藤、虎杖、土茯苓、路路通等活血化瘀利水通滯。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎活血，祛瘀生新的作用。同時(shí)必加血肉有情之品，如用紫河車調(diào)補(bǔ)內(nèi)膜。臨床兼見其他癥狀，則隨癥加減。如伴睡眠功能障礙，則加遠(yuǎn)志、酸棗仁、首烏藤、珍珠母等；如伴大便稀則加黨參、白術(shù)等；口干、口苦則加柴胡、葛根等。

經(jīng)期，予自擬經(jīng)期抗炎方或益氣止血方輔助治療，借助女性行經(jīng)的特殊生理特點(diǎn)，并結(jié)合個(gè)體差異，或清熱解毒、活血化瘀，或益氣止血治療。

經(jīng)期抗炎方由柴胡、當(dāng)歸、川芎、馬鞭草、土茯苓、透骨草、續(xù)斷、地錦草、連翹、虎杖、甘草等藥物組成。其中柴胡疏肝行氣，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎為“血中之氣藥”，“下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)”，三藥合用，共為君藥，在經(jīng)期共奏疏肝行氣、活血化瘀的功效；馬鞭草、土茯苓、透骨草、地錦草、連翹共為臣藥，共奏清熱解毒的功效；續(xù)斷、虎杖共為佐藥，兩者共用調(diào)補(bǔ)沖任；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用以達(dá)清熱解毒、活血化瘀之功效?？锝淌诔Ｓ糜诮?jīng)期天數(shù)正常的患者。

益氣止血方由黨參、黃芪、白芍、熟地黃、茜草炭、地榆炭、地錦草、仙鶴草、連翹、海螵蛸、牡蠣、續(xù)斷等藥物組成。其中黨參、黃芪補(bǔ)益氣血，共為君藥；白芍、熟地黃補(bǔ)肝養(yǎng)血，共為臣藥；茜草炭、地榆炭、地錦草、仙鶴草、連翹、海螵蛸共同解毒化瘀止血，同為佐藥；牡蠣、續(xù)斷補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為使藥，諸藥合用共達(dá)益氣止血的功效。匡教授常用于經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓不盡的患者。

3.3 中醫(yī)外治療法

同時(shí)，在非經(jīng)期，匡教授習(xí)慣配合中醫(yī)外治療法，采用中藥復(fù)方紅藤敗醬湯灌腸和消癥散外敷以減輕手術(shù)所帶來的炎癥反應(yīng)，提高療效。復(fù)方紅藤敗醬湯保留灌腸活血化瘀、清熱解毒，藥物組成如下：蒲公英30 g，大血藤30 g，雞血藤30 g，厚樸30 g，敗醬草30 g，虎杖30 g，白花蛇舌草30 g，土茯苓30 g。方中大血藤、雞血藤活血化瘀，共為君藥；虎杖、敗醬草祛瘀止痛，共為臣藥；蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒，土茯苓、厚樸通利水濕、通腑行氣，共為佐藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、清熱解毒之功效。

消癥散外敷下腹部活血化瘀、祛瘀止痛，藥物組成如下：千年健6 g，羌活6 g，紅花6 g，當(dāng)歸12 g，白芷6 g，皂角刺12 g，桑寄生10 g，續(xù)斷10 g，乳香6 g，沒藥6 g，血竭6 g，艾葉250 g，透骨草250 g，香加皮10 g，花椒6 g。方中紅花、當(dāng)歸活血行瘀，共為君藥；乳香、沒藥、血竭活血行氣、祛瘀生新，共為臣藥；千年健、羌活、白芷、皂角刺、桑寄生、續(xù)斷、透骨草、香加皮、艾葉強(qiáng)健筋骨、祛風(fēng)止痛，共為佐藥；花椒辛、溫，溫中止痛，為使藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、祛瘀止痛之功效。

4 驗(yàn)案舉隅

張某某，女，29歲，已婚，湖南長(zhǎng)沙人。因“同房未避孕未孕3年余”，于2013年12月3日就診湖南省中醫(yī)院。病史：2年前患者因未孕就診湘雅某醫(yī)院，提示中度宮腔粘連，遂行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后行上環(huán)等常規(guī)治療（具體用藥不詳）。3月后因月經(jīng)量較既往明顯減少，遂復(fù)查宮腔鏡，宮腔復(fù)粘，再次行宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后用藥治療不詳。反復(fù)宮腔粘連并行分離術(shù)8次，末次分離為2013年11月29日，術(shù)后予上水囊7 d，配合雌孕激素治療56 d?，F(xiàn)陰道無流血，腰痛，無下腹部疼痛，納可，寐欠安，口干口苦，大便結(jié)，小便可，舌紫黯，苔薄白，脈沉澀。既往月經(jīng)規(guī)律，11歲初潮，經(jīng)期為2～ 4 d，周期為25～30 d，末次月經(jīng)：2013年11月22日，量少，色黯紅，無血塊，腰痛，無下腹部疼痛。既往孕4產(chǎn)0流4。診斷：宮腔粘連分離術(shù)后。根據(jù)患者癥狀、體征，結(jié)合舌脈，辨證為腎虛血瘀證，治當(dāng)補(bǔ)腎活血，祛瘀生新，擬方防粘連湯加減：黨參10 g，菟絲子30 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，石斛10 g，熟地黃10 g，路路通10 g，淫羊藿10 g，土茯苓15 g，連翹10 g，虎杖15 g，透骨草15 g，墨旱蓮10 g，女貞子10 g，酸棗仁10 g，遠(yuǎn)志10 g，首烏藤15 g，20劑。連服20 d，日1劑，煎服，分早晚兩次溫服。休息10 d，后繼續(xù)服前方20劑，期間隨癥調(diào)整用藥。均配合復(fù)方紅藤敗醬湯灌腸和消癥散外敷綜合治療10 d。二診：2014年2月7日。患者訴2014年2月4日月經(jīng)來潮，量中等，色紅，少許血塊，無腹痛及腰痛。現(xiàn)納可，寐安，無口干口苦，二便調(diào)?？锝淌谠\查患者后，建議下個(gè)月可以受孕，遂擬方如下：（1）柴胡6 g，百合10 g，川芎6 g，連翹10 g，茜草炭10 g，海螵蛸15 g，地錦草10 g，荊芥炭10 g，菟絲子30 g，熟地黃10 g，馬鞭草15 g。2劑，即日服用，日1劑，煎服，分早晚兩次溫服，連服2 d。（2）當(dāng)歸10 g，黨參10 g，赤芍10 g，丹參10 g，澤瀉10 g，淮山10 g，柴胡6 g，百合10 g，熟地黃10 g，土茯苓10 g，茺蔚子10 g，覆盆子10 g，菟絲子30 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，淫羊藿10 g，枸杞子10 g，甘草6 g。18劑，月經(jīng)干凈2 d后開始服用，日1劑，煎服，分早晚2次溫服，連服18 d。三診：2014年3月7日?；颊咴V本次月經(jīng)未來潮，自測(cè)尿妊娠陽性。遂予住院保胎治療。

按語：此例患者多次人流、多次宮腔粘連，多次行宮腔粘連分離手術(shù)，因人流及宮腔操作，損傷腎精，腎精不足，氣血受損、運(yùn)行不暢阻滯胞宮脈絡(luò)遂致宮腔粘連，分離粘連后補(bǔ)腎精之不足，暢氣血之運(yùn)行，是防止其再次粘連的關(guān)鍵之所在。在治療本病時(shí)，匡教授習(xí)慣采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上“內(nèi)外合治法”。以中藥內(nèi)服為主，配合中藥保留灌腸和中藥外敷下腹部治療，以共同達(dá)到補(bǔ)腎活血、祛瘀生新的作用。

匡教授以自擬方防粘連湯加減，方中菟絲子、石斛、墨旱蓮、女貞子、熟地黃補(bǔ)腎填精，黨參、當(dāng)歸、川芎活血行氣，路路通、土茯苓、連翹、虎杖、透骨草活血化瘀、利水通滯，淫羊藿“陽中求陰”，正如《景岳全書·新方八陣》所說：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”本病治療目的在于促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，防止其再次粘連，治療時(shí)填補(bǔ)陰精，精氣化生精微物質(zhì)，濡養(yǎng)胞宮使得內(nèi)膜生長(zhǎng)，同時(shí)精微物質(zhì)得以陽微物質(zhì)的溫養(yǎng)而生長(zhǎng)更好，淫羊藿的巧妙運(yùn)用增強(qiáng)了全方作用功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎類中藥具有類雌激素樣作用，能調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)的增殖與修復(fù)[2]。而活血化瘀藥物可以改善微循環(huán)功能，促進(jìn)盆腔內(nèi)組織缺血狀態(tài)改善，促進(jìn)吞噬細(xì)胞的吞噬功能；能通過將纖維蛋白清除而使間質(zhì)細(xì)胞再生修復(fù)，從而促進(jìn)局部瘀血的吸收，結(jié)締組織松解而達(dá)到生理性恢復(fù)粘連的目的。

由于盆腔和直腸的特殊位置關(guān)系，中藥直腸保留灌腸給藥很早就被用于治療盆腔疾病。直腸大量黏膜皺襞吸收藥物后，彌散至盆腔間隙及與之相鄰的子宮、輸卵管、卵巢。本例中所用復(fù)方紅藤敗醬湯保留灌腸，其中大血藤、雞血藤活血化瘀，其藥理作用均有抑制血小板聚集，抑制血栓形成的作用，大血藤有抑制金黃色葡萄球菌和乙型鏈球菌及大腸桿菌、白色葡萄球菌等的作用，而雞血藤對(duì)血小板聚集有明顯抑制作用，同時(shí)具有明顯抗炎作用，并對(duì)免疫系統(tǒng)有雙向調(diào)節(jié)的作用，兩藥作為本方的君藥，抑制炎癥的發(fā)生；而蒲公英、厚樸、敗醬草、白花蛇舌草、虎杖、土茯苓清熱解毒，其藥理成分具有增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬作用而達(dá)到抗炎作用，抑制結(jié)締組織增生。

本例中配合中藥消癥散熱敷下腹部，一方面藥力借助熱力達(dá)子宮生殖器官，另一方面溫?zé)嵝?yīng)本身又可使子宮生殖器官的血液循環(huán)加速，加速其新陳代謝[3]。紅花、當(dāng)歸、乳香、沒藥、血竭活血化瘀、祛瘀生新，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其具有促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)吞噬細(xì)胞吞噬作用的功能；千年健、羌活、白芷、皂角刺、桑寄生、續(xù)斷、透骨草、香加皮、艾葉均歸腎經(jīng)，強(qiáng)健筋骨、祛風(fēng)止痛，現(xiàn)代藥理研究表明均有抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，能有效抑制炎癥的發(fā)生，進(jìn)一步抑制結(jié)締組織增生?；ń沸?、溫，溫中止痛，使全方藥力力達(dá)病所。

[1]Deans R，Abbott J.Review of intrauterine adhesions[J].J Minim Invasive Gynecol，2010，17（5）：555-569.

[2]王若光，尤昭玲，馮光榮.中藥植物性雌激素研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24(2)：169-171.

[3]周俊蘭，尤昭玲.尤昭玲教授運(yùn)用中醫(yī)藥辨治宮腔粘連致月經(jīng)過少的經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，34（12）：29-31.

（本文編輯 賀慧娥）

Clinical Experience from Professor Kuang Jilin in Treatment of Intrauterine Adhesions by Combined Internal and External Therapy

LI Ping1，KUANG Jilin2*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China; 2.Hunan Hospital of TCM,Changsha,Hunan 410005,China)

intrauterine adhesions;reinforcing kidney and activating blood;enema;external application;hysteroscopic adhesiolysis;Kuang Jilin

R271

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2015.04.011

2014－11－18

李 萍，女，在讀碩士研究生，主要從事中醫(yī)藥防治婦科疾病研究。

*匡繼林，女，教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治婦科疾病研究，E-mail：kuangjlabc@tom.com。